นานาสาระ ตอน น่าเห็นใจทั้ง 2 ฝ่าย

• โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
• 14 เมษายน 2563
• Tweet

นานาสาระ ตอน น่าเห็นใจทั้ง 2 ฝ่าย

ผมได้รับการปรึกษาจากแพทย์โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง เพื่อไปดูผู้ป่วยหญิงสูงอายุรายหนึ่งที่มีอาการวิงเวียนศีรษะ อาเจียน อ่อนเพลียมา 1 วัน แพทย์เวรสอบถามอาการผิดปกติ ได้ความว่า มีอาการวิงเวียน อาเจียน อ่อนเพลีย ตาลายมองเห็นภาพไม่ชัดเจน แพทย์ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติใด ๆ ทางระบบประสาท ผลตรวจเลือดต่าง ๆ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ เอกซเรย์ปอด ผลปกติทั้งหมด จึงให้การรักษาแบบ กระเพาะอาหารอักเสบ ฉีดยาแก้อาเจียน ยารักษาโรคกระเพาะ ให้น้ำเกลือ อาการก็ดีขึ้น แต่ตอนเช้าวันต่อมามีอาการมองเห็นภาพซ้อน เริ่มมีอาการพูดลำบาก แต่ก็ไม่ชัดเจน ลูกสาวบอกกับแพทย์ผู้ให้การรักษาว่าสงสัยผู้ป่วยจะเป็นโรคหลอดเลือดสมอง อยากให้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง ซึ่งอายุรแพทย์เจ้าของไข้ได้ประเมินอาการทางระบบประสาท ก็ไม่พบความผิดปกติ จึงไม่ได้ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองตามที่ลูกสาวผู้ป่วยต้องการ

แต่ต่อมาอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้น มีอาการมองเห็นภาพซ้อน เริ่มพูดลำบากมากขึ้น ทานอาหารสำลัก อายุรแพทย์จึงส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง แล้วปรึกษาผม ซึ่งเป็นอายุรแพทย์ระบบประสาทไปร่วมรักษา เมื่อผมไปประเมินผู้ป่วย พบว่าน่าจะเข้าได้กับอาการของ brainstem stroke หรือ ภาวะก้านสมองขาดเลือด ผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบสมองขาดเลือดหลายจุด ซึ่งเป็นลักษณะของรอยโรคเก่า ไม่พบความผิดปกติบริเวณก้านสมอง หรือรอยโรคใหม่จากการตรวจ ผมจึงให้การรักษาด้วยยาต้านเกร็ดเลือด อาการผู้ป่วยก็ค่อย ๆ ดีขึ้น มาติดตามการรักษากับผมหลังจากออกจากโรงพยาบาลได้ 2 สัปดาห์ก็ดีขึ้น หลังจากนั้นลูกสาวผู้ป่วยขอไปซื้อยาทานเอง จึงไม่ได้มาติดตามการรักษา

ประมาณ 2 เดือนต่อมาผู้ป่วยมีปัญหาปอดติดเชื้อจากการสำลักอาหาร เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนอีกแห่งหนึ่ง เมื่อไปถึงแพทย์ได้ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองทันที พบว่ามีรอยโรคของสมองขาดเลือดเพิ่มเติมขึ้นอีกหลายตำแหน่ง ผู้ป่วยก็ได้รับการรักษาจนภาวะปอดติดเชื้อดีขึ้น ประเด็นก็คือ ทางลูกสาวผู้ป่วยได้มาร้องเรียนว่า การรักษาที่ได้รับจากโรงพยาบาลเอกชนแห่งแรกที่มีอาการวิงเวียน อาเจียนเมื่อ 2 เดือนก่อนนั้น ให้การรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐาน ดังนี้

1. ผู้ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตั้งแต่ต้น และมาเร็วตั้งแต่ยังไม่มีอาการแขน ขาอ่อนแรง พูดไม่ชัด แต่ไม่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง เป็นการรักษาที่ไม่ได้มาตรฐาน ผู้ป่วยจึงมีอาการทรุดลง

2. ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสการได้รับยาละลายลิ่มเลือด เพราะแพทย์ให้การวินิจฉัยล่าช้า

3. ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ การสำลักอาหารจนก่อให้เกิดภาวะปอดติดเชื้อภายหลัง

ประเด็นต่าง ๆ ที่ทางญาติผู้ป่วยเห็นว่าการรักษานั้นไม่เป็นไปตามาตรฐาน ผมพิจารณาโยละเอียด มีความเห็นดังนี้

1. ผู้ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตั้งแต่ต้น และมาเร็วตั้งแต่ยังไม่มีอาการแขน ขาอ่อนแรง พูดไม่ชัด แต่ไม่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง เป็นการรักษาที่ไม่ได้มาตรฐาน ผู้ป่วยจึงมีอาการทรุดลง

ประเด็นนี้ ผมมีความเห็นว่าผู้ป่วยมาหลังจากเวลา 270 นาทีไปแล้ว คือไม่ทันช่วง 270 นาทีทอง (fast track) ถึงแม้จะไม่มีอาการอ่อนแรง แต่ถ้าเป็นโรคหลอดเลือดสมองจริงตั้งแต่ต้น ก็ไม่ทันช่วงเวลาดังกล่าว ดังนั้นอย่างไรก็ตามผู้ป่วยรายนี้ก็ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดอยู่ดี

2. ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสการได้รับยาละลายลิ่มเลือด เพราะแพทย์ให้การวินิจฉัยล่าช้า ประเด็นนี้เหมือนกับที่ตอบไปแล้วในข้อ 1 ข้างต้น

3. ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ การสำลักอาหารจนก่อให้เกิดภาวะปอดติดเชื้อภายหลัง ประเด็นนี้ ผมมีความเห็นว่าการเกิดภาวะปอดติดเชื้อจากการสำลักอาหารนั้นเกิดจากโรคหลอดเลือดสมองจริง แต่น่าจะเกิดจากการเป็นโรคหลอดเลือดสมองซ้ำใหม่ เนื่องจากช่วงแรกหลังจากออกจากโรงพยาบาลไป ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้ว ต่อมาจึงมีอาการทรุดลง ซึ่งต้องพิสูจน์โดยการตรวจเอ็มอาร์ไอสมอง

ผมมองอีกประเด็น คือ การที่ญาติขอให้แพทย์ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง แต่แพทย์ไม่ได้ส่งตรวจ เพราะมีความเห็นว่าอาการของผู้ป่วยไม่ใช่โรคหลอดเลือดสมอง แต่ถ้าแพทย์ไม่คิดมาก เมื่อญาติขอส่งตรวจก็ส่งให้แล้วเสร็จ ปัญหาต่าง ๆ ก็จะไม่เกิดขึ้นตามมา ผมต้องขอชมแพทย์ที่ใช้อาการผิดปกติของผู้ป่วยเป็นตัวตั้ง ซึ่งจากข้อมูลดังกล่าวนั้นก็ไม่เหมือนโรคหลอดเลือดสมอง ก็ไม่มีความจำเป็นต้องส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง ซึ่งผมเห็นด้วย เพราะในปัจจุบันแพทย์ส่วนหนึ่งใช้การตรวจเพิ่มเติม (investigation) ในการวินิจฉัยโรคมากกว่าการพิจารณาลักษณะทางคลินิก หรืออาการเจ็บป่วย ทำให้มีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นอย่างมาก แล้วก็ยังก่อให้เกิดความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องของประชาชนว่าการวินิจฉัยโรคใด ๆ ต้องส่งตรวจเพิ่มเติมเสมอ ถ้าไม่ส่งตรวจก็จะเกิดความขัดแย้งระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยหรือญาติ

โดยสรุปในกรณีศึกษานี้ ผมจึงมีความเห็นใจทั้งทางผู้ป่วยที่ผลการรักษาไม่ดี เพราะเป็นธรรมชาติของโรคที่วินิจฉัยยาก และให้การรักษายาก แล้วก็เห็นใจแพทย์ที่พยายามใช้หลักวิชาการ ยึดตามข้อบ่งชี้ตามลักษณะอาการที่ผิดปกติ แต่ทั้ง 2 ฝ่ายนั้นอาจมีการพูดคุยกันน้อยไปหน่อย ทำให้เกิดความไม่เข้าใจกัน ก่อให้เกิดปัญหาตามมาแบบที่เกิดขึ้นนี้