ตอร์ซาดเดอปวงต์ (Torsades de pointes)

  • โดย ภก.ศิวัสว์ ผุลลาภิวัฒน์
  • 18 กรกฎาคม 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

หัวใจ มีหน้าที่สำคัญในการบีบส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนต่างๆของร่างกาย โดยหัวใจประกอบด้วยห้องหัวใจส่วนบน (Atriums) และห้องหัวใจส่วนล่าง (Ventricles) ทั้งสองส่วนมีสองห้องหัวใจ ซ้าย และขวา โดยใช้จังหวะการเต้นของหัวใจที่ควบคุมโดยระบบนำไฟฟ้าหัวใจ มาใช้ควบคุมการทำงานของหัวใจของแต่ละส่วนห้องหัวใจให้มีความต่อเนื่องและสอดคล้องกัน

ก่อนที่จะทำความเข้าใจเกี่ยวกับระบบไฟฟ้าของหัวใจและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จำเป็นต้องเข้าใจพื้นฐานของการทำให้เกิดกระแสประสาท/คลื่นประสาท(Nerve impulse) ซึ่งเป็นการทำงานระหว่างเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ(เซลล์ฯ)กับไอออน/Ion/Electric charge (สาร Electrolyte)ชนิดต่างๆ เพื่อให้เกิด “ขั้วลบ(Negative charge)” หรือ”ขั้วบวก(Positive charge)” ในการทำงานของเซลล์ฯ และก่อให้เกิดกระแสประสาท ทั้งนี้ ทั่วไปเซลล์ฯจะอยู่ใน “ระยะพัก (Resting state)” แต่เมื่อมีการส่งกระแสประสาทผ่านมา จะเกิดการกระตุ้น ทำให้โซเดียม (Na, Sodium)จากภายนอกเซลล์ฯเข้าสู่ภายในเซลล์ฯ เกิดเป็น “ภาวะกลับขั้ว/การลดขั้ว(Depolarization)” จึงก่อให้เกิดกระแสประสาทขึ้นได้ หลังจากนั้นเซลล์ฯจะปิดการรับโซเดียม และขับ โพแทสเซียม(Potassium)ออกนอกเซลล์ เรียกว่า”ภาวะคืนขั้ว(Repolarization)” ซึ่งเมื่อโพแทสเซียมออกนอกเซลล์ฯมากขึ้น จะเกิดภาวะ ที่เรียกว่า “การเพิ่มขั้ว(Hyperpolarization)” และเซลล์ฯจะกลับสู่ระยะพัก

ทางการแพทย์ ระบบไฟฟ้าหัวใจ สามารถตรวจวัดได้โดยใช้การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiography; ECG) ซึ่งจะแสดงผลเป็นคลื่นรูปแบบต่างๆ ได้แก่ คลื่น P (P wave) แสดงภาวะกลับขั้วของห้องหัวใจส่วนบน (Atrial depolarization), คลื่นชุด QRS(คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ประกอบด้วย คลื่น Q wave, R wave, และ S wave) แสดงภาวะกลับขั้วของห้องหัวใจส่วนล่าง (Ventricular depolarization), คลื่น T (T wave) แสดงผลภาวะคืนขั้วของห้องหัวใจส่วนล่าง (Ventricular repolarization), และคลื่น U (U wave) แสดงผลภาวะคืนขั้วของกล้ามเนื้อพาพิลลารีของหัวใจ (Papillary muscle repolarization) ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อในห้องหัวใจส่วนล่าง

ในบางครั้ง คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจสูญเสียการควบคุม จึงส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการเต้นผิดจังหวะขึ้น ซึ่ง “ตอร์ซาดเดอปวงต์ (Torsades de pointes หรือ Torsade de pointes ย่อว่า TdP)” เป็นภาวะที่หัวใจห้องล่างเต้นเร็วผิดปกติ สามารถตรวจได้โดยการวัดคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ ที่พบว่าคลื่นชุด QRS เกิดความผิดปกติ โดยส่วนมาก ภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์ จะมีความสัมพันธ์ผิดปกติกับภาวะคลื่นไฟฟ้าคิวและที(คิวที)โดยมี”ช่วงคิว-ทียาวเกินปกติ (QT prolongation)” ซึ่งมีสาเหตุหลายประการ แต่โดยทั่วไป ภาวะนี้จะเกิดขึ้นไม่นาน และหายไปได้เอง แต่อาจเกิดขึ้นซ้ำได้อีกหากสาเหตุของการเกิดยังไม่ได้รับการรักษาหรือแก้ไข ซึ่งกรณีนี้ อาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

อนึ่ง “Torsade de pointes” เป็นภาษาฝรั่งเศส แปลว่า “Twisting of the point”

ตอร์ซาดเดอปวงต์เกิดได้อย่างไร/มีสาเหตุมาจากอะไร? กลุ่มเสี่ยง/ปัจจัยเสี่ยงมีอะไรบ้าง?

ตอร์ซาดเดอปวงต์

สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ท้องเสียรุนแรง ภาวะแมกนีเซียม(Magnesium)หรือโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ผู้ที่ขาดสารอาหาร/ทุโภชนาการ ผู้เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง และ

ที่สำคัญและพบได้บ่อย คือเกิดจากการใช้ยาบางชนิด หรือการใช้ยาบางอย่างร่วมกัน ได้แก่

ก. กลุ่มยารักษาโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Antiarrhythmic Drugs): ในกลุ่มที่เรียกว่า กลุ่ม Ia (ยาที่มีผลต่อการทำงานของโซเดียม) เช่น ยาควินิดีน (Quinidine) ยาโพรเคนาไมด์ (Procainamide) ยาไดโซไพราไมด์ (Didopyramide) ยาโพรฟาพีโนน (Propafenone), และในกลุ่มที่เรียกว่า กลุม III (ยากลุ่มที่มีผลต่อการทำงานของโพแทสเซียม) เช่น ยาอะมิโอดาโรน (Amiodarone) ยาโซทาลอล (Sotalol) และยาโดฟีทิไลด์ (Dofetilide)

ข. กลุ่มยาปิดกั้นช่องทางการทำงานของแคลเซียม(Calcium-channel Blockers) เช่น ยาเทโรดิลีน (Terodiline) และยามิบีฟราดิล (Mibefradil)

ค. ยารักษาโรคทางจิตเวช(Psychiatric drugs) เช่น ยาไธโอริดาซีน (Thioridazine) ยาพิโมไซด์ (Pimozide) ยาเซอร์ทีนโดล (Sertindole) ยาคลอร์โพรมาซีน (Chlorpromazine) ยาฮาโลเพอริดอล (Haloperidol) ยาซิทาโลแพรม (Citalopram) ยาลิเธียม (Lithium) ยาโคลรอลไฮเดรต (Chloral Hydrate) และ ยาในกลุ่ม 3 วงแหวน (Tricyclic antidepressants, TCAs) เช่น ยาอะมิทริปทีลีน (Amitriptyline) โคลมิพรามีน (Clomipramine) ยาอิมิพรามีน (Imipramine) เป็นต้น

ง. ยายับยั้งการทำงานของฮีสตามีน (Antihistamines) หรือยาแก้แพ้ เช่นยาเทอร์เฟนาดีน (Terfenadine) และยาแอสทีมิโซล (Astemizole)

จ. ยาฆ่าเชื้อ(Antimicrobials) เช่น ยาอิริโธรมัยซิน (Erythromycin) ยาคลาริโธรมัยซิน (Clarithromycin) ยาโมซิฟลอกซาซิน (Moxifloxacin) และยาคีโตโคนาโซล (Ketoconazole), และยาต้านมาลาเรีย เช่น ยาควินิน (Quinine) ยาคลอโรควิน (Chloroquine) ยาฮาโลแฟนทรีน (Halofantrine)

ฉ. ยาอื่นๆ เช่น ยาทาโครไลมัส (Tacrolimus)ที่เป็นยากดภูมิคุ้มกัน ยาอินดาพาไมด์ (Indapamide)ที่เป็นยารักษาโรคความดันโลหิตสูง

อนึ่ง ยาต่างๆที่กล่าวมาในข้างต้น เป็นยาที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์ แต่ทั้งนี้ ยังขึ้นกับ ขนาดการใช้ยา และความเข้มข้นนของยาในกระแสเลือดด้วย ผู้ป่วยที่ใช้ยาเหล่านี้ในขนาดที่สูงหรือมีความเข้มข้นของยาเหล่านี้ในกระแสเลือดมาก จะมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์มาขึ้น ตัวอย่างเช่น ยาเทอร์เฟนาดีน ซึ่งเป็นยาแก้แพ้ เมื่อรับประทานยาแล้วยาจะถูกเปลี่ยนเป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์ได้เรียกว่า ยาเฟกโซพีนาดีน (Fexofenadine) ซึ่งเป็นรูปของยาที่ไม่มีผลต่อการเต้นของหัวใจ แต่หากผู้ป่วยใช้ยาเทอร์เฟนาดีนในขนาดที่สูงกว่าขนาดยาที่ผู้ผลิต/แพทย์/เภสัชกร แนะนำ จะทำให้เกิดการสะสมของยา Fexofenadine ในกระแสเลือดสูง และกระตุ้นให้เกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์ได้

นอกจากนั้น ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดภาวะตอร์ซาดเดอฟวงส์ ได้แก่ ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (Hypocalcaemia) ผู้ที่มีโรคหัวใจอยู่แล้ว เช่น หัวใจเต้นช้า (Bradycardia) หัวใจวาย (Heart failure) ผู้ป่วยที่มีภาวะคิวทียาวมาตั้งแต่กำเนิด ผู้ป่วยโรคไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ (Hypothyroidism) หรือผู้ที่มี เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง (Subarachnoid hemorrhage)

ผู้ป่วยที่เกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์จะมีอาการอย่างไรบ้าง?

ผู้ป่วยที่เกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์ จะมีอาการ หัวใจเต้นเร็ว วิงเวียน มึนงง รู้สึกเหมือนจะเป็นลม หรือเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น ผู้ป่วยอาจมีอาการคลื่นไส้ เหงื่อออกมาก หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก หรือปวดบริเวณหน้าอก/เจ็บหน้าอกร่วมด้วยซึ่งเกิดมากจากภาวะหัวใจเต้นเร็ว

ควรพบแพทย์เมื่อใด?

หากผู้ป่วยกำลังใช้ยาที่ได้กล่าวไปแล้ว ในหัวข้อ “ตอร์ซาดเดอปวงต์เกิดได้อย่างไร/มีสาเหตุมาจากอะไร? กลุ่มเสี่ยง/ปัจจัยเสี่ยงมีอะไรบ้าง?” หรือมีประวัติโรคหัวใจอยู่แล้ว ให้รีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลโดยทันที/ฉุกเฉิน เมื่อเกิดอาการที่กล่าวไปในหัวข้างข้างต้นในหัวข้อ “ผู้ป่วยที่เกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์จะมีอาการอย่างไรบ้าง?”

แพทย์วินิจฉัยภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์อย่างไร?

แพทย์สามารถวินิจฉัยภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ได้จาก อาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย ร่วมกับประวัติโรคประจำตัว และประวัติการใช้ยาต่างๆ การตรวจร่างกาย การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) การตรวจค่าอิเล็กโทรไลต์(Electrolyte)ในกระแสเลือด เช่น โพแทสเซียม แมกนีเซียม และแคลเซียม การตรวจเลือดดูค่าเอนไซม์ของหัวใจ (Cardiac Enzymes เช่น Creatine phosphokinase ย่อว่า CPK ) และการตรวจหัวใจด้วยคลื่นความถี่สูง (Echocardiogram)

สามารถรักษาภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์อย่างไร?

หากผู้ป่วยพบแพทย์/มาโรงพยาบาลด้วย ภาวะหัวใจหยุดเต้น แพทย์จะต้องทำการกู้ชีพ (Resuscitation) หรือการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (Defibrillation)

แต่อย่างไรก็ดี การรักษาภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ที่สำคัญคือการยับยั้งที่สาเหตุ อาทิเช่น หากสาเหตุมาจากยาที่ใช้ ก็ควรหยุดการใช้ยานั้น หรือสาเหตุมาจากอิเล็กโทรไลต์(Electrolyte)ในเลือดผิดปกติ ก็ต้องรักษาแก้ไขให้อิเล็กโทรไลต์นั้นๆกลับมาปกติ การให้แมกนีเซียม ก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการ รักษาเพื่อควบคุมการเต้นของหัวใจ

นอกจากนั้น แพทย์อาจพิจารณาให้ยาบางชนิด เพื่อให้เร่งอัตราการเต้นของหัวใจให้เข้าสู่ภาวะปกติ เช่นยา ไอโซพรีนาลีน (Isoprenaline)

ส่วนผู้ป่วยที่เกิด “ภาวะคิวทียาว” แต่กำเนิด แพทย์อาจพิจารณาใช้ยาโพรพราโนลอล (Propranolol) และ/หรือ ร่วมกับเครื่องมือกระตุ้นหัวใจอย่าง Implantable cardioverter defibrillators (ICDs) ด้วยก็ได้

ภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ก่อผลข้างเคียง/ภาวะแทรกซ้อนอะไร?

ภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่อันตราย ได้แก่ ภาวะหัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (Ventricular tachycardia) หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ (Ventricular fibrillation) หรือภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden cardiac death) ซึ่งเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต

ภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์มีการพยากรณ์ของโรคเป็นอย่างไร?

ภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์มีความรุนแรง/การพยากรณ์ที่รุนแรง จนอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ โดยสามารถเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden cardiac death) แม้ว่าภาวะตอร์ซาดเดอปวงต์ในผู้ป่วยบางรายจะหายไปได้เอง แต่ในผู้ป่วยบางรายก็อาจนำไปสู่ภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ (Ventricular fibrillation) หรือภาวะหัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (Ventricular tachycardia)ได้ หากแพทย์ตรวจพบว่าอะไรเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ การยับยั้ง/รักษาที่สาเหตุของภาวะนี้ ก็จัดเป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด

สามารถป้องกันภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ได้อย่างไร?

สามารถป้องกันภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ได้ ดังนี้ เช่น

  • หลีกเลี่ยงการใช้ยาต่างๆที่อาจเพิ่มความเสี่ยงการเกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ หากแพทย์พิจารณาให้ยาต่างๆดังกล่าว ผู้ป่วยควรตั้งใจฟังคำแนะนำการใช้ยาจาก แพทย์ เภสัชกร และเฝ้าระวังการเกิดภาวะตอร์ซาดเดอปวงส์ และควรต้องรีบเข้าพบแพทย์/มาโรงพยาบาลโดยทันที/ฉุกเฉินเมื่อมีอาการดังกล่าวในหัวข้อ “อาการฯ”
  • หรือผู้ที่มีอาการโรคหัวใจโดยเฉพาะมี”คิวทียาว”ที่เป็นมาแต่กำเนิด ควรรีบปรึกษาแพทย์/มาโรงพยาบาลเพื่อขอคำแนะนำในการดูแลตนเอง
  • รักษาสมดุลอิเล็กโทรไลต์/สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย ป้องกันการเกิดภาวะ แมกนีเซียม โพแทสเซียม และ/หรือ แคลเซียม ในเลือดต่ำ เช่น จาก การท้องเสียรุนแรง หรือจากมีภาวะทุโภชนาการ

บรรณานุกรม

  1. Adil Khatimi MRCP and Simon Thomas MD, FRCP. Causes and management of torsades de pointes. Serious ADR. Prescriber 2006. 42-46. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/psb.353/pdf[2017,July1]
  2. Drug-induced QT prolongation and Torsades de Pointes - the facts. http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/DrugInducedQTProlongation.html[2017,July1]
  3. Jatin Dave, et al. Torsade de Pointes. http://emedicine.medscape.com/article/1950863-overview#a9[2017,July1]
  4. Torsades de Pointes. https://patient.info/doctor/torsades-de-pointes[2017,July1]
  5. Properties of Nerves. http://www.chumphon2.mju.ac.th/E-learning/Elearning/E-learning/New%20E-leaning_k/chapter9/story%20chapter9/story9-1.html[2017,July1]
  6. https://en.wikipedia.org/wiki/Torsades_de_pointes[2017,July1]