ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ (Infusion-related Reactions)

  • โดย ภก.ศิวัสว์ ผุลลาภิวัฒน์
  • 22 พฤศจิกายน 2559
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

การให้ยาเคมีบำบัดเพื่อรักษาโรคมะเร็งนั้น ยาหลายชนิดมีวิธีการบริหารด้วยการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ (Intravenous Infusion; IV Infusion) ทั้งยารักษามะเร็งแบบดั้งเดิม และยาชนิดโมโนโคลนอลแอนตีบอดี (Monoclonal Antibodies) ซึ่งเป็นยาเคมีบำบัดรุ่นใหม่ อย่างไรก็ดี ยาทั้ง 2 รุ่น/กลุ่ม มีความเสี่ยงในการก่อให้เกิดอาการผิดปกติที่เรียกว่า “ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ หรือ ปฏิกิริยาจากให้ยาทางหลอดเลือดดำ(Infusion-related reactions)” ซึ่งเป็นปฏิกิริยาที่มีความเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน(ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรค)ของร่างกาย

ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ อาจจำแนกได้เป็น 2 ประเภท/ชนิดใหญ่ๆ คือ

1. ชนิดที่เกี่ยวข้องกับการแพ้ยาแบบอะนาฟายแลกติก (Anaphylactic reaction หรือ Anaphylaxis) ซึ่งเป็นการแพ้ยาจากปฏิกิริยาของสารภูมิต้านทานในร่างกาย คือ อิมมิวโนโกลบูลิน อี (Immunoglobulin E, IgE) การแพ้ยาในลักษณะนี้ จะเกิดขึ้นเกือบทันทีหลังการเริ่มฉีดยาเข้าร่างกาย

2. ปฏิกิริยาอะนาฟายแล็กตอยด์ (Anaphylactoid reaction) ซึ่งไม่ใช่ปฏิกิริยาจากการแพ้ยาที่แท้จริง กล่าวคือ ไม่ใช่ปฏิกิริยาจากสารภูมิต้านทานในร่างกาย

อนึ่ง แม้ทั้ง 2 ชนิดปฏิกิริยา จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการแสดงที่เหมือนกัน แต่ในทางปฏิบัติ แพทย์จำเป็นต้องวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของอาการว่าเกิดจากปฏิกิริยาประเภทใด เพื่อสามารถป้องกันอาการไม่พึงประสงค์(ผลข้างเคียง)ที่มีความรุนแรงจากยาเคมีบำบัด ที่อาจเกิดขึ้นได้อย่างถูกต้อง

คำอธิบายเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเบื้องต้น

ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ

เพื่อให้เกิดความเข้าใจในปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ จำเป็นต้องมีความเข้าใจถึงระบบการทำงานของภูมิคุ้มกันของร่างกายด้วย ซึ่งจะใช้ในการอธิบายพยาธิสภาพ และสาเหตุของปฏิกิริยาฯ

ร่างกายมนุษย์มีระบบภูมิคุ้มกันซึ่งเป็นระบบการทำงานที่มีความซับซ้อน มีทั้งภูมิคุ้มที่มีมาแต่กำเนิด (Innate Immunity) ซึ่งตอบสนองต่อสิ่งแปลกปลอมโดยทั่วไป ไม่มีความจำเพาะเจาจงว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมอะไร และอีกชนิดหนึ่งคือ ระบบภูมิคุ้มกันแบบรับมา (Adaptive Immunity หรือ Acquired immunity) ซึ่งมีความสามารถในการจดจำสิ่งแปลกปลอมที่มีความจำเพาะต่อสิ่งแปลกปลอมนั้นๆสูง ทั้งนี้ ระบบภูมิคุ้มกันแบบรับมานี้ ถูกกำหนดและควบคุมโดยเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ 2 ชนิดคือ ชนิด บี ลิมโฟไซต์ (B lymphocytes) และชนิด ที ลิมโฟไซต์ (T lymphocytes)

ก. บี ลิมโฟไซต์: มีหน้าที่ตอบสนองต่อสิ่งแปลกปลอมภายนอกร่างกาย เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมภายนอกเข้ามาในร่างกาย และทำปฏิกิริยากับบี ลิมโฟไซต์ ร่างกายจะเกิดการสร้าง สารภูมิต้านทาน หรือแอนตีบอดี (Antibodies ย่อว่า Ab) ขึ้นมา หลังจากนั้นเซลล์บี ลิมโฟไซต์ จะแบ่งเซลล์ให้เกิดเซลล์ลูก (Daughter cells) ซึ่งมีคุณสมบัติในการสร้างสารภูมิต้านทานได้เหมือนเซลล์แม่ ซึ่งเรียกสารภูมิต้านทานที่สร้างขึ้นมาจากเซลล์ลูกนี้ว่า “โมโนโคลนอลแอนตีบอดี” (Monoclonal Antibodies)ซึ่งคือ สารภูมิต้านทานเฉพาะที่สร้างจากเซลล์ลูกแต่มีคุณสมบัติเหมือนที่สร้างจากเซลล์แม่ ที่ปัจจุบัน ได้มีการนำวิธีการดังกล่าวมาใช้ในการวิจัยและพัฒนายาที่มีคุณสมบัติเฉพาะเจาะจงต่อตัวรับ(Receptor)ของยานั้นๆอีกด้วย

อนึ่ง สารภูมิต้านทานหลักๆ ของร่างกายมนุษย์มีอยู่ 5 ชนิด คือ Immunoglobulin(Ig) A/IgA, IgD, IgE, IgG, และ IgM ซึ่งชนิดที่มีความสำคัญในการก่อให้เกิดปฏิริยาภูมิแพ้คือ อิมมิวโนโกลบูลิน อี (Immunoglobulin E, IgE) นอกจากนี้ การทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ยังมีโปรตีนสื่อสารระหว่างเซลล์ที่ชื่อ “ไซโตไคน์” (Cytokine)เป็นหน่วยสนับสนุนการทำงาน โดยปกติสารไซโตไคน์นี้จะช่วยให้เกิดการเจริญเติบโต การเคลื่อนที่ และการเปลี่ยนรูปของเซลล์ภูมิคุ้มกัน และยังมีคุณสมบัติกระตุ้นให้เกิดการอักเสบได้อีกด้วย

ข. ที ลิมโฟไซต์: มีหน้าที่หลักๆคือการฆ่าเชื้อโรคและทำลายสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาในร่างกาย ซึ่งทีลิโฟไซต์นี้ ประกอบไปด้วยเซลล์ต่างๆที่เรียกว่า

  • เฮลปเปอร์ทีเซลล์ (Helper T-cell): ที่จะกระจายไปตามกระแสเลือดเพื่อค้นหาสิ่งแปลกปลอมหรือเชื้อโรค
  • ซัพเพรสเซอร์ทีเซลล์ (Suppressor T-cell): ที่ทำหน้าที่ในการยุติการทำลายเซลล์หากพบว่าเซลล์ที่ถูกระบุว่าเป็นเซลล์แปลกปลอมนั้นเป็นเซลล์ของร่างกาย และ
  • คิลเลอร์เซลล์ (Killer Cells): ที่ทำหน้าที่ทำลายสิ่งแปลกปลอมต่างๆในร่างกาย

ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำมีสาเหตุมาจากอะไร?

โดยทั่วไป ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำมี 2 สาเหตุคือ

1. ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำชนิดที่เกิดอาการแพ้ (Allergic Infusion reactions)หรือ ปฏิกิริยาแบบอะนาฟายแล็กติก (Anaphylactic reaction/ Anaphylaxis): ซึ่งเป็นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันร่างกายจากอิมมิวโนโกลบูลิน อี ปฏิกิริยานี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วมากเป็นหน่วยนาทีภายหลังการได้รับยาที่เป็นต้นเหตุ (ผู้ป่วยส่วนน้อย อาจมีอาการเกิดขึ้นภายหลังได้รับยาต้นเหตุไปแล้วประมาณ 10-12 ชั่วโมง) ทั้งนี้ในช่วงแรกของการได้รับยาต้นเหตุ จะเกิดการหลั่งของสารภูมิต้านทานอิวมิวโนโกลบูลิน อี ต่อมาเมื่อได้รับสารชนิดเดิม(หรือยาต้นเหตุ)ที่มีปฏิกิริยากับสารภูมิต้านทานของร่างกายตั้งแต่ต้นแล้วนั้นซ้ำอีก จะก่อให้ร่างกายเกิดการหลั่งสารเคมีต่างๆออกมา เช่น ฮีสตามีน (Histamines), ลิวโคไทรอีน (Leukotrienes), และพรอสตาแกลนดิน (Prostaglandins) ซึ่งจะก่อให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบในอวัยวะต่างๆ เกิดหลอดเลือดต่างๆทั่วร่างกายขยายตัว และเกิดการหลั่งของสารจำพวกเมือก ซึ่งจะส่งผลก่อให้เกิดอาการแพ้ดังที่จะกล่าวต่อไป

ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นจากสาเหตุนี้ ส่วนใหญ่เกิดจากยาเคมีบำบัดในกลุ่มดั่งเดิม เช่น ยาคาร์โบพลาติน (Carboplatin), ยาออกซาพลาติน (Oxaplatin), และยาในกลุ่มแท็กเซน (Taxanes)

2. ปฏิกิริยาการจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำโดยการหลั่งของสารไซโตไคน์ (Infusion reactions caused by cytokine release): ปฏิกิริยาในกลุ่มนี้มีความซับซ้อน ส่วนมากเกิดจากยาในกลุ่มโมโนโคลนอลแอนตีบอดี (Monoclonal Antibodies) ยาในกลุ่มนี้มีบทบาทในการจับแอนติเจน(Antigen,Ag, สารก่อภูมิแพ้)หรือในที่นี้คือ เซลล์มะเร็ง อย่างจำเพาะเจาะจง เมื่อเซลล์มะเร็งถูกทำลาย จะก่อให้เกิดการหลั่งของสารไซโตไคน์/Cytokinesออกมา ซึ่งก่อให้เกิดอาการที่คล้ายกับปฏิกิริยาจากประเภทแรก แต่อาการจะเกิดขึ้นในช่วง 1-2 ชั่วโมงแรกภายหลังการได้รับยาครั้งแรก โดยอาการจะทุเลาลงหรือดีขึ้น เมื่อได้รับยาครั้งต่อๆไป

ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำมีอาการอย่างไร?

ผู้ป่วยที่เกิดปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ จะมีอาการต่างๆ ดังต่อไปนี้

  • อาการต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด: เช่น ปวด/เจ็บหน้าอก รู้สึกเหมือนใจสั่น ความดันโลหิตอาจต่ำหรือสูง หัวใจอาจเต้นเร็วหรือช้า หัวใจเต้นผิดจังหวะ เกิดอาการบวมตามร่างกาย หัวใจหยุดเต้นถ้าอาการรุนแรง
  • อาการต่อระบบประสาทส่วนกลาง: เช่น ปวดศีรษะ มึนงง สับสน หรือหมดสติ
  • อาการทางผิวหนัง: เช่น เกิดผื่นคันขึ้นทั่วตัว อาจเกิดอาการบวมเหมือนมีน้ำอยู่ใต้ผิวหนังในบางบริเวณ เช่น ตามแขน ขา เกิดอาการร้อนวูบวาบ ผิวหนังมีสีแดง
  • อาการต่อระบบต่อมไร้ท่อ: เช่น มีอาการ หนาวสั่น มีไข้ รู้สึกอุ่นหรือร้อน เหงื่อออกท่วมตัว
  • อาการต่อระบบทางเดินอาหาร: เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง รู้สึกเหมือนมีลมในช่องท้องมาก หรือปวดท้องแบบปวดเกร็ง/ปวดบีบ
  • อาการต่อระบบทางเดินปัสสาวะ: เช่น ปัสสาวะลำบาก/ปัสสาวะขัด ปวด ท้องน้อยเวลาปัสสาวะ หรือมีระบบการทำงานของไตแย่ลง/ไตอักเสบ
  • อาการต่อระบบกล้ามเนื้อลาย: เช่น เหนื่อยล้า ปวดข้อต่างๆ ปวดกล้ามเนื้อ
  • อาการต่อระบบทางเดินหายใจ: เช่น ไอ หายใจไม่สะดวก/รู้สึกแน่นหน้าอก/หายใจลำบาก
  • อาการทางจิตใจ: เช่น เกิดความเครียด ความวิตกกังวล

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ?

แพทย์หรือพยาบาลอาจสอบถามผู้ป่วยถึงประวัติของโรคต่างๆที่เคยเป็นมาในอดีต เพื่อใช้ในการคัดกรองและเฝ้าระวัง ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ โดยผู้มีปัจจัยเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดปฏิกิริยานี้ ได้แก่

1. มีประวัติป่วยเป็นโรคหืด

2. ผู้ป่วยมีประวัติมีอาการแพ้ต่อสิ่งแปลกปลอมบางชนิด เช่น ผู้ป่วยที่เป็นไข้ ละอองฟาง ผู้ที่มีอาการระคายเคืองทางผิวหนัง/มีอาการแพ้ทางผิวหนังง่าย เช่น การขึ้นผื่นๆต่างๆเมื่อสัมผัสสารเคมีต่างๆ

3. ผู้ที่มีจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์(Lymphocyte)ในร่างกายสูง คือสูงมากกว่า 25,000 ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร

4. มีการใช้ยาในกลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ (Beta Blockers) เช่น ยาลดความดันโลหิต ยาบิโซโพรลอล (Bisoprolol) ยาอะเทโนลอล (Atenolol) เป็นต้น

5. ผู้ป่วยที่เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเอง/โรคออโตอิมมูน

6. เป็นผู้ป่วยสตรี

7. ผู้ที่ใช้ยาต่างๆในขนาดที่สูงกว่าขนาดยาที่แนะนำโดยทั่วไป

8. ผู้ที่มีประวัติการแพ้อาหารทะเล หรือแพ้เกลือไอโอดีน

9. ผู้สูงอายุ

10. ผู้ที่มีประวัติเป็นโรคมะเร็งของระบบเลือด เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว

11. ผู้มีประวัติแพ้ยาต่างๆ

12. ผู้ป่วยที่มีประวัติการทำงานของหัวใจ และ/หรือของปอด บกพร่อง เช่น โรคหัวใจ และ/หรือ โรคปอด

13. ผู้ที่เคยได้รับยาต่างๆโดยเฉพาะยาเคมีบำบัดทางหลอดเลือดดำมาก่อน

ควรพบแพทย์เมื่อใด?

หากคุณได้รับยาเคมีบำบัดแล้ว เกิดอาการใดอาการหนึ่งดังที่กล่าวมาข้างต้นในหัวข้อ “อาการ” ควรรีบแจ้ง แพทย์ พยาบาล ทันที

แพทย์วินิจฉัยได้อย่างไร?

โดยทั่วไป แพทย์วินิจฉัยปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำได้จาก อาการต่างๆของผู้ป่วย การตรวจร่างกาย ร่วมกับการวัดความดันโลหิต การตรวจการหายใจ การตรวจเลือดดูค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในปอด และการตรวจสัญญาณชีพ

ส่วนการวินิจฉัยแยกโรค/แยกสาเหตุของการเกิดอาการนั้น แพทย์วินิจฉัยได้จาก

  • ระยะเวลาการเกิดอาการแพ้หลังจากการได้รับยานั้นๆ: หากอาการแพ้ที่เกิดจากปฏิกิริยาของภูมิคุ้มกันในร่างกาย ส่วนมากจะเกิดอย่างรวดเร็วเป็นหน่วยนาทีภายหลังจากการได้รับยานั้นๆ แต่หากเกิดจากการหลั่งของสารจำวพวกไซโตไคน์/Cytokine อาการที่เกิดจะใช้เวลที่นานกว่า ประมาณ 30 – 120 นาทีหลังการได้รับยานั้นๆ
  • ชนิดของยานั้นๆ: ก็เป็นอีกหนึ่งวิธีในการวินิจฉัยหาสาเหตุ โดยส่วนมาก ยาเคมีบำบัดจำพวกโมโนโคลนอลแอนตีบอดี จะก่อให้เกิดอาการจำพวกการหลั่งสารไซโตไคน์ อย่างไรก็ตาม ยังมีรายงานว่ายาประเภทนี้ก็สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้จากสารก่อภูมิแพ้ได้เช่นเดียวกัน

รักษาปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างไร?

แนวทางการรักษาปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ ได้แก่

เมื่อเกิดอาการจากปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำขึ้น แพทย์จะหยุดการให้ยาที่เป็นต้นเหตุโดยทันที และให้น้ำเกลือ (Normal Saline) แก่ผู้ป่วย ร่วมกับการตรวจหลอดลม และระบบทางเดินหายใจโดยทันที ตรวจสัญญาณชีพทุกๆ 2-5 นาที รวมถึงพิจารณาการให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยซึ่งมีความสำคัญเป็นอย่างมาก โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาหรือมีโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด หรือโรคระบบทางเดินหายใจมาก่อน

การรักษาปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ เป็นการรักษาไปตามอาการ(การรักษาประคับประคองตามอาการ) ไม่ได้มียาที่ใช้รักษาอย่างจำเพาะเจาะจง ต่ออาการที่เกิดขึ้น แพทย์อาจพิจารณาการใช้ยาแก้แพ้ในกลุ่มแอนตีฮีสตามีน (Antihistamines)เพื่อบรรเทาอาการแพ้ยา, หรือให้ยาเสตียรอยด์เพื่อลดอาการอักเสบ, หากผู้ป่วยมีการหายใจล้มเหลว หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำ แพทย์อาจพิจารณาให้ยาอีพิเนฟรีน (Epinephrine) หรือให้ยาขยายหลอดลมชนิดต่างๆตามดุลพินิจของแพทย์

อนึ่ง เมื่อผู้ป่วยเกิดอาการจากปฏิกิริยาฯนี้ ซึ่งบางรายอาจมีอาการเพียงเล็กน้อยเท่านั้น แต่ก็ควรต้องได้รับการดูแลและการรักษาอย่างทันท่วงที เนื่องจากอาการต่างๆอาจจะดำเนินไปด้วยความรวดเร็ว มีอาการรุนแรงขึ้น จนกระทบการทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบทางเดินหายใจ จนผู้ป่วยอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต

ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำก่อผลข้างเคียง/ภาวะแทรกซ้อนอะไร?

ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ หากไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที อาจนำไปสู่การทำงานของหัวใจล้มเหลว หรือทางเดินหายใจล้มเหลว ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

การพยากรณ์โรคเป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ คือ เมื่อเกิดขึ้นกับผู้ป่วยแล้วนั้น การรับยาต้นเหตุครั้งต่อไป อาจเกิดขึ้นได้ซ้ำอีก แพทย์อาจพิจารณาให้ยาชนิดเดิมแก่ผู้ป่วยอีกครั้ง แต่อาจให้ในปริมาณที่น้อยๆ หรือการให้ยาแก้แพ้ และ/หรือยาเสตียรอยด์ นำก่อนการรับยาเคมีบำบัด/ยาต้นเหตุนั้นๆ และ/หรืออาจกำหนดให้ระยะระหว่างการให้ยาต้นเหตุในแต่ละครั้งห่างกันมากขึ้น ซึ่งไม่ได้มีการกำหนดระยะเวลาที่แน่นอน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการผู้ป่วยที่เคยเกิดขึ้น และวิจารณญาณของแพทผู้รักษา

ป้องกันปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำได้อย่างไร?

ปฏิกิริยาจากการหยดยาเข้าหลอดเลือดดำ โดยเฉพาะที่เป็นอาการแพ้ยา เป็นปฏิกิริยาที่คาดเดาได้ยาก อย่างไรก็ดี พอมีวิธีที่อาจช่วยป้องกันเบื้องต้นได้ ดังต่อไปนี้ เช่น

1. บุคลากรทางการแพทย์จำเป็นต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงอาการต่างๆที่อาจเกิดขึ้นล่วงหน้า เพื่อการเฝ้าระวังของผู้ป่วย/ญาติผู้ป่วยเพื่อรีบแจ้ง แพทย์ พยาบาล ทันทีที่เริ่มมีอาการ

2. สอบถามประวัติผู้ป่วยอย่างละเอียด ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงจะต้องได้รับกาดูแลอย่างใกล้ชิดมากยิ่งขึ้น

3. ผู้ป่วยควรแจ้งให้แพทย์ เภสัชกร และพยาบาล ให้ทราบถึงประวัติการแพ้ยา แพ้สารเคมี ต่างๆที่มีมาในอดีต

4. หากแพทย์สั่งยาป้องกันปฏิกิริยานี้ ดังกล่าวในหัวข้อ “การรักษาฯ” เพื่อให้ผู้ป่วยรับประทานก่อนการให้ยาต้นเหตุ/ยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยควรทานยาตามคำสั่งของแพทย์อย่างเคร่งครัด

5. ควรมีการจัดหาเครื่องมือฉุกเฉินเตรียมไว้ในบริเวณใกล้เคียงกับบริเวณที่จะบริหารยา/ให้ยาต้นเหตุ เพื่อการรักษาได้ทันท่วงที

บรรณานุกรม

  1. Canterbury District Health Board. Infusion Related Reactions. https://www.cdhb.health.nz/Hospitals-Services/Cancer-Blood-Services/Cytotoxic-Biotherapy/Documents/Infusion%20Related%20Reactions%20Guidance%202013.pdf [2016,Nov5]
  2. Erika Möller. Infusion Reactions http://www.cancercare.mb.ca/resource/File/CCPN/Presentations_2011/GPO_Infusion_Reactions_2011_Moller.pdf [2016,Nov5]
  3. Lucette Doessegger, and Maria Longauer Banholzer. Clinical development methodology for infusion-related reactions with monoclonal antibodies. Clin Transl Immunology. 2015 Jul; 4(7): e39.
  4. Wendy H. Vogel. Infusion Reactions: Diagnosis, Assessment, and Management. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2010;14(2):E10-E21.