ปวดเหตุประสาท (Neuropathic pain) – Update

  • โดย ชฎาวีณ์ ไชยภูริพัฒน์ และ ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
  • 4 กรกฎาคม 2569
  • Tweet

สารบัญ

  • เกริ่นนำ (Introduction)
  • การวินิจฉัย (Diagnosis)
  • สาเหตุ (Causes)
  • ภาวะร่วม (Comorbidities)
  • การรักษา (Treatments)
    • แนวทางการรักษาทั่วไป (General approach)
    • การรักษาหลัก (ลำดับแรก) (Primary interventions)
      • ยาต้านอาการชัก (Anticonvulsants)
      • ยาต้านเศร้า (Antidepressants)
      • ยากลุ่มโอปิออยด์ (ยาแก้ปวดกลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น) (Opioids)
    • การรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-Pharmaceutical Interventions)
    • การรักษาลำดับรองและการรักษาในขั้นตอนงานวิจัย (Secondary and research interventions)
      • โบทูลิโนท็อกซิน ชนิดเอ (โบท็อกซ์) (Botulinum toxin type A)
      • สารสกัดจากกัญชา (Cannabinoids)
      • อุปกรณ์หรือวิธีการปรับการทำงานของระบบประสาท (Neuromodulators)
      • การกระตุ้นสมองส่วนลึก (Deep brain stimulation)
      • การกระตุ้นสมองส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor cortex stimulation)
      • การใช้เครื่องกระตุ้นไขสันหลัง (Spinal cord stimulators)
      • ยาที่มีฤทธิ์ต้านตัวรับ NMDA (NMDA antagonism)
      • การให้ยาทางช่องน้ำไขสันหลัง (Intrathecal drug delivery)
      • เภสัชวิทยาเชิงแสง (Photopharmacology)
      • สารพิษจากหอยเต้าปูน (Conotoxins)
      • ยาแอมโบรซอล (Ambroxol)
      • ยีนบำบัด (Gene therapy)
      • ยาใช้เฉพาะที่ (Topical agents)
    • การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical interventions)
    • การแพทย์ทางเลือก (Alternative therapies)
      • ผลิตภัณฑ์จากสมุนไพร (Herbal products)
      • อาหารเสริม (Dietary supplements)
  • ประวัติความเป็นมา (History)
  • กลไกการเกิดอาการปวดเหตุประสาทที่นำเสนอ (ทฤษฎีกลไก) (Proposed mechanistic basis for neuropathic pain)
    • กลไกส่วนปลาย (Peripheral)
    • กลไกส่วนกลาง (Central)
      • ประตูกั้นสัญญาณความปวด (Pain gates)
      • เซลล์เกลีย (Glia)
      • ภาวะไวต่อความเจ็บปวดผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (Central sensitization)
      • การเพิ่มศักยภาพของวงจรประสาท (Circuit Potentiation)
      • กลไกในระดับเซลล์ (Cellular)

เกริ่นนำ (Introduction)

อาการปวดเหตุประสาท (Neuropathic pain) คือความเจ็บปวดที่เกิดจากรอยโรคหรือโรคที่เกิดขึ้นกับระบบประสาทรับความรู้สึก (Somatosensory nervous system)  อาการปวดเหตุประสาทอาจมีความเกี่ยวข้องกับความรู้สึกผิดปกติที่เรียกว่า ภาวะความรู้สึกเพี้ยน (Dysesthesia) หรือการเกิดความเจ็บปวดจากสิ่งเร้าที่ปกติแล้วไม่ก่อให้เกิดความปวด (ภาวะปวดจากสิ่งเร้าที่ไม่ควรปวด หรือ Allodynia) ลักษณะของอาการอาจเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง และ/หรือ เกิดขึ้นเป็นพัก ๆ (Paroxysmal) โดยอาการในกลุ่มหลังนี้จะมีลักษณะคล้ายกับการถูกแทงหรือถูกไฟช็อต คุณลักษณะของอาการที่พบได้บ่อย ได้แก่ ความรู้สึกร้อนผ่าว (Burning) หรือเย็นจัด (Coldness), ความรู้สึกเหมือนเข็มทิ่ม (Pins and needles), อาการชา (Numbness) และอาการคัน (Itching)

ประชากรในยุโรปมากถึงร้อยละ 7–8 ได้รับผลกระทบจากอาการปวดเหตุประสาท และในจำนวนนี้มีผู้ป่วยร้อยละ 5 ที่อาจมีอาการรุนแรง ความเจ็บปวดดังกล่าวอาจเป็นผลมาจากความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลาย หรือระบบประสาทส่วนกลาง (สมองและไขสันหลัง)

อาการปวดเหตุประสาทอาจเกิดขึ้นเพียงอย่างเดียว หรือเกิดขึ้นร่วมกับความเจ็บปวดรูปแบบอื่น ๆ ก็ได้ การรักษาทางการแพทย์จะมุ่งเน้นไปที่การระบุสาเหตุที่แท้จริงและการบรรเทาความเจ็บปวด ในกรณีที่เป็นโรคเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม (Peripheral neuropathy) อาการปวดอาจลุกลามไปจนถึงขั้นสูญเสียความรู้สึก (Insensitivity)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยสภาวะความปวดอาศัยการดูลักษณะของอาการปวด ซึ่งมักมีลักษณะปวดแปล๊บเหมือนถูกแทง (Sharp stabbing) และการปรากฏของลักษณะเฉพาะบางประการ เช่น ภาวะปวดจากสิ่งเร้าทางกล (Mechanical allodynia) และ ภาวะปวดจากความเย็น (Cold allodynia) นอกจากนี้ อาการปวดเหตุประสาทมักส่งผลกระทบตามแนวรอยโรคของเส้นประสาทรับความรู้สึกบนผิวหนังที่เฉพาะเจาะจง (Dermatomes) และอาจมีขอบเขตพื้นที่ของความปวดที่ชัดเจน

สำหรับการวินิจฉัยอาการปวดเหตุประสาท แพทย์จะตรวจหาการบาดเจ็บ (Lesion) ของระบบประสาทที่ซ่อนอยู่ หรือสาเหตุที่สอดคล้องกับการเกิดอาการปวดเหตุประสาท อย่างไรก็ตาม อาจไม่สามารถตรวจพบรอยโรคหรือสาเหตุที่ชัดเจนได้เสมอไป ในบางกรณีจึงอาจใช้การตอบสนองต่อการรักษาเป็นตัวบ่งชี้แทน โดยเฉพาะในเคสที่การรอวินิจฉัยหารอยโรคที่แน่ชัดอาจปล่อยให้ผู้ป่วยต้องทรมานจากความปวดเป็นเวลานานเกินไป

การตรวจ MRI อาจมีประโยชน์ในการระบุรอยโรค สาเหตุที่รักษาให้หายขาดได้ หรือสภาวะรุนแรงที่ซ่อนอยู่ เช่น อาการแรกเริ่มของเนื้องอกหรือโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple sclerosis) ส่วนการทดสอบการรับความรู้สึกเชิงปริมาณ (Quantitative sensory testing หรือ QST) ซึ่งเป็นระบบการวิเคราะห์รายละเอียดของระบบประสาทรับความรู้สึก มักถูกใช้ในงานวิจัยเพื่อระบุอาการปวดเหตุประสาทและวิเคราะห์ส่วนประกอบของอาการอย่างละเอียด ผู้เชี่ยวชาญบางท่านเสนอว่า QST อาจมีบทบาทในอนาคตสำหรับการวินิจฉัยและระบุชนิดย่อย (Subtypes) ของอาการปวดเหตุประสาท

เนื่องจากอาการปวดเหตุประสาทสามารถเกิดขึ้นเดี่ยวๆ หรือเกิดร่วมกับความปวดประเภทอื่นก็ได้ การระบุส่วนประกอบของอาการปวดเหตุประสาทจึงมีความสำคัญ เพราะจำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวดในกลุ่มที่แตกต่างกันออกไป

มาตรฐานทองคำ (Gold standard) ในการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทขนาดเล็กเสื่อม (Small fiber neuropathy) ในฐานะที่เป็นสาเหตุของอาการปวดเหตุประสาท คือการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนัง (Skin biopsy)

ส่วนการประเมินการทำงานของระบบประสาทควบคุมต่อมเหงื่อ (Sudomotor assessment) ผ่านการวัดค่าความนำไฟฟ้าของผิวหนังด้วยวิธีทางเคมีไฟฟ้า (Electrochemical skin conductance) ซึ่งเป็นเทคนิคที่มีความแม่นยำและปราศจากอคติ (Objective technique) อาจพิจารณาใช้เป็นเครื่องมือคัดกรองที่ดี เพื่อลดความจำเป็นในการเจาะตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังในผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมจะเข้ารับการหัตถการดังกล่าว

สาเหตุ (Causes)

อาการปวดเหตุประสาท สามารถจำแนกออกเป็นประเภทจากส่วนปลาย (Peripheral), ส่วนกลาง (Central) หรือแบบผสม (Mixed คือมีทั้งส่วนปลายและส่วนกลางร่วมกัน) โดยอาการปวดเหตุประสาทส่วนกลางสามารถพบได้ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของไขสันหลัง และโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple sclerosis)

ส่วนโรคเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อม มักมีสาเหตุมาจากโรคเบาหวาน, ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม, การติดเชื้อโรคงูสวัด, โรคเส้นประสาทเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับเชื้อ HIV, การขาดสารอาหาร, สารพิษ, อาการแสดงระยะไกลของโรคมะเร็ง (Remote manifestations of malignancies), ความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน และการบาดเจ็บทางกายภาพต่อลำเส้นประสาท (Nerve trunk)

นอกจากนี้ อาการปวดเหตุประสาทมักพบได้บ่อยในโรคมะเร็ง โดยอาจเป็นผลกระทบโดยตรงจากตัวมะเร็งต่อเส้นประสาทส่วนปลาย (เช่น การกดทับจากเนื้องอก) หรือเป็นอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้เคมีบำบัด (โรคเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อมจากเคมีบำบัด), การรังสีรักษา, การบาดเจ็บจากการฉายรังสี หรือการศัลยกรรม

ภาวะร่วม (Comorbidities)

อาการปวดเหตุประสาทส่งผลกระทบอย่างลึกซึ้งต่อสรีรวิทยาของสมอง ซึ่งสามารถแสดงออกมาในรูปแบบของความผิดปกติทางจิตเวช ผลการศึกษาในสัตว์ทดลอง (หนู) ที่สามารถแยกผลกระทบทางสังคมจากปัจจัยอื่นๆ ชี้ให้เห็นว่า การเหนี่ยวนำให้เกิดอาการปวดเรื้อรังสามารถก่อให้เกิดอาการวิตกกังวลและซึมเศร้าได้ โดยมีวงจรประสาทเฉพาะในสมองที่เชื่อมต่อกันโดยตรง

ความสัมพันธ์กับสภาวะทางจิตใจและสังคม

  • ความสัมพันธ์แบบสองทิศทาง: โรคซึมเศร้าและอาการปวดเหตุประสาทอาจมีความสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน การบรรเทาอาการซึมเศร้าที่เกิดร่วมกันอาจเป็นกลไกส่วนหนึ่งที่ทำให้ยาต้านเศร้ามีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเหตุประสาท
  • สุขภาวะทางสังคม: ผลกระทบต่อการใช้ชีวิตในสังคมเป็นเรื่องที่ไม่ควรละเลย ผู้ที่มีอาการปวดเหตุประสาทอาจประสบปัญหาด้านการทำงาน โดยมีระดับการมาทำงานแต่ประสิทธิภาพลดลง (Presenteeism) การขาดงาน (Absenteeism) และการว่างงานที่สูงขึ้น
  • พฤติกรรมเสี่ยง: ผู้ป่วยมักมีระดับการใช้สารเสพติดในทางที่ผิดสูงขึ้น (ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับความพยายามเยียวยาตนเอง) และมีปัญหาในการปฏิสัมพันธ์ทางสังคม

ข้อควรระวัง: อาการปวดเหตุประสาทที่ไม่สามารถควบคุมได้ ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการฆ่าตัวตาย

อาการรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์

อาการปวดเหตุประสาทบางประเภทอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น:

  • โรคปวดเส้นประสาทใบหน้า (Trigeminal Neuralgia): อาจเกิดวิกฤตความเจ็บปวดรุนแรงจนผู้ป่วยไม่สามารถพูดคุย รับประทานอาหาร หรือดื่มน้ำได้
  • การรักษามะเร็ง: เนื่องจากอาการปวดชนิดนี้อาจเกิดร่วมกับโรคมะเร็ง จึงอาจส่งผลต่อการจำกัดปริมาณยา (Dose limiting effects) ในการใช้เคมีบำบัดบางประเภท

การรักษา (Treatments)

อาการปวดเหตุประสาทอาจเป็นสภาวะที่รักษาได้ยากยิ่ง โดยมีผู้ป่วยเพียงประมาณร้อยละ 40–60 เท่านั้นที่สามารถบรรเทาอาการปวดได้เพียงบางส่วน

  • แนวทางการรักษาทั่วไป (General approach)

การรักษาในลำดับแรก (First-line treatments) ประกอบด้วยยาต้านเศร้าบางกลุ่ม ได้แก่ กลุ่มไตรไซคลิก (Tricyclic antidepressants) และกลุ่มที่ยับยั้งการเก็บกลับของสารสื่อประสาทเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน (SNRI) รวมถึงยาต้านชัก (Anticonvulsants) เช่น ยากาบาเพนติน (Gabapentin) และยาพรีกาบาลิน (Pregabalin)

ยาแก้ปวดในกลุ่มโอปิออยด์ (Opioid analgesics) ได้รับการยอมรับว่ามีประโยชน์ในบางกรณี แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกแรกในการรักษา สำหรับการดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางจะมีการใช้แนวทางการรักษาที่ครอบคลุมหลากหลายยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตาม ข้อมูลและแนวทางสำหรับการรักษาความปวดในระยะยาวยังคงมีอยู่อย่างจำกัด และที่สำคัญคือ หลักฐานที่หนักแน่นจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (Randomized controlled trials) ยังไม่ได้มีรองรับในทุกวิธีการรักษา

    • การรักษาหลัก (ลำดับแรก) (Primary interventions) 
      • ยาต้านอาการชัก (Anticonvulsants)

ยาพรีกาบาลิน (Pregabalin) และยากาบาเพนติน (Gabapentin) สามารถช่วยลดอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับโรคเส้นประสาทเหตุเบาหวาน (Diabetic neuropathy) ได้ ส่วนยาต้านชักกลุ่มคาร์บามาเซพีน (Carbamazepine) และออกซ์คาร์บาเซพีน (Oxcarbazepine) มีประสิทธิภาพเป็นพิเศษในการรักษาโรคปวดเส้นประสาทใบหน้า (Trigeminal neuralgia) ทั้งนี้ คาร์บามาเซพีนออกฤทธิ์โดยการเป็นตัวยับยั้งช่องโซเดียมชนิดพึ่งพาแรงดันไฟฟ้า (Voltage-gated sodium channel inhibitor) ซึ่งช่วยลดการถูกกระตุ้นของเซลล์ประสาทโดยการยับยั้งกระบวนการลดความต่างศักย์ (Depolarization) ยาคาร์บามาเซพีนเป็นยาที่ถูกนำมาใช้บ่อยที่สุดในการรักษาโรคปวดเส้นประสาทใบหน้า เนื่องจากประสบการณ์ทางคลินิกและการทดลองทางคลินิกในระยะแรกเริ่มแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่สูงมาก

ยากาบาเพนตินอาจช่วยลดอาการที่เกี่ยวข้องกับอาการปวดเหตุประสาทหรือโรคไฟโบรมัยอัลเจีย (Fibromyalgia) ในผู้ป่วยบางราย อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีการทดสอบใดที่สามารถทำนายประสิทธิภาพของยากาบาเพนตินในระดับบุคคลได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้วิธีทดลองยาในระยะสั้นเพื่อประเมินผลการรักษา แม้ว่าผู้ใช้ยาร้อยละ 62 อาจพบอาการไม่พึงประสงค์อย่างน้อยหนึ่งอาการ แต่อาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงนั้นพบได้น้อยมาก

การวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) ของการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ชี้ให้เห็นว่ายาลาโมไตรจีน (Lamotrigine) ไม่มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่อาจมีการนำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ (Refractory cases)

      • ยาต้านเศร้า (Antidepressants)

ยากลุ่มยับยั้งการเก็บกลับของสารสื่อประสาทเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน (SNRIs) โดยเฉพาะยาดูโลเซทีน (Duloxetine) รวมถึงยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก (TCAs) โดยเฉพาะยาอะมิทริปไทลีน (Amitriptyline) และนอร์ทริปไทลีน (Nortriptyline) ถูกพิจารณาให้เป็นยาทางเลือกอันดับแรก (First-line medications) สำหรับรักษาภาวะนี้

      • ยากลุ่มโอปิออยด์ (ยาแก้ปวดกลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น) (Opioids)

แม้ว่ายากลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) จะมีการนำมาใช้โดยทั่วไปเพื่อระงับอาการปวดเหตุประสาทชนิดเรื้อรัง (Chronic Neuropathic Pain) แต่ยากลุ่มนี้ไม่ได้รับการแนะนำให้ใช้เป็นยาลำดับแรก (First-line) หรือลำดับที่สอง (Second-line) ในการรักษา เนื่องจากประสิทธิผลทางการรักษาทั้งในระยะสั้นและระยะยาวยังไม่มีความชัดเจน  อย่างไรก็ตาม ข้อมูลจากประสบการณ์ทางคลินิกบ่งชี้ว่า ยาในกลุ่มโอปิออยด์ เช่น ทรามาดอล (Tramadol) อาจมีประโยชน์ในการบรรเทาอาการปวดรุนแรงที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน  นอกจากนี้ ยังมีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีคุณภาพต่ำ (Low-quality evidence) สนับสนุนถึงประโยชน์ของการใช้ยาในระยะปานกลาง

ยาในกลุ่มโอปิออยด์หลายชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เลวอร์ฟานอล (Levorphanol), เมทาโดน (Methadone) และ คีโตเบมิโดน (Ketobemidone) มีคุณสมบัติในการเป็นตัวต้านตัวรับเอ็นเอ็มดีเอ (NMDA receptor antagonism) เพิ่มเติมจากคุณสมบัติการเป็นตัวกระตุ้นตัวรับมิว-โอปิออยด์ (μ-opioid agonist)

ทั้งนี้ ยาเมทาโดนมีคุณสมบัติดังกล่าวเนื่องจากเป็นของผสมราเซมิก (Racemic mixture) ซึ่งมีเพียงชนิด
l-isomer เท่านั้นที่เป็นตัวกระตุ้นตัวรับมิว-โอปิออยด์ที่ออกฤทธิ์แรง ในขณะที่ชนิด d-isomer ไม่มีฤทธิ์ในการกระตุ้นตัวรับโอปิออยด์ แต่ทำหน้าที่เป็นตัวต้านตัวรับเอ็นเอ็มดีเอ โดยพบว่า d-methadone มีฤทธิ์ระงับปวดจากการทดลองในแบบจำลองอาการปวดเรื้อรัง

มีหลักฐานเชิงประจักษ์เพียงเล็กน้อยที่ระบุว่า ยาในกลุ่มโอปิออยด์ที่ออกฤทธิ์แรงชนิดใดชนิดหนึ่งมีประสิทธิภาพเหนือกว่าชนิดอื่น อย่างไรก็ตาม ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เอนเอียงไปทางด้านการใช้ยาเมทาโดนสำหรับอาการปวดเหตุประสาทซึ่งส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากคุณสมบัติในการต้านตัวรับเอ็นเอ็มดีเอ (NMDA antagonism) ทั้งนี้ การพิจารณาเลือกใช้ยาโอปิออยด์ชนิดใดนั้นสามารถอ้างอิงจากปัจจัยแวดล้อมอื่นๆ ร่วมด้วยได้อย่างสมเหตุสมผล

ในปัจจุบันยังไม่มีความชัดเจนว่า ยาเฟนทานิล (Fentanyl) สามารถบรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเหตุประสาทได้หรือไม่  นอกจากนี้ ประโยชน์ในการบรรเทาปวดของยาโอปิออยด์ที่ออกฤทธิ์แรง (Strong opioids) จำเป็นต้องได้รับการพิจารณาอย่างรอบคอบเปรียบเทียบกับความเสี่ยงที่มีนัยสำคัญต่อการเสพติดจากการใช้ในทางคลินิกตามปกติ ด้วยเหตุนี้ หน่วยงานที่มีอำนาจบางแห่งจึงเสนอแนะว่าควรสงวนการใช้ยากลุ่มนี้ไว้สำหรับอาการปวดจากโรคมะเร็งเท่านั้น

ประเด็นที่สำคัญคือ การศึกษาเชิงสังเกต (Observational studies) เมื่อไม่นานมานี้ระบุว่า ในกรณีของผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังที่ไม่ได้เกิดจากโรคมะเร็ง การลดปริมาณหรือการยุติการรักษาด้วยยาโอปิออยด์ในระยะยาว กลับส่งผลดีต่อการบรรเทาอาการปวด

    • การรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-Pharmaceutical Interventions)

การรักษาโดยไม่ใช้ยา (Non-pharmaceutical treatments) อาทิ การออกกำลังกาย, กายภาพบำบัด และจิตบำบัด อาจเป็นวิธีการรักษาเสริม (Adjuncts to treatment) ที่มีประโยชน์

    • การรักษาลำดับรองและการรักษาในขั้นตอนงานวิจัย (Secondary and research interventions)
      • โบทูลิโนท็อกซิน ชนิดเอ (โบท็อกซ์) Botulinum toxin type A

การฉีดสารโบทูลินัมท็อกซิน ชนิดเอ (Botulinum toxin type A) เข้าในชั้นผิวหนังเฉพาะจุด (Local intradermal injection) อาจมีประโยชน์ในการรักษาอาการปวดเหตุประสาทเรื้อรังแบบเฉพาะที่ (Chronic focal painful neuropathies) อย่างไรก็ตาม การรักษานี้ส่งผลให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรืออัมพาต (Muscle paralysis) ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้

      • สารสกัดจากกัญชา (Cannabinoids)

หลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับการใช้ยาที่มีส่วนประกอบของกัญชา (Cannabis-based medicines) ยังมีอยู่อย่างจำกัด ซึ่งประโยชน์ที่อาจได้รับจากการรักษานั้นอาจถูกหักล้างด้วยผลข้างเคียงหรืออาการไม่พึงประสงค์ (Adverse effects) ที่เกิดขึ้น

      • อุปกรณ์หรือวิธีการปรับการทำงานของระบบประสาท (Neuromodulators)

การปรับการทำงานของระบบประสาท (Neuromodulation) เป็นสาขาวิชาทางวิทยาศาสตร์ การแพทย์ และชีววิศวกรรม ที่ครอบคลุมทั้งเทคโนโลยีแบบฝังและแบบไม่ฝังในร่างกาย (ทั้งทางไฟฟ้าและทางเคมี) เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษา

อย่างไรก็ตาม อุปกรณ์ทางการแพทย์ชนิดฝังในร่างกาย (Implanted devices) นั้นมีค่าใช้จ่ายสูงและมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน (Complications) นอกจากนี้ งานวิจัยที่มีอยู่ในปัจจุบันยังมุ่งเน้นไปที่สภาวะของโรคที่มีความชุก (Prevalence) แตกต่างจากกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการปวดเหตุประสาทโดยทั่วไป จึงจำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อระบุขอบเขตของภาวะโรคที่อุปกรณ์เหล่านี้จะก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด"

      • การกระตุ้นสมองส่วนลึก (Deep brain stimulation)

มีรายงานระบุว่าผลการรักษาในระยะยาวที่ดีที่สุดของการกระตุ้นสมองส่วนลึก (Deep brain stimulation) คือการเลือกตำแหน่งเป้าหมายบริเวณเนื้อสีเทารอบห้องสมองและรอบท่อน้ำสมอง (Periventricular/ Periaqueductal grey matter) ซึ่งให้ผลร้อยละ 79 หรือการกระตุ้นบริเวณดังกล่าวร่วมกับทาลามัส (Thalamus) และ/หรือ อินเทอร์นัล แคปซูล (Internal capsule) ซึ่งให้ผลสูงถึงร้อยละ 87  อย่างไรก็ตาม วิธีการนี้มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีนัยสำคัญ และความเสี่ยงดังกล่าวจะเพิ่มสูงขึ้นตามระยะเวลาที่ผ่านไป

      • การกระตุ้นสมองส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor cortex stimulation)

การกระตุ้นเปลือกสมองส่วนควบคุมการเคลื่อนไหว (Primary motor cortex) โดยการวางขั้วไฟฟ้าไว้ภายในกะโหลกศีรษะแต่อยู่ภายนอกชั้นเยื่อหุ้มสมองที่หนาและแข็งแกร่งซึ่งเรียกว่า เยื่อดุรา (Dura mater) ได้ถูกนำมาใช้เป็นวิธีการรักษาอาการปวด โดยระดับการกระตุ้นที่ใช้ในแนวทางนี้จะต่ำกว่าระดับที่จำเป็นสำหรับการกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหวของร่างกาย 

ข้อแตกต่างจากการกระตุ้นไขสันหลัง (Spinal stimulation) ซึ่งมักจะก่อให้เกิดความรู้สึกซ่าหรือเหน็บชา (เรียกว่า ภาวะรับรู้ความรู้สึกผิดปกติ หรือ Paresthesia) ในระดับที่ใช้รักษาคือ ผลลัพธ์

      • การใช้เครื่องกระตุ้นไขสันหลัง (Spinal cord stimulators)

หลักที่สังเกตได้จากวิธีการกระตุ้นสมองส่วนนี้มีเพียงการบรรเทาอาการปวดเท่านั้น เครื่องกระตุ้นไขสันหลังทำงานโดยการใช้ขั้วไฟฟ้า (Electrodes) วางไว้บริเวณใกล้เคียงกับไขสันหลังแต่จะอยู่ภายนอกไขสันหลัง โดยรวมแล้วพบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนอยู่ที่ประมาณ 1 ใน 3 ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ การเคลื่อนที่ของสายนำไฟฟ้า (Lead migration) หรือสายหัก อย่างไรก็ตาม ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาช่วยให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ลดลงอย่างมาก ทั้งนี้ ในบางกรณีอาจต้องมีการผ่าตัดนำเครื่องออกหากตัวอุปกรณ์ไม่สามารถช่วยบรรเทาอาการปวดได้อย่างที่ควรจะเป็น

      • ยาที่มีฤทธิ์ต้านตัวรับ NMDA (NMDA antagonism)

ตัวรับ N-methyl-D-aspartate (NMDA) ดูเหมือนจะมีบทบาทสำคัญต่ออาการปวดประสาท (Neuropathic pain) และการเกิดภาวะดื้อยาโอปิออยด์ (Opioid tolerance) โดยยา Dextromethorphan จะออกฤทธิ์เป็นสารต้าน NMDA (NMDA antagonist) เมื่อใช้ในปริมาณสูง

จากการทดลองทั้งในสัตว์และมนุษย์ยืนยันว่า สารต้าน NMDA เช่น Ketamine และ Dextromethorphan สามารถช่วยบรรเทาอาการปวดประสาทและยับยั้งภาวะดื้อยาโอปิออยด์ได้ แต่เป็นที่น่าเสียดายว่า มีสารต้าน NMDA เพียงไม่กี่ชนิดเท่านั้นที่สามารถนำมาใช้ทางคลินิกได้ และการใช้งานยังถูกจำกัดด้วยข้อเสียต่างๆ เช่น มีค่าครึ่งชีวิตที่สั้นมาก (ในกรณีของ Ketamine), มีฤทธิ์อ่อนเกินไป (ในกรณีของ Memantine) หรือมีผลข้างเคียงที่ไม่สามารถยอมรับได้ (ในกรณีของ Dextromethorphan)

      • การให้ยาทางช่องน้ำไขสันหลัง (Intrathecal drug delivery)

เครื่องให้ยาทางช่องไขสันหลัง (Intrathecal pumps) ทำหน้าที่ส่งยาเข้าสู่ช่องว่างที่บรรจุน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (ช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง หรือ Subarachnoid space) ซึ่งล้อมรอบไขสันหลังอยู่ ยาที่ใช้มักจะเป็นกลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) เพียงอย่างเดียว หรือใช้โอปิออยด์ร่วมกับยาเสริมประสิทธิภาพอื่นๆ (เช่น ยาชาเฉพาะที่ หรือยาโคลนิดีน)

ทั้งนี้ พบการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับวิธีการให้ยาผ่านช่องไขสันหลังได้ น้อยมาก เช่น การติดเชื้อรุนแรง (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ), อาการปัสสาวะไม่ออก, ความผิดปกติทางฮอร์โมน และการเกิดก้อนเนื้ออักเสบในช่องไขสันหลัง (Intrathecal granuloma)

      • เภสัชวิทยาเชิงแสง [การใช้แสงควบคุมการออกฤทธิ์ของยา] (Photopharmacology)

ได้มีการพัฒนา สารอนุพันธ์ของยาคาร์บามาเซพีน (Carbamazepine) ซึ่งเป็นยาต้านอาการชัก ให้สามารถ "เปิด-ปิดการทำงานด้วยแสง" (Photoswitchable analogs) เพื่อให้สามารถควบคุมฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยาได้เฉพาะจุดและตามเวลาที่ต้องการ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นกับระบบต่างๆ ของร่างกาย

หนึ่งในสารประกอบเหล่านี้คือ Carbadiazocine (ซึ่งพัฒนาจากโครงสร้าง Bridged azobenzene) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถ ช่วยบรรเทาอาการปวด (Analgesia) ในหนูทดลองที่มีอาการปวดประสาทได้ โดยใช้การฉายแสงจากภายนอกแบบไม่รุกล้ำร่างกาย (Noninvasive illumination)

      • สารพิษจากหอยเต้าปูน [นำมาสกัดเป็นยาแก้ปวด] (Conotoxins)

Ziconotide เป็นยาในกลุ่ม ตัวปิดกั้นช่องแคลเซียมชนิดพึ่งพาศักย์ไฟฟ้า (Voltage-gated calcium channel blocker) ซึ่งอาจนำมาใช้ในกรณีที่มีอาการปวดประสาท (Neuropathic pain) รุนแรงและเรื้อรัง โดยยาตัวนี้จะถูกส่งเข้าสู่ร่างกายผ่านทาง ช่องไขสันหลัง (Intrathecal delivery)

      • ยาแอมโบรซอล (Ambroxol)

แอมโบรซอล (Ambroxol) เป็นยาที่มีฤทธิ์ลดการสร้างมูก (หรือละลายเสมหะ) อย่างไรก็ตาม ผลการวิจัยในระยะก่อนคลินิก (Preclinical research) บ่งชี้ว่า ยาชนิดนี้อาจช่วยบรรเทาอาการปวด (Analgesic effects) ได้ โดยการไปปิดกั้นช่องโซเดียม (Sodium channels) ในเซลล์ประสาทรับความรู้สึก

      • ยีนบำบัด (Gene therapy)

การใช้ การบำบัดด้วยยีน (Gene therapy) เป็นอีกหนึ่งแนวทางที่มีศักยภาพในการรักษาอาการปวดประสาทเรื้อรัง (Chronic neuropathic pain)

จากการทดลองในสัตว์พบว่า การบำบัดด้วยยีนเพื่อสร้างรหัสพันธุกรรม (Transgenes) เฉพาะจุด สำหรับกลไกการสังเคราะห์และหลั่งสาร GABA (ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทชนิดยับยั้ง) สามารถออกฤทธิ์ได้ผลต่อเนื่องนานหลายเดือนต่อการรักษาหนึ่งครั้ง

วิธีการนี้จะช่วยเพิ่มการยับยั้งสัญญาณประสาทผ่านสาร GABA ในไขสันหลัง (หรือสมอง) โดยการเหนี่ยวนำให้เกิดการแสดงออกของยีน GAD65 และ VGAT โดยไม่พบผลข้างเคียงต่อระบบอื่นๆ ของร่างกาย หรือผลข้างเคียงในระดับส่วนของร่างกาย (Segmental side effects) แต่อย่างใด

      • ยาใช้เฉพาะที่ (Topical agents)

ในอาการปวดเหตุประสาทบางชนิด การใช้ยาชาเฉพาะที่ชนิดทา เช่น ลิโดเคน (Lidocaine) อาจช่วยบรรเทาอาการปวดได้ ทั้งนี้ ในบางประเทศมีการจำหน่ายแผ่นแปะผ่านผิวหนัง (Transdermal patch) ที่มีส่วนผสมของลิโดเคนในเชิงพาณิชย์

การทาแคปไซซิน (Capsaicin) ซ้ำหลายครั้งบนผิวหนัง จะตามมาด้วยสภาวะที่ความรู้สึกทางผิวหนังลดลงเป็นระยะเวลานาน ซึ่งเรียกว่า การลดความไว (Desensitization) หรือ การยับยั้งการทำงานของตัวรับความเจ็บปวด (Nociceptor inactivation) โดยแคปไซซินส่งผลให้เกิดการเสื่อมสภาพของใยประสาทบริเวณผิวหนังชั้นนอก (Epidermal nerve fibers) แบบที่สามารถฟื้นคืนกลับมาเป็นปกติได้

ที่สำคัญคือ แคปไซซินที่ใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดเหตุประสาทนั้น มีความเข้มข้นสูงกว่าครีมแคปไซซินทั่วไปที่จำหน่ายตามร้านขายยาอย่างมาก โดยในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าครีมแคปไซซินสูตรทั่วไปสามารถรักษาอาการปวดเหตุประสาทได้ และตัวยาแคปไซซินชนิดทาเองก็อาจก่อให้เกิดอาการปวดได้เช่นกัน

    • การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical interventions)

การรักษาทางศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ (ศัลยกรรมกระดูกและข้อ) มักถูกนำมาใช้เพื่อแก้ไขพยาธิสภาพที่เป็นสาเหตุหลัก ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดอาการปวดเหตุประสาท อย่างไรก็ตาม หัตถการทางออร์โธปิดิกส์จำนวนมากยังมีหลักฐานสนับสนุนที่จำกัด

ในอดีต ศัลยแพทย์ระบบประสาทได้พยายามทำการผ่าตัดเพื่อทำลายรอยโรค (Lesioning) ในบริเวณต่างๆ ของสมอง ไขสันหลัง และระบบประสาทส่วนปลาย แม้ว่าวิธีการดังกล่าวจะช่วยระงับปวดได้ในระยะสั้น แต่ในภาพรวมถือว่าไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา (Universally ineffective)

ในกรณีที่อาการปวดเหตุประสาทมีสาเหตุมาจากกลุ่มอาการเส้นประสาทถูกกดทับ (Nerve compression syndrome) ภาวะดังกล่าวอาจรักษาได้ด้วยการผ่าตัดคลายการกดทับเส้นประสาท (Nerve decompression)

เมื่อเส้นประสาทถูกกดทับเรื้อรัง จะเกิดการดำเนินของโรคในลักษณะพยาธิสภาพที่ส่งผลให้เส้นประสาทได้รับบาดเจ็บ ทั้งในระดับที่สามารถฟื้นฟูกลับมาเป็นปกติได้ (Reversible) และระดับที่ฟื้นฟูได้เพียงบางส่วน (Partially reversible) ซึ่งก่อให้เกิดอาการปวด อาการรู้สึกเสียวซ่า/ชา (Paresthesias) และอาจนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงได้

ในการผ่าตัดคลายการกดทับเส้นประสาท ศัลยแพทย์จะทำการสำรวจบริเวณที่เกิดการรัดหรือกดทับ (Entrapment site) และนำเนื้อเยื่อรอบเส้นประสาทออกเพื่อลดแรงกดดัน ซึ่งในหลายกรณี โอกาสที่เส้นประสาทจะฟื้นตัว (ทั้งแบบสมบูรณ์หรือบางส่วน) หลังการผ่าตัดนั้นอยู่ในเกณฑ์ดีเยี่ยม เนื่องจากการกดทับเส้นประสาทเรื้อรังมักมีความเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของเส้นประสาทในระดับรุนแรงน้อย (Sunderland classification ระดับ I-III) มากกว่าการบาดเจ็บในระดับรุนแรงมาก (Sunderland classification ระดับ IV-V) ทั้งนี้ การผ่าตัดคลายการกดทับเส้นประสาทส่งผลให้ความเจ็บปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และในบางรายอาจทำให้อาการปวดหายไปได้อย่างสิ้นเชิง

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเส้นประสาทเสื่อมจากเบาหวาน (Diabetic neuropathy) ซึ่งพบได้ถึง 30% ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด และมีการกดทับเส้นประสาทซ้ำเติม (Superimposed nerve compression) ร่วมด้วยนั้น การผ่าตัดคลายการกดทับเส้นประสาทอาจเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง  ทฤษฎีเบื้องหลังหัตถการนี้ระบุว่า ภาวะเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อมจากเบาหวาน (DPN) ส่งผลให้เส้นประสาทส่วนปลายมีความเสี่ยงสูงต่อการถูกกดทับในบริเวณที่เป็นช่องแคบตามโครงสร้างทางกายวิภาค (Anatomic sites of narrowing) และอาการส่วนใหญ่ของภาวะ DPN แท้จริงแล้วอาจมีสาเหตุมาจากการกดทับเส้นประสาท มากกว่าที่จะเกิดจากตัวโรค DPN เพียงอย่างเดียว  การผ่าตัดดังกล่าวมีความสัมพันธ์กับคะแนนความปวดที่ลดลง การรับรู้สัมผัสแบบแยกสองจุด (Two-point discrimination) ที่ดีขึ้น (ซึ่งเป็นตัวชี้วัดการฟื้นตัวของระบบรับความรู้สึก) อัตราการเกิดแผลที่เท้าลดลง ลดโอกาสการหกล้ม (ในกรณีที่มีการคลายการกดทับที่รยางค์ล่าง) และช่วยลดจำนวนการถูกตัดอวัยวะ (Amputations) อีกด้วย

    • การแพทย์ทางเลือก (Alternative therapies)
      • ผลิตภัณฑ์จากสมุนไพร (Herbal products)

ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีคุณภาพดีพอ ที่ระบุว่าผลิตภัณฑ์จากสมุนไพร (เช่น จันทน์เทศ หรือ เซนต์จอห์นเวิร์ต) มีประโยชน์ในการรักษาอาการปวดเหตุประสาท

      • อาหารเสริม (Dietary supplements)

การทบทวนงานวิจัยในปี 2007 พบว่าการบริหารยาด้วยวิธีฉีด (Parenteral administration) ของกรดอัลฟาไลโปอิก (ALA) สามารถช่วยลดอาการต่างๆ ของภาวะเส้นประสาทส่วนปลายเสื่อมจากเบาหวานได้ แม้ว่าบางงานวิจัยเกี่ยวกับการใช้ ALA ชนิดรับประทานจะชี้ให้เห็นว่าสามารถลดได้ทั้งอาการปวดเชิงบวก (Positive symptoms) ของโรคเส้นประสาทจากเบาหวาน (เช่น อาการรู้สึกผิดปกติที่ผิวหนัง ซึ่งรวมถึงปวดแปลบเหมือนถูกแทงและปวดแสบปวดร้อน) รวมถึงอาการขาดดุลทางระบบประสาท (Neuropathic deficits) เช่น อาการชาเสียวซ่า (Paresthesia) แต่ผลจากการวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) กลับแสดงให้เห็นว่า "ข้อมูลยังคงมีความขัดแย้งกันว่า ตัวยานี้ช่วยปรับปรุงอาการทางระบบรับความรู้สึก หรือช่วยเพียงแค่เรื่องอาการขาดดุลทางระบบประสาทเพียงอย่างเดียว" นอกจากนี้ ยังมีหลักฐานที่จำกัดระบุว่า ALA อาจเป็นประโยชน์ในโรคเส้นประสาทชนิดอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับเบาหวานด้วยเช่นกัน

เบนโฟไทอามีน (Benfotiamine) เป็นสารต้นแบบของวิตามินบี 1 ชนิดรับประทาน (Oral prodrug) ซึ่งมีผลการทดสอบทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอก (Placebo-controlled double-blind trials) หลายฉบับ ยืนยันถึงประสิทธิภาพในการรักษาภาวะเส้นประสาทเสื่อม รวมถึงภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จากโรคเบาหวาน

ประวัติความเป็นมา (History)           

ประวัติศาสตร์ของการระงับปวด (Pain management) นั้นมีสืบเนื่องมาตั้งแต่สมัยโบราณ โดยเกเลน (Galen) ได้เคยสันนิษฐานไว้ว่า เนื้อเยื่อประสาทคือเส้นทางในการส่งผ่านความเจ็บปวดไปสู่สมอง โดยผ่านสิ่งที่มองไม่เห็นที่เรียกว่า 'ไซคิก พนิวมา' (Psychic pneuma)

แนวคิดที่ว่าความเจ็บปวดอาจมีต้นกำเนิดมาจากตัวเส้นประสาทเอง โดยที่ไม่มีพยาธิสภาพกระตุ้นในอวัยวะอื่น ถูกนำเสนอโดยเหล่านักวิชาการทางการแพทย์ในยุคกลาง อาทิ ราเซส (Rhazes), ฮาลี อับบาส (Haly Abbas) และ อะวิเซนนา (Avicenna) โดยพวกเขาได้ขนานนามความเจ็บปวดชนิดนี้เป็นการเฉพาะว่า 'vaja al asab' (อาการปวดที่มีต้นกำเนิดจากเส้นประสาท) พร้อมทั้งบรรยายลักษณะของอาการไว้ว่ามีทั้งความรู้สึกชา (Numbness), เสียวซ่า (Tingling) และเหมือนเข็มทิ่ม (Needling) รวมถึงได้มีการอภิปรายถึงสมมติฐานการเกิดโรค (Etiology) และลักษณะเฉพาะที่ใช้ในการจำแนกโรคไว้อีกด้วย

สำหรับการพรรณนาถึงโรคปวดประสาท (Neuralgia) อย่างเป็นทางการครั้งแรกนั้นทำโดย จอห์น ฟอเธอร์กิลล์ (John Fothergill, ค.ศ. 1712–1780) และต่อมาในบทความทางการแพทย์ชื่อ 'Clinical Lecture on Lead Neuropathy' (ตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 1924) คำว่า 'Neuropathy' ก็ถูกนำมาใช้เป็นครั้งแรกโดย กอร์ดอน (Gordon)

กลไกการเกิดอาการปวดเหตุประสาทที่นำเสนอ [ทฤษฎีกลไก] (Proposed mechanistic basis for neuropathic pain)

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) พื้นฐานของอาการปวดเหตุประสาทยังคงเป็นประเด็นที่มีการถกเถียงกันในวงกว้าง โดยสาเหตุ (Etiology) และกลไกการเกิดความเจ็บปวดนั้นมีความสัมพันธ์โดยตรงกับปัจจัยต้นเหตุของอาการปวดดังกล่าว

อาการปวดเหตุประสาทบางรูปแบบมีความเกี่ยวข้องกับรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System) ตัวอย่างเช่น อาการปวดทาลามัส (Thalamic pain) อันเกิดจากรอยโรคบริเวณทาลามัส (ซึ่งอาจมีสาเหตุมาจากโรคหลอดเลือดสมอง หรือ Cerebrovascular events) ในขณะที่อาการปวดรูปแบบอื่นอาจมีจุดเริ่มต้นมาจากการบาดเจ็บในส่วนปลาย (Peripheral inciting injury) เช่น รอยโรคที่นำไปสู่โรคเส้นประสาทเหตุบาดเจ็บ (Traumatic neuropathies)

ทั้งนี้ สาเหตุของโรคเส้นประสาทส่งผลโดยตรงต่อกลไกการเกิดโรค ซึ่งครอบคลุมถึงเนื้อเยื่อและเซลล์ชนิดต่างๆ ที่แตกต่างกันออกไป อย่างไรก็ตาม เส้นทางของกระบวนการส่งผ่านความเจ็บปวด (Pathways) ที่แน่ชัด รวมถึงสัดส่วนการมีบทบาทของแต่ละเส้นทางนั้น ยังคงเป็นหัวข้อที่มีความขัดแย้งและไม่สามารถหาข้อสรุปที่ยุติได้

ข้อสังเกตที่สำคัญคือ องค์ความรู้ในปัจจุบันส่วนใหญ่มีพื้นฐานมาจากการศึกษาในสัตว์ทดลองตระกูลฟันแทะ (Rodent models) เนื่องจากข้อจำกัดและความยากลำบากในการศึกษาเนื้อเยื่อต้นกำเนิดความเจ็บปวดในมนุษย์ที่ยังมีชีวิตอยู่

  • กลไกส่วนปลาย (Peripheral)

เมื่อเกิดรอยโรคในระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral nervous system lesions) อาจส่งผลให้เกิดกระบวนการต่างๆ ตามมา โดยเซลล์ประสาทที่ยังสมบูรณ์ (Intact neurons) อาจมีสภาวะความไวต่อการกระตุ้นที่สูงขึ้นอย่างผิดปกติ (Hypersensitivity) จนนำไปสู่การเกิดกิจกรรมทางพยาธิวิทยาที่เกิดขึ้นเอง (Spontaneous pathological activity) และสภาวะการถูกกระตุ้นได้ง่ายผิดปกติ (Abnormal excitability)

ในสภาวะอาการปวดเหตุประสาทจะปรากฏการเกิดกิจกรรมนอกระบบปกติ (Ectopic activity) ขึ้นภายในตัวรับความเจ็บปวดส่วนปลาย (Peripheral nociceptors) ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงในการแสดงออกของช่องไอออน (Ion channel expression) ในระดับส่วนปลาย

โดยอาจพบการเพิ่มขึ้นของการแสดงออกหรือกิจกรรมของช่องโซเดียม (Sodium channels) และช่องแคลเซียม (Calcium channels) ชนิดที่พึ่งพาศักย์ไฟฟ้า (Voltage-gated) ซึ่งจะส่งเสริมการสร้างศักย์ไฟฟ้ากิจกรรม (Action potentials) ในขณะเดียวกัน อาจมีการลดลงของช่องโพแทสเซียม (Potassium channels) ซึ่งโดยปกติจะมีหน้าที่ยับยั้งการสร้างศักย์ไฟฟ้ากิจกรรมดังกล่าว

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ส่งผลให้เกิดสภาวะการถูกกระตุ้นได้ง่ายขึ้น (Increased excitability) ซึ่งอาจเป็นปัจจัยที่ทำให้ปัจจัยกระตุ้นภายในร่างกาย (Endogenous stimuli) สามารถก่อให้เกิดอาการปวดที่เกิดขึ้นเอง (Spontaneous pain) ได้

  • กลไกส่วนกลาง (Central)

กลไกส่วนกลาง (Central mechanisms) ของอาการปวดเหตุประสาทนั้นเกี่ยวข้องกับวิถีประสาทหลักหลายเส้นทาง โดยปกติแล้ว กระบวนการรับความรู้สึกเจ็บปวด (Nociception) จะถูกส่งผ่านวิถีประสาทแบบหลายไซแนปส์ (Polysynaptic path) เริ่มจากไขสันหลัง ส่งต่อขึ้นไปตามลำเส้นใยประสาทสปิโนทาลามิก (Spinothalamic tract) ไปยังทาลามัส (Thalamus) และเข้าสู่เปลือกสมอง (Cerebral cortex) ตามลำดับ

หากกล่าวโดยกว้าง ในสภาวะอาการปวดเหตุประสาท เซลล์ประสาทจะเกิดภาวะไวเกินต่อสิ่งเร้า (Hypersensitized) เซลล์ค้ำจุนระบบประสาท (Glia) จะถูกกระตุ้นให้ทำงาน และมีการสูญเสียกลไกการยับยั้งการส่งสัญญาณประสาท (Inhibitory tone) ไป

    • ประตูกั้นสัญญาณความปวด (Pain gates)

ทฤษฎีควบคุมประตู (Gate control theory of pain) ซึ่งนำเสนอเป็นครั้งแรกโดย แพทริก เดวิด วอลล์ (Patrick David Wall) และ โรนัลด์ เมลแซก (Ronald Melzack) ในปี ค.ศ. 1965 ถือเป็นทฤษฎีหลักในการอธิบายการรับรู้ความเจ็บปวด โดยทฤษฎีนี้เสนอว่า การกระตุ้นเซลล์ประสาทสกัดกั้นความเจ็บปวดในส่วนกลาง (Central pain-inhibitory neurons) โดยเซลล์ประสาทที่ไม่ได้ทำหน้าที่รับความเจ็บปวด จะช่วยป้องกันการส่งสัญญาณจากสิ่งเร้าที่ไม่เป็นอันตรายไปยังศูนย์รับความเจ็บปวดในสมอง

มีการสังเกตพบการสูญเสียเซลล์ประสาทประเภทยับยั้ง (Inhibitory neurons) ร่วมกับการลดลงของการแสดงออกของ GAD65/67 (เอนไซม์ที่ทำหน้าที่สังเคราะห์ GABA ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทประเภทยับยั้งหลักในสมองของมนุษย์วัยผู้ใหญ่) ในระบบของสัตว์ทดลอง เช่น หนูแรทและหนูไมซ์ ภายหลังการเกิดโรคเส้นประสาทส่วนปลาย  อย่างไรก็ตาม ข้อสังเกตเหล่านี้ยังคงเป็นประเด็นถกเถียง เนื่องจากผู้วิจัยบางกลุ่มไม่พบการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว

การสูญเสียกระแสประสาทประเภทยับยั้ง (Inhibitory inputs) อาจส่งผลให้ใยประสาทสามารถส่งสัญญาณผ่านลำเส้นใยประสาทสปิโนทาลามิก (Spinothalamic tract) ซึ่งทำให้เกิดความเจ็บปวดจากสิ่งเร้าที่โดยปกติแล้วไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด นอกจากนี้ การสูญเสียกลไกการยับยั้งนี้อาจไม่ได้จำกัดอยู่เพียงแค่ที่ระดับไขสันหลัง เนื่องจากมีการตรวจพบการลดลงของ GABA ในทาลามัส (Thalamus) ของผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรังด้วยเช่นกัน

    • เซลล์เกลีย (Glia)

ในระหว่างที่เกิดอาการปวดเหตุประสาท เซลล์เกลียจะเข้าสู่สภาวะ "ถูกกระตุ้น" (Activated) ซึ่งนำไปสู่การหลั่งโปรตีนที่ทำหน้าที่ปรับเปลี่ยนการทำงานของเซลล์ประสาท (Neural activity) โดยกระบวนการกระตุ้นของเซลล์เกลียนี้ยังคงเป็นหัวข้อที่นักวิจัยให้ความสนใจอย่างเข้มข้น  ไมโครเกลีย (Microglia) ซึ่งเป็นเซลล์ภูมิคุ้มกันประจำการในสมองและไขสันหลัง จะตอบสนองต่อสัญญาณกระตุ้นจากภายนอก ซึ่งแหล่งที่มาของสัญญาณเหล่านี้อาจรวมถึงเซลล์ประสาทที่หลั่งคีโมไคน์ (Chemokines) เช่น CCL21 และคีโมไคน์ที่ยึดเกาะกับผิวเซลล์อย่าง CX3CL1 นอกจากนี้ เซลล์ค้ำจุนชนิดอื่นๆ เช่น แอสโทรไซต์ (Astrocytes) และโอลิโกเดนโดรไซต์ (Oligodendrocytes) อาจมีการหลั่งสัญญาณกระตุ้นภายนอกเหล่านี้ไปยังไมโครเกลียด้วยเช่นกัน ขณะที่ตัวไมโครเกลียเองก็สามารถผลิตโปรตีนเพื่อขยายสัญญาณการตอบสนองให้รุนแรงขึ้น

อย่างไรก็ตาม ประเด็นเรื่องอิทธิพลของไมโครเกลียต่อการทำให้เซลล์ประสาทเกิดสภาวะไวต่อสิ่งเร้า (Sensitized) ยังคงเป็นข้อถกเถียง โดยมีการสันนิษฐานว่าไมโครเกลียอาจผลิตปัจจัยต่างๆ เช่น ปัจจัยบำรุงระบบประสาท (Brain–derived neurotrophic factors : BDNF), พรอสตาแกลนดิน (Prostaglandins), TNF และ IL-1β ซึ่งส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเซลล์ประสาทจนนำไปสู่สภาวะที่ถูกกระตุ้นได้ง่ายเกินปกติ (Hyperexcitability)

    • ภาวะไวต่อความเจ็บปวดผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (Central sensitization)

ภาวะไวต่อการกระตุ้นของระบบประสาทส่วนกลาง (Central sensitization) เป็นองค์ประกอบสำคัญที่อาจเกิดขึ้นในอาการปวดเหตุประสาท ภาวะนี้หมายถึงการเปลี่ยนแปลงของความยืดหยุ่นของจุดประสานประสาท (Synaptic plasticity), ประสิทธิภาพการส่งสัญญาณ และการสูญเสียกลไกการยับยั้งภายใน (Intrinsic disinhibition) ซึ่งส่งผลให้เกิดการแยกออกจากกันระหว่างการรับสัญญาณความเจ็บปวด (Noxious inputs) กับการตอบสนองที่ควรจะเป็น

ในเซลล์ประสาทที่อยู่ในภาวะไวต่อการกระตุ้นนี้ สัญญาณที่ส่งออกมา (Outputs) จะไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงหรือ

    • การเพิ่มศักยภาพของวงจรประสาท (Circuit Potentiation)

ระยะเวลาของสิ่งเร้าอีกต่อไป และอาจเกิดการรวมตัวกันของสัญญาณนำเข้า (Inputs) จากหลากหลายแหล่ง ในระหว่างที่มีการกระตุ้นด้วยความถี่สูง จุดประสานประสาท (Synapses) ที่ทำหน้าที่ส่งต่อข้อมูลความเจ็บปวดอาจเกิดสภาวะการทำงานที่มีประสิทธิภาพสูงเกินปกติ ซึ่งเป็นกระบวนการที่คล้ายคลึงกับ (แต่ไม่เหมือนเสียทีเดียว) กระบวนการเรียนรู้และจดจำระยะยาวของเซลล์ประสาท (Long-term potentiation: LTP) โมเลกุลอย่าง ซับสแตนซ์ พี (Substance P) อาจเข้ามามีบทบาทในกระบวนการเพิ่มประสิทธิภาพนี้ผ่านทางตัวรับนิวโรไคนิน (Neurokinin receptors) นอกจากนี้ การกระตุ้นตัวรับ NMDA (NMDA activation) ยังกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่บริเวณหลังจุดประสานประสาท (Post-synapse) โดยจะไปกระตุ้นเอนไซม์รีเซปเตอร์ ไคเนส (Receptor kinases) ที่ส่งผลให้เกิดการขนถ่ายตัวรับไปยังผิวเซลล์มากขึ้น (Receptor trafficking) และเกิดการดัดแปลงโครงสร้างของตัวรับภายหลังการแปลรหัสพันธุกรรม (Post-translational modification) ซึ่งการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ล้วนส่งผลให้เกิดสภาวะที่ถูกกระตุ้นได้ง่ายขึ้น (Excitability)

    • กลไกในระดับเซลล์ (Cellular)

ปรากฏการณ์ต่างๆ ที่กล่าวมาข้างต้นล้วนขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงในระดับเซลล์และระดับโมเลกุล ไม่ว่าจะเป็นการแสดงออกที่ผิดปกติของช่องไอออน (Altered expression of ion channels), การเปลี่ยนแปลงของสารสื่อประสาทและตัวรับ ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงของการแสดงออกของยีน (Altered gene expression) เพื่อตอบสนองต่อสัญญาณประสาทที่นำเข้ามา

อาการปวดเหตุประสาทมีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงในการแสดงออกของหน่วยย่อย (Subunit) ของช่องโซเดียมและช่องแคลเซียม ซึ่งส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเชิงหน้าที่ (Functional changes) โดยในสภาวะการบาดเจ็บของเส้นประสาทแบบเรื้อรัง จะพบการกระจายตัวใหม่และการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของหน่วยย่อยในช่องโซเดียมและแคลเซียม ซึ่งนำไปสู่การส่งกระแสประสาทเอง (Spontaneous firing) ในตำแหน่งที่ผิดปกติ (Ectopic sites) ตลอดแนววิถีประสาทรับความรู้สึก

แปลและเรียบเรียงจาก https://en.wikipedia.org/wiki/Neuropathic_pain [2026, July 3] โดย ชฎาวีณ์ ไชยภูริพัฒน์

อ่านตรวจทาน โดย ศ. นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า