ผื่นแพ้ยา (Drug Eruptions)

  • โดย ภก.ศิวัสว์ ผุลลาภิวัฒน์
  • 21 กุมภาพันธ์ 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ผื่นแพ้ยา(Drug eruptions) เป็นปฏิกิริยาการตอบสนองของร่างกายทางผิวหนังจากการได้รับยาหรือได้รับสารเคมีมากระตุ้น ซึ่งอาจเป็นการกระตุ้นผ่านกลไกของระบบภูมิคุ้มกัน/ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกายหรือไม่ก็ได้ ผื่นแพ้ยาโดยทั่วไปไม่มีความรุนแรง อาจพบรอยผื่นแดงขึ้นตามลำตัว ร่วมกับอาการคัน แต่ในผู้ป่วยน้อยราย พบว่าผื่นแพ้ยานั้น อาจก่อให้เกิดความรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ เนื่องจากเกิดการลอกและการตายของเซลล์ผิวหนังได้ทั่วร่างกาย

ผื่นแพ้ยาที่ไม่มีความรุนแรง ส่วนใหญ่จะหายไปเองได้ในระยะเวลาประมาณ 2-3 วันหลังการหยุดยาที่เป็นสาเหตุ อย่างไรก็ดี การเกิดผื่นแพ้ยาเพียงเล็กน้อยอาจเป็นสัญญาณนำไปสู่อาการอื่นๆที่มีความรุนแรงมากขึ้นด้วยก็ได้ ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรเข้าพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลทันทีเมื่อเกิดผื่นแพ้ยาขึ้น

ผื่นแพ้ยาเกิดได้อย่างไร/มีสาเหตุมาจากอะไร?

ผื่นแพ้ยา

สาเหตุของการเกิดผื่นแพ้ยามี 2 สาเหตุใหญ่ๆ คือ

ก. สาเหตุจากปฏิกิริยาของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Immunologically mediated reactions) ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 4 ประเภท ได้แก่

(1) ปฏิกิริยาชนิดที่ 1 (Type I reaction) หรือปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นแบบทันที (Immediate type hypersensitivity reaction): เกิดจากปฏิกิริยาของสารภูมิต้านทานอิมมิวโนโกลบูลินชนิดอี (Immunoglobulin E, IgE) ซึ่งก่อให้เกิดผื่นลมพิษ (Urticaria) เกิดอาการบวมของริมฝีปากและของใบหน้า (Angioedema) หรือเกิดอาการแพ้ยาแบบเฉียบพลัน (Anaphylaxis) ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ภายในเวลาไม่กี่นาทีภายหลังจากที่ร่างกายได้รับยานั้นๆจนถึง 72 ชั่วโมง

(2) ปฏิกิริยาชนิดที่ 2 (Type II reaction) หรือปฏิกิริยาภูมิแพ้ไวเกินที่เป็นพิษแก่เซลล์ (Cytotoxic type hypersensitivity reaction): ก่อให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงและเกิดจุดเลือดออกกระจายใต้ผิวหนัง(Purpura)ได้กับทุกส่วนของผิวหนัง ซึ่งปกฺกิริยาชนิดนี้สามารถเกิดได้เป็นเวลาหลายชั่วโมงถึงประมาณ 1วันหลังการได้รับยานั้นๆ

(3) ปฏิริยาชนิดที่ 3 (Type III reaction) หรือปฏิกิริยาอิมมูนคอมเพล็กซ์ (Immune complex type hypersensitivity reaction): อิมมูนคอมเพล็กซ์(Immune complex คือ โมเลกุลของสารที่เกิดจากการจับตัวกันของสารภูมิต้านทานและสารก่อภูมิต้านทาน)นี้จะไปจับกับผนังเส้นเลือด/หลอดเลือด และก่อให้เกิดการทำลายเส้นเลือด/หลอดเลือดอักเสบ(Vasculitis) หรือเกิดผื่นลมพิษ (Urticaria) ซึ่งปฏิกิริยาในรูปแบบนี้จะใช้เวลาประมาณ 5-7 วัน ภายหลังการได้รับยานั้นๆครั้งแรก

(4) ปฏิกิริยาชนิดที่ 4 (Type IV reaction) หรือปฏิกิริยาภูมิแพ้ไวเกินแบบช้า (Delayed type hypersensitivity reaction): ส่งผลให้เกิดผื่นผิวหนังอักเสบ(Dermatitis) ภาวะผิวหนังไวต่อแสง (Photoallergic) จนเกิดเป็นเกิดผื่นแพ้ยาขึ้น

สาเหตุส่วนใหญ่ของการเกิดผื่นแพ้ยา มักเกิดขึ้นมาจากปฏิกิริยาชนิดที่ 4 (ปฏิกิริยา 1-3 เป็นสาเหตุในส่วนน้อย) และการเกิดผื่นแพ้ยาชนิดที่4 นี้ ไม่ได้มีความสัมพันธ์กับขนาดยาที่ให้แก่ผู้ป่วย ทั้งนี้ปฏิกิริยาชนิดที่ 4 เป็นปฏิกิริยาของร่างกายที่ตอบสนองต่อยานั้นๆอย่างช้าๆ ตั้งแต่ช่วง 7-20 วันภายหลังที่ผู้ป่วยเริ่มได้รับยานั้นๆ

ข. ผื่นแพ้ยาที่ไม่ได้เกิดจากปฏิกิริยาของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Nonimmunologically medicated reactions): อาทิ เช่น ผลข้างเคียงหรืออาการไม่พึงประสงค์จากยา, การสะสมของตัวยานั้นๆ (เช่นการใช้ยาที่มีส่วนผสมของซิลเวอร์ไนเตรท/Silver Nitrate ชนิดพ่นจมูก หรือ เกิดการสะสมตัวยานั้นๆที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนสีของผิวหนังและเล็บ เป็นต้น), ภาวะผู้ป่วยไม่ทนต่อยานั้นๆ/ไวต่อยานั้นๆ หรือขาดเอนไซม์บางชนิดที่ใช้ในการกระบวนการเมทาบอไลต์/ Metabolite/กระบวนการเปลี่ยนแปลงยานั้นๆ, หรือการได้รับยานั้นๆเกินขนาด เป็นต้น

ผื่นแพ้ยามีกลุ่มเสี่ยง/ปัจจัยเสี่ยงไหม?

โดยทั่วไปพบว่า ผู้หญิงมีโอกาสเกิดผื่นแพ้ยาได้มากกว่าผู้ชาย และยังพบผื่นแพ้ยาได้มากยิ่งขึ้น ใน

  • กลุ่มผู้สูงอายุ
  • ผู้ป่วยที่รับประทานยากดภูมิคุ้มกัน
  • ผู้ป่วยที่มีโรคที่เกี่ยวข้องกับระบภูมิคุ้มกัน (เช่น โรคออโตอิมมูน) ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มโรคระบบภูมิคุ้มกันนี้อาจมีความเสี่ยงในการเกิดผื่นแพ้ยาได้มากกว่าคนทั่วไปจากยาบางชนิด เช่น จากยา ฆ่าเชื้อแบคทีเรียในกลุ่มยาซัลฟา(Sulfa drugs)

ในยาบางชนิด พบว่าผู้ป่วยที่บริโภคยานั้นๆ มีโอกาสเกิดผื่นแพ้ยาได้มากกว่ายาอื่นๆ เช่น ยาฆ่าเชื้อในกลุ่มเพนิซิลลิน (Penicillin) และยากลุ่มซัลโฟนาไมด์ (Sulfonamides) เป็นต้น ที่รวมไปถึงความเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการ Steven-Johnson Syndrome (SJS) ซึ่งเป็นกลุ่มอาการแพ้ยาที่รุนแรง คือ เซลล์ผิวหนังของผู้ป่วยจะตาย เกิดผื่นผิวหนังลอกไปทั้งตัว รวมถึงบริเวณริมฝีปากและลิ้น ซึ่งพบเห็นได้จากการใช้ยาบางชนิด เช่น ยาแวนโคมัยซิน (Vancomycin) ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ยาแอลโลพูรินอล (Allopurinol) ยารักษาโรคเก๊าต์ เป็นต้น

ผื่นแพ้ยามีอาการอย่างไร?

อาการผื่นแพ้ยาที่เกิดขึ้นจะมีความแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย โดยอาจเริ่มจากอาการคันเพียงเล็กน้อยโดยไม่พบผื่น หรือเกิดผื่นเล็กๆขึ้นในบางบริเวณของผิวหนัง ผื่นมักมีสีแดง ตรงกลางมีสีเข้ม ผิวหนังอาจมีอาการบวม หรือมีลักษะเหมือนตุ่มน้ำใส นอกจากนั้น ผู้ป่วยอาจมีอาการ เจ็บ แสบร้อน หรือคัน ในบริเวณของผื่นด้วย

ในบางราย ผื่นแพ้ยาอาจมีความรุนแรงจนเกิดผื่นขึ้นทั่วตัว ถ้าเป็นผื่นลมพิษจะมีผื่นแดง บวมนูน คัน ไม่มีสะเก็ด

ผื่นแพ้ยาที่มีความรุนแรงมาก อาจพบจุดเลือดออกที่ใต้ผิวหนัง หรือสามารถสังเกตเห็นผิวหนังตายจนผิวหนังเกิดการหลุดลอกได้ ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดร่วมกับปฏิกิริยาการแพ้ยาอื่นๆ ด้วย เช่น เกิดอาการวิงเวียนเนื่องจากความดันโลหิตต่ำ และ/หรือ มีการหายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก เป็นต้น

ควรพบแพทย์เมื่อใด?

หากพบว่าเกิดอาการใดอาการหนึ่งขึ้นดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นในหัวข้อ “อาการฯ” โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มใช้ยานั้นๆในช่วง 2 อาทิตย์แรก ควรหยุดใช้ยานั้นๆ และรีบเข้าพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลโดยทันที/ฉุกเฉิน เนื่องจากอาการที่เกิดขึ้น อาจมีความรุนแรงขึ้นได้

แพทย์วินิจฉัยผื่นแพ้ยาอย่างไร?

การวินิจฉัยผื่นแพ้ยานั้น แพทย์วินิจฉัยโดยอาศัย การซักประวัติ/การสอบถามประวัติโรคต่างๆที่กำลังเป็นอยู่ โรคประจำตัว การใช้ยาต่างๆของผู้ป่วย ทั้งยาที่แพทย์สั่งจ่าย และยาที่ซื้อทานเอง ประวัติการใช้สารเคมีต่างๆ(เช่น น้ำยาซักผ้า น้ำยาขัดห้องน้ำ) โดยส่วนมากจะซักประวัติการใช้ยาใหม่ๆ/การใช้สารเคมีในช่วง 2 เดือนที่ผ่านมา ร่วมกับการหาความสัมพันธ์กับการเกิดผื่นแพ้ยา เช่น วันที่เริ่มเกิดอาการคันหรือเกิดผื่น ประวัติการแพ้ยา/แพ้สิ่งต่างๆในอดีต และการตรวจร่างกายร่วมกับการตรวจดูลักษณะของผื่น

นอกจากการตรวจทางกายภาพแล้ว แพทย์อาจพิจารณาการตรวจทางห้อง ปฏิบัติการอื่นๆร่วมด้วยก็ได้ เพื่อตรวจว่ามีอวัยวะภายในใดๆ ได้รับผลกระทบจากการแพ้ยา หากเป็นอาการแพ้แบบฉับพลัน/เฉียบพลันหรือแบบ Anaphylaxis เช่น การตรวจเลือด ดูค่า Mast Cell Tryptase เพื่อยืนยันผลว่าอาการที่เกิดขึ้นเกิดจากการกระตุ้น แมสต์เซลล์ (Mast Cell)หรือไม่ (Mast Cell เป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่ง หากแมสต์เซลล์ถูกกระตุ้นและแตกออก จะทำให้ร่างกายหลั่งสารฮีสตามีน(Histamines)ออกมา ซึ่งเป็นสารที่ก่อให้เกิดอาการแพ้), การทดสอบทางผิวหนัง (Skin Tests)เพื่อดูว่าผู้ป่วยแพ้ยา/แพ้สารอะไร, รวมไปถึงการตรวจเลือดหาสารภูมิต้านทานชนิดอี (Immunoglobulin E,IgE) ที่มีความจำเพาะกับสารก่อภูมิแพ้ในเลือด (Allergen-specific IgE)

รักษาผื่นแพ้ยาอย่างไร?

การรักษาผื่นแพ้ยาที่สำคัญที่สุดคือ การหยุดใช้ยานั้นๆที่เป็นสาเหตุของผื่นแพ้ยาทันที ทั้งนี้รวมถึงยาต่างๆที่มีโครงสร้างทางเคมีคล้ายคลึงกับยาที่ผู้ป่วยแพ้ด้วย

ในการรักษาอาการการแพ้/ผื่นแพ้ยานี้ แพทย์อาจพิจารณาให้ยาเสตียรอยด์ เช่น ยาเพรดนิโซโลน (Prednisolone), ยาแก้แพ้ (Antihistamine) เช่น ยาไดเฟนไฮดรามีน (Diphenhydramine), และให้ยาเอฟีดรีน (Ephedrine) เพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำ, ร่วมกับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำเช่นกัน

ผื่นแพ้ยาก่อผลข้างเคียง/ภาวะแทรกซ้อนอะไร?

โดยทั่วไป ภาวะแทรกซ้อนจากผื่นแพ้ยาคือการติดเชื้อแบคทีเรีย ทั้งที่ผิวหนังและในอวัยวะต่างๆ เนื่องจากผู้ป่วยจะเกาตามบริเวณที่คันหรือที่เกิดผื่น ซึ่งการเกาบางครั้งอาจมีความรุนแรงจนผิวหนังเกิดบาดแผลที่นำไปสู่การติดเชื้อแบคทีเรียทั้งที่ผิวหนังและ/หรือที่อวัยวะต่างๆได้ทั่วร่างกาย

การพยากรณ์ของโรคของผื่นแพ้ยาเป็นอย่างไร?

ผู้ป่วยที่เกิดผื่นแพ้ยาพบได้ประมาณร้อยละ 2-3(2-3%)ของผู้ป่วยใช้ยาต่างๆทั้งหมด โดยส่วนใหญ่เกิดผื่นเพียงเล็กน้อย ไม่มีความรุนแรง และผื่นจางหายไปเองเมื่อหยุดการใช้ยานั้นๆโดยอาจใช้เวลาประมาณ 2-3 วันในการจะหายจากอาการผื่นแพ้ยานั้นๆ แต่มีผู้ป่วยส่วนน้อยเท่านั้น ที่เกิดผื่นแพ้ยาที่มีความรุนแรงถึงชีวิต (Life-threatening eruptions) โดยพบได้ประมาณร้อยละ 0.1 (0.1%) ซึ่งสาเหตุการเสียชีวิต อาจเกิดจากภาวะช็อกจากความดันโลหิตต่ำรุนแรง และ/หรือจากมีการติดเชื้อที่รุนแรงของผิวหนังและ/หรือของอวัยวะต่างๆ

ป้องกันการเกิดผื่นแพ้ยาอย่างไร?

การป้องกันการเกิดผื่นแพ้ยา คือ ผู้ป่วยควรจดจำหรือจดบันทึกประวัติการใช้ยาต่างๆ และประวัติการแพ้ยาอย่างละเอียด และแจ้งให้ แพทย์ พยาบาล และเภสัชกร ทราบทุกครั้งเมื่อเข้ารับการรักษาและรับยาต่างๆเพื่อป้องกันการได้รับ ยาที่แพ้ ซ้ำๆแก่ผู้ป่วย

ผู้ป่วยควรขอให้เภสัชกรออกบัตรแพ้ยาให้แก่ผู้ป่วยเมื่อพบมีการแพ้ยาเกิดขึ้น และควรพกบัตรนี้ติดตัวตลอดเวลา พร้อมกับแสดงบัตรนี้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทุกครั้งเมื่อมีการสั่งยา/ใช้ยา

บรรณานุกรม

  1. Amanda Oakley. Drug Eruptions. DermNet New Zealand http://www.dermnetnz.org/topics/drug-eruptions/ [2017,Feb4]
  2. Andrew D Samel, Chia-Yu Chu. Drug Eruptions. UptoDate http://www.uptodate.com/contents/drug-eruptions [2017,Feb4]
  3. Jonathan E Blume, et al. Drug Eruptions. emedicine.medscpae.com http://emedicine.medscape.com/article/1049474-overview [2017,Feb4]
  4. นิศา พฤฒิกุล. Cutaneous Drug Reactions. โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา http://www.medkorat.in.th/admin/ckfinder/userfiles/files/skin.pdf [2017,Feb4]
  5. เบ็ญจ์สชีว์ ปัทมดิลก. ผื่นแพ้ยาและผื่นแพ้แสงแดด. สมาคมแพทย์ผิวหนังแห่งประเทศไทย. http://www.thaihealth.or.th/Content/26683ผื่นแพ้ยาและผื่นแพ้แสงแดด.html [2017,Feb4]