10. ตลาดประกันสุขภาพ – ตอนที่ 67

  • โดย ดร. วิทยา มานะวาณิชเจริญ
  • 30 กันยายน 2568
  • Tweet

โดยทั่วไป ช่วงเวลาดังกล่าวจะเกิดขึ้นในเดือนพฤศจิกายนและธันวาคมของปีก่อนหน้าปีที่ความคุ้มครอง (Coverage) จะมีผลบังคับใช้ (Effective) ผู้บริโภคสามารถสมัคร (Apply) ช่วงเวลาลงทะเบียนพิเศษ (Special registration) ได้ในกรณีที่เกิดเหตุการณ์ที่เข้าเงื่อนไข (Conditions) เช่น การเกิดของบุตร, การแต่งงาน, หรือการสูญเสียแผนประกันภัยอื่น

ตลาด (Marketplace) แบ่งแผนออกเป็น 4 ระดับ ได้แก่ ทองแดง (Bronze), เงิน (Silver), ทอง (Gold), และแพลตตินัม (Platinum) โดยเรียงตามลำดับ (Prioritize) ความคุ้มครองจากน้อยไปมาก ระดับสูงสุดคือแพลตตินัม ซึ่งครอบคลุม (Cover) ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Health expenditure) ประมาณ 90% แต่มีราคาแพง (Expensive) ที่สุดด้วยเช่นกัน

จุดสำคัญ

บุคคล (Individual) และครอบครัว (Family) ที่มีรายได้น้อย (Low income) สามารถมีสิทธิได้รับ (Entitle) ส่วนลดพิเศษ (Special discount) สำหรับแผนประกันสุขภาพ (Health insurance plan) ทั้งหมดที่ เสนอในตลาดแลกเปลี่ยน (Exchange market) ผ่านเครดิตภาษีเบี้ยประกัน (Premium) และการลด (Deductible) การแบ่งปัน (Share) ค่าใช้จ่าย

ข้อกำหนดตลาดประกันสุขภาพ ACA

ตลาดประกันสุขภาพมีข้อกำหนด (Requirements) สำหรับบุคคลและครอบครัวที่ใช้ตลาดนี้ รวมถึงสำหรับบริษัทประกัน (Insurance firm) ที่ให้ความคุ้มครอง หากต้องการซื้อ (Purchase) ความคุ้มครองที่เสนอในตลาด ผู้บริโภคต้องอาศัย (Reside) อยู่ในสหรัฐอเมริกาและเป็นพลเมือง (Citizen) หรือสัญชาติ (Nationality) อเมริกัน และต้องไม่ได้สิทธิ์ความคุ้มครองจากโครงการ Medicare สำหรับผู้สูงวัย

แม้ว่าแผนที่บริษัทประกันภัยเสนอ (Offer) ในตลาด จะแตกต่างกันอย่างมาก แต่ ACA กำหนดว่าแต่ละแผนที่ให้บริการจะต้องตอบสนองข้อกำหนดพื้นฐาน (Basic) 10 ประการหรือสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น (Essential health benefits: EHB)

ผลประโยชน์ที่ดังกล่าว ได้แก่:

  • การบริการผู้ป่วยนอก (Outpatient)
  • บริการฉุกเฉิน (Emergency)
  • การรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospitalization)
  • การบริการห้องปฏิบัติการ (Laboratory)
  • บริการด้านสุขภาพจิต (Mental health) และความผิดปกติ (Disorder) จากการใช้สารเสพติด (Drug abuse)
  • การดูแลการตั้งครรภ์ (Pregnancy), การคลอดบุตร (Child delivery), และทารกแรกเกิด (Newborn infant)
  • ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ (Prescription medication)

แหล่งข้อมูล –

  1. https://www.investopedia.com/terms/h/health-insurance-marketplace.asp [2025, September 29].
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance_marketplace [2025, September 29].