ทารกในครรภ์ตัวโต (Fetal Macrosomia)

  • โดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
  • 11 สิงหาคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

ภาวะทารกตัวโตหมายถึงอะไร?

คำจำกัดความตามตำราต่างประเทศ “ภาวะทารกในครรภ์ตัวโต หรือ ทารกตัวโต หรือเด็กตัวโต หรือเด็กในท้องตัวโต หรือเด็กในครรภ์ตัวโต (Fetal macrosomia)” หมายถึงน้ำหนักทารกขณะคลอด/แรกคลอดมากกว่าหรือเท่ากับ(>) 4,500 กรัม แต่บางตำราใช้น้ำหนักทารก > 4,000 กรัม สำหรับประเทศไทย น้ำหนักทารก > 4000 กรัม ถือว่าทารกตัวโตมากแล้ว เมื่อเทียบกับสรีระของสตรีไทย ซึ่งหากให้การวินิจฉัยภาวะนี้ล่าช้า หรือวินิจฉัยไม่ได้ จะทำให้การดำเนินการคลอดต่อไปทางช่องคลอดแทนที่จะนำไปผ่าตัดคลอด(ผ่าท้องคลอดบุตร) จะก่อให้เกิดปัญหา การคลอดยากตามมา เกิดความชอกช้ำต่อร่างกายลูก ช่องทางคลอดมารดาฉีดขาด และมารดาอาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด

อนึ่ง อัตราการเกิดภาวะทารกในครรภ์ตัวโต จะแตกต่างกันในแต่ละประเทศ เพราะขึ้นอยู่กับสุขอนามัยของประชากร/มารดาในแต่ละประเทศ ซึ่งในสหรัฐอเมริกา มีรายงานในปี ค.ศ.2015(พ.ศ. 2558) พบทารกแรกคลอดตัวโตที่น้ำหนักตัวมากกว่า 4,000 กรัมประมาณ 7%ของทารกแรกคลอดทั้งหมด ในการนี้มีทารกที่น้ำหนักตัวมากกว่า 4,500กรัมประมาณ 1% และน้ำหนักตัวมากว่า 5,000 กรัม ประมาณ 0.1%

ใครที่มีปัจจัยเสี่ยงมีทารกตัวโต?

ทารกในครรภ์ตัวโต

สตรีผู้มีปัจจัยเสี่ยงมีทารกในครรภ์ตัวโต ได้แก่

1. เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus) โดยเฉพาะมารดากลุ่มที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดี ซึ่งน้ำตาลจะถูกส่งไปยังทารกมากกว่าปกติ และจะไปกระตุ้นให้ตับอ่อนของทารกหลั่งฮอร์โมนอินซูลินออกมามากขึ้น เพื่อให้ทารกนำน้ำตาลไปใช้ ซึ่งหากมีน้ำตาลในทารกมากเกินไปจะมีการเปลี่ยนเป็นไขมันสะสมตามร่างกายทารก ทำให้ทารกมีน้ำหนักตัวมาก จึงทำให้ตัวมีขนาดโตกว่าทารกทั่วไปในอายุครรภ์เดียวกัน

2. ตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy)และรกยังทำงานได้ปกติดี สารอาหารต่างๆจากมารดาจะส่งไปยังลูก/ทารกในครรภ์ ทำให้ร่างการทารกเจริญเติบโตต่อไปจนเกิดเป็นภาวะทารกตัวโต

3. มารดามีภาวะอ้วนตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์

4. มารดามีน้ำหนักตัวเพิ่มมากกว่าปกติระหว่างตั้งครรภ์

5. มารดาอายุมาก

6. มารดามีบุตรหลายคน

7. เคยคลอดบุตรตัวโต

8. ทารกเพศชาย

9. พันธุกรรม โดยในครอบครัวมีประวัติมีทารกตัวโต

ภาวะแทรกซ้อนจากทารกตัวโตจากการคลอดทางช่องคลอดมีอะไรบ้าง?

ภาวะแทรกซ้อน(ผลข้างเคียง)จากทารกตัวโตจากการคลอดทางช่องคลอด ได้แก่

ก. ทารกแรกคลอดที่ตัวโต ทำให้เกิดอันตรายต่อแม่: เช่น

1. ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ทำให้เสียเลือดมากขณะคลอด และ เกิดตกเลือดหลังคลอด ได้

2. ทำให้ช่องทางคลอดฉีกขาด มารดาจึงเสียเลือดได้มาก

3. เสี่ยงต่อการติดเชื้อแผลที่ช่องคลอดมาก เพราะเสียเลือดมาก และการเย็บซ่อมแซมแผลฝีเย็บใช้เวลานาน เนื้อเยื่อช่องคลอดจึงชอกช้ำมาก จึงติดเชื้อง่าย

4. หากเสียเลือดมากและให้เลือดทดแทนจำนวนมาก หรือไม่เพียงพอ อาจเกิดภาวะเลือดออกทั่วร่างกาย (Disseminated intravascular coagulopathy หรือ DIC)

5. มารดาเสี่ยงต่อการได้รับการใช้เครื่องมือช่วยคลอด เช่น คีมช่วยคลอด (Forceps delivery) หรือ เครื่องดูดสุญญากาศ(Vaccuum-assisted delivery)

6. มารดาเสี่ยงต่อการได้รับการผ่าตัดคลอดบุตร

7. มารดาเสี่ยงต่อมดลูกแตก

ข. ทารกแรกคลอดที่ตัวโตทำให้เกิดอันตรายต่อตัวทารกเอง: เช่น

1. ร่างกายทารกชอกช้ำจากการคลอดยาก หรือจากหัตถการช่วยคลอดต่างๆ เช่นคีมช่วยคลอด หรือ เครื่องดูดสูญญากาศ

2. ทารกคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia) ทำให้มีภยันตรายต่อเส้นประสาทของแขน(Brachial plexus injury)ทารก จากกระบวนการช่วยคลอด ทำให้ทารกยกแขนหรือกำมือไม่ได้

3. ทารกเกิดความพิการทางสมอง เนื่องจากคลอดลำบาก มีภาวะคลอดติดไหล่ ทำให้สมองทารกขาดออกซิเจน ความรุนแรงทางสมองของทารกขึ้นกับว่าทารกขาดออกซิเจนนานเพียงใด

4. ทารกมีโอกาสเสียชีวิตได้จากภาวะคลอดยาก

แพทย์วินิจฉัยภาวะทารกตัวโตได้อย่างไร?

การวินิจฉัยภาวะทารกตัวโต หากสามารถวินิจฉัยได้เหมาะสม จะไม่เกิดปัญหาในการคลอดทารก แต่ส่วนมาก แพทย์มักให้การวินิจฉัยไม่ได้ก่อนคลอด แต่อย่างไรก็ตาม โดยทั่วไป แพทย์วินจฉัยทารกในครรภ์ตัวโตได้จาก

ก. ประวัติทางการแพทย์: เมื่อไปฝากครรภ์แพทย์จะพยายามซักถามเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงในการทำให้ทารกตัวโตเกินไป เช่นความเสี่ยงในการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การมีประวัติเคยคลอดทารกตัวโตมาก่อน หรือมีประวัติเคยคลอดติดไหล่

ข. การตรวจร่างกาย: โดยการตรวจหรือคลำหน้าท้องจะพบมดลูกมีขนาดใหญ่ผิดปกติ ยอดมดลูกอาจสูงขึ้นมาถึงบริเวณลิ้นปี่ แพทย์จะมีการคำนวณน้ำหนักทารกในครรภ์จากการคลำโดยประมาณ ตรวจสอบว่าศีรษะทารกเคลื่อนเข้าสู่อุ้งเชิงกรานหรือยัง เพราะในครรภ์แรก ศีรษะทารกมักเคลื่อนเข้าสู่อุ้งเชิงกรานเมื่ออายุครบกำหนดโดยที่ยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด แต่หากศีรษะยังลอยอยู่ ต้องระวังภาวะผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับอุ้งเชิงกราน ในกรณีเจ็บครรภ์คลอดแล้ว ความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอดอาจช้ากว่าปกติ มีบ่อยครั้งที่แพทย์วินิจฉัยไม่ได้ว่าทารกตัวโตเกินปกติ จึงปล่อยให้การคลอดดำเนินต่อไป จนกระทั่งคลอดศีรษะทารกได้แต่คลอดลำตัวทารกไม่ได้ ที่เรียกว่าเกิดภาวะคลอดติดไหล่ ทำให้เกิดปัญหาตามมาอีกมากมาย ซึ่งหากวินิจฉัยได้แต่แรก มารดาจะถูกนำไปผ่าตัดคลอดเลย

ค. การตรวจอัลตราซาวด์มดลูก: นอกจากการคาดคะเนน้ำหนักทารกจากการคลำหน้าท้องแล้ว สามารถใช้การตรวจอัลตราซาวด์มดลูกคำนวณน้ำหนักทารในครรภ์ได้ ซึ่งจะมีสูตรในการคำนวณน้ำหนักทารกฯจากการวัดขนาดทารก ควรทำอัลตราซาวด์ฯเพื่อพิจารณาตอนใกล้คลอด เพราะการตรวจตั้งแต่อายุครรภ์อ่อนๆไม่สามารถเป็นตัวทำนายที่ดีได้ อย่างไรก็ตาม ความแม่นยำในการตรวจจะลดลงในกรณีที่ทารกตัวโตมากๆ

รักษาภาวะทารกตัวโตอย่างไร?

ส่วนมากปัญหาในการรักษาภาวะทารกในครรภ์ตัว เกิดจากแพทย์วินิจฉัยไม่ได้ว่าทารกตัวโตเกินไป มีความผิดสัดส่วนของทารกกับอุ้งเชิงกรานมารดา จึงพยายามให้คลอดทางช่องคลอด เพราะบางครั้งเป็นภาวะที่ก้ำกึ่งมาก ทำให้แพทย์ตัดสินใจยาก แต่หากแพทย์สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจนว่าทารกฯตัวโตเกินไปจริง การรักษา คือการผ่าตัดคลอด โดยไม่ต้องรอหรือพยายามให้คลอดทางช่องคลอด นอกจากนั้นในกรณีที่มีการดำเนินการคลอดแล้ว แพทย์จะมีการตรวจภายในประเมินความก้าวหน้าของการเปิดขยายของปากมดลูก แรงหดรัดตัวของมดลูก เป็นระยะๆ หากมีการหยุดชะงักในการดำเนินการคลอด แพทย์ก็จะพิจารณานำมารดาไปผ่าตัดคลอด

สามารถป้องกันเกิดภาวะทารกตัวโตได้หรือไม่?

สามารถป้องกันเกิดภาวะทารกตัวโตได้ดังนี้ เช่น

1. หลีกเลี่ยงไม่ให้น้ำหนักตัวมารดาเพิ่มระหว่างการตั้งครรภ์มากเกินไป

2. มารดาควรมีการควบคุมอาหารและรับประทานอย่างพอเหมาะ

3. มารดาควรตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และควบคุมรักษาเบาหวานให้ได้ประสิทธิผลตามคำแนะนำของแพทย์

ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปจะเกิดทารกตัวโตอีกหรือไม่?

มารดามีโอกาสเกิดทารกตัวโตในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้ หากไม่มีการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงต่างๆดังที่ได้กล่าวในหัวข้อ “ปัจจัยเสี่ยงฯ”

ทารกตัวโตมีปัญหาหลังคลอดหรือไม่?

ทารกตัวโตเองมีปัญหาหลังคลอดได้ ได้แก่

1. มีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด (Hypoglycemia) เนื่องจากขณะอยู่ในครรภ์มีน้ำตาลในเลือดสูง จึงทำให้มีระดับฮอร์โมนอินซูลินสูงขึ้นหลังคลอดในตัวทารกโดยไม่มีน้ำตาลจากแม่มาชดเชย ฮอร์โมนอินซูลินในทารกที่สูงขึ้นจึงทำให้น้ำตาลในเลือดทารกต่ำลงจนเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด ซึ่งแพทย์ต้องรีบให้การรักษา ไม่เช่นนั้นจะเป็นอันตรายต่อทารกได้

2. ทารกมีโอกาสเป็นเด็กอ้วนในอนาคต(อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor บทความเรื่อง เด็กอ้วน เด็กน้ำหนักตัวเกิน)

มารดาควรดูแลตนเองอย่างไรหลังคลอด?

มารดาควรดูแลตนเองหลังคลอดทารกตัวโต ที่สำคัญได้แก่

  • การดูแลตนเองในกรณีที่คลอดทางช่องคลอด หากช่องคลอดมีการฉีกขาดมาก หรือมีภาวะตกเลือดหลังคลอด ก็ต้องระวังภาวะการติดเชื้อทั้งการติดเชื้อของร่างกาย และการติดเชื้อในช่องคลอด/ช่องคลอดอักเสบ และการติดเชื้อในเยื่อบุโพรงมดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ ภาวะซีด และต้องรับประทานยาต่างๆตามแพทย์สั่งที่รวมถึงยาบำรุงเลือด และรับประทานอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ให้เพียงพอในทุกๆวัน
  • ในกรณีที่ต้องผ่าตัดคลอด/ผ่าท้องคลอดบุตร ต้องดูแลระวังเรื่องแผลผ่าตัดเช่นกัน รวมถึงระวังการติดเชื้อต่างๆ เช่นเดียวกับกรณีคลอดทางช่องคลอด (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง การผ่าท้องคลอดบุตร)

หลังคลอดทารกตัวโต มารดาควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

โดยทั่วไป หลังคลอดบุตร แพทย์จะนัดตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ หากมีการติดเชื้อ มีอาการปวดแผลฝีเย็บมากผิดปกติ ตกขาวเป็นหนอง และ/หรือมีกลิ่นเหม็น และ/หรือ มีไข้ ต้องรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนแพทย์นัด

เมื่อมีทารกตัวโต ควรตั้งครรภ์ครั้งต่อไปเมื่อไหร่?

หลังคลอดทารกตัวโต หากมารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ แพทย์จะนัดตรวจระดับน้ำตาลในเลือดอีกครั้ง ตอน 6 สัปดาห์หลังคลอด หากมีค่าน้ำตาลในเลือดสูง จำเป็นต้องควบคุมระดับน้ำตาล หรือหากพบว่าเป็นเบาหวาน (อ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง รู้ทันเบาหวาน และเรื่อง เบาหวานขณะตั้งครรภ์) ต้องได้รับการรักษาควบคุมโรคเบาหวานให้ได้ดีก่อน แล้วต้องปรึกษาแพทย์ล่วงหน้าเพื่อวางแผนการตั้งครรภ์กรณีที่ยังต้องการมีบุตร

ในกรณีมารดาไม่ได้เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การวางแผนตั้งครรภ์ครั้งต่อไปเหมือนคนทั่วไป โดยขึ้นกับว่า คลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอด แต่อย่างไรก็ตาม ควรเว้นระยะมีบุตรไป 2-3 ปี เพื่อให้สามารถเลี้ยงดูบุตรคนแรกได้อย่างเต็มที่

อนึ่ง ที่สำคัญ ในการตั้งครรภ์ครั้งไป ต้องแจ้งแพทย์ผู้ดูแลว่า เคยคลอดบุตรตัวโต ซึ่งแพทย์จะมีการให้ตรวจคัดกรองเพื่อหาความเสี่ยงการเป็นเบาหวานในขณะตั้งครรภ์อีกครั้ง

บรรณานุกรม

  1. American College of Obstetricians and Gynecologist : Practical Bulletin Summary No.173 Fetal macrosomia. 2016.
  2. http://opqic.org/acog-practice-bulletin-173-fetal-macrosomia/ [2017,July22]
  3. https://www.uptodate.com/contents/fetal-macrosomia?[2017,July22]
  4. http://emedicine.medscape.com/article/262679-overview#showall[2017,July22]