ตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage)
- โดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ประนอม บุพศิริ
- 8 มิถุนายน 2562
- Tweet
สารบัญ
- ภาวะตกเลือดหลังคลอดหมายถึงอะไร?
- ภาวะตกเลือดหลังคลอดมีความสำคัญอย่างไร?
- สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดมีอะไรบ้าง?
- ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลันมีอะไรบ้าง?
- ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลังมีอะไรบ้าง?
- ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อตกเลือดหลังคลอด?
- การพยากรณ์โรคของภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นอย่างไร?
- ควรไปพบแพทย์เมื่อไหร่?
- รักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดอย่างไร?
- มีผลแทรกซ้อนจากภาวะตกเลือดหลังคลอดต่อมารดาอย่างไร?
- ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดได้อย่างไร?
- บรรณานุกรม
บทความที่เกี่ยวข้อง
- การตั้งครรภ์ (Pregnancy)
- การคลอด การคลอดบุตร (Childbirth)
- ระยะหลังคลอด (Postpartum period)
- ภาวะติดเชื้อหลังคลอด (Postpartum infection)
- อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding)
- กลุ่มอาการชีแฮน (Sheehan Syndrome)
- รกค้าง (Retained placenta)
- ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวหลังคลอด (Uterine atony)
ภาวะตกเลือดหลังคลอดหมายถึงอะไร?
ภาวะ/การตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) หมายถึง ในกรณีการคลอดทางช่องคลอดแล้ว มีเลือดออกหลังจากการคลอดทารกและคลอดรกเสร็จสิ้น มากกว่าหรือเท่า กับ 500 มล.(มิลลิลิตร) และมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มล. ในกรณีที่ต้องผ่าท้องคลอด หรือในอีกคำจำกัดความที่ว่า มีเลือดออกหลังคลอด และ ออกปริมาณมากพอจนทำให้มีอาการผิด ปกติ เช่น ซีด วิงเวียนศีรษะ
ภาวะตกเลือดหลังคลอดมีความสำคัญอย่างไร?
ภาวะ/การตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม แพทย์ต้องให้ความช่วยเหลืออย่างทันท่วงที มิฉะนั้นจะเป็นอันตรายต่อมารดาอย่างมาก กลไกสำคัญที่สุดที่ทำให้เลือดหยุดดีหลังคลอด คือ การหดรัดตัวของมดลูก หากมีสิ่งใดไปขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ก็จะทำให้เสียเลือดอย่างมากจากการมีเลือดออกจากเยื่อบุมดลูกในส่วนที่เป็นรอยหลุดลอกตัวของรก
การตกเลือดหลังคลอด เป็นสาเหตุการตายของมารดาทั่วโลกเป็นอันดับต้นๆ แม้ว่าโลกจะมีการพัฒนาไปมาก มีความเจริญทางด้านการแพทย์ไปอย่างมากก็ตาม การสูญเสียมารดาจากการตกเลือดหลังคลอด ยังมีให้เห็นและได้ยินกันบ่อยๆ เลือดออกหลังคลอดเป็นสิ่งที่น่ากลัวมาก เลือดไหลเหมือนท่อประปาแตก อุบัติการณ์การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลัน พบประมาณ 1-5% ซึ่งคิดว่าน่าจะรายงานต่ำกว่าความเป็นจริง
สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดมีอะไรบ้าง?
สาเหตุของภาวะ/การตกเลือดหลังคลอดแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่
- การตกเลือดระยะเฉียบพลัน (Early or Acute postpartum hemorrhage) คือ ภาย ใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด สาเหตุได้แก่
- กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวไม่ดี /ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวหลังคลอด (Uterine atony) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด
- การฉีกขาดของช่องทางในการคลอด (Tear of birth canal) เช่น ปากมดลูก และ/หรือ ช่องคลอด
- การมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก (Retained pieces of placenta or membrane)
- การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Coagulopathy)
- การตกเลือดระยะหลัง (Late postpartum hemorrhage) คือ การที่มีเลือดออกตั้งแต่ หลังจาก 24 ชั่วโมงหลังคลอด ไปจนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด สาเหตุได้แก่
- การติดเชื้อ (Infection) ซึ่งเป็นสาเหตุพบได้บ่อยที่สุด
- การมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างในโพรงมดลูก (Retained pieces of placenta or membrane) พบเป็นได้ทั้งสาเหตุตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน และระยะหลัง
ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลันมีอะไรบ้าง?
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบเฉียบพลัน คือ
- มดลูกมีการยืดขยายมากเกินไป ทำให้การหดรัดตัวไม่ดีเช่น ในกรณีทารกในครรภ์ตัวโตมากเกินไป หรือการตั้งครรภ์แฝด
- มีเนื้องอกมดลูกที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
- ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อช่วยในการเร่งคลอดเป็นเวลานาน แทนที่จะทำให้มดลูกหดรัดตัวดีหลังคลอดไปแล้ว กลับทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเกิดความล้า หดรัดตัวไม่ดี จึงทำให้เลือดออกมากได้
- การทำคลอดด้วยคีม หรือถ้วยสุญญากาศ
- การติดเชื้อในโพรงมดลูก เช่น กรณีที่มีถุงน้ำคร่ำแตกมานาน
ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลังมีอะไรบ้าง?
ปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง คือ
- การที่มีถุงน้ำคร่ำแตกเป็นระยะเวลานาน ก่อนที่จะคลอด
- การตรวจภายในระหว่างรอคลอดที่มากเกินไป
- การเหลือค้างของเศษเยื่อหุ้มทารก หรือ เศษรก
- การเสียเลือดจำนวนมาก หรือ การตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน
- การทำหัตถการต่างๆ เช่น คีมช่วยคลอด การขูดมดลูกหลังคลอด
ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อตกเลือดหลังคลอด?
การดูแลตนเอเมื่อตกเลือดหลังคลอด ได้แก่
ก. ภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน เป็นระยะวิกฤต ที่แพทย์ต้องให้ความช่วยเหลือด่วน ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้ส่วนใหญ่จะเกิดอยู่ในห้องคลอด แพทย์และพยาบาลมักจะเป็นผู้สังเกตเห็นความผิดปกติ
แต่หากผู้ป่วย/ผู้คลอดย้ายมาอยู่หอผู้ป่วยหลังคลอดแล้ว ผู้คลอดควรสังเกตตัวเอง หากมีอาการดังจะกล่าวต่อไป ต้องรีบแจ้งแพทย์/ พยาบาลให้ทราบโดยด่วน อาการดังกล่าวได้แก่
- เลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ
- เลือดออกเป็นลิ่มๆ
- มีอาการหน้ามืด วิงเวียน คล้ายจะเป็นลม
ข. ส่วนการตกเลือดหลังจากออกจากโรงพยาบาลมาพักฟื้นอยู่บ้าน หรือการตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง
- หากมีการติดเชื้อในโพรงมดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ หรือมีเศษรกค้างในโพรงมดลูก ปริมาณเลือดที่ออกจะไม่มากมายในทันที อาจเป็นเลือดสดๆ ออกมาเล็กๆน้อยๆก่อน แล้วค่อยๆเพิ่มปริมาณขึ้น ยังพอมีเวลาที่จะกลับไปพบแพทย์
- นอกจากนั้น อาจมีอาการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น
- มีไข้
- มีอาการปวดท้องน้อย
- ปวดมดลูก
- ซึ่งผู้คลอดต้องแยกภาวะเลือดออกผิดปกติกับน้ำคาวปลาหลังคลอด โดยปกติน้ำคาวปลาใน 2-3 วันแรกจะมีสีแดง แต่ปริมาณจะไม่มาก เมื่อผ่านไป 1 สัปดาห์หลังคลอด สีน้ำคาวปลาจะจางลงเรื่อยๆ ไม่ควรจะกลับมามีเลือดสีแดงสดออกมาอีก และจะไม่มีไข้ หรือ มีอาการปวดท้องน้อย
การพยากรณ์โรคของภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นอย่างไร?
การพยากรณ์โรคของภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ
ก. การพยากรณ์โรคของการตกเลือดหลังคลอดระยะเฉียบพลัน จะดีหากแพทย์สามารถให้การวินิจฉัย และให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที ให้สารน้ำ ให้เลือด ให้ยาได้เหมาะสม แต่หากให้การช่วยเหลือได้ช้า บางครั้งต้องมีการตัดมดลูกเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วย
ข. ส่วนการพยากรณ์โรคของการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง มักจะดี เพราะส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ และปัจจุบันยาปฏิชีวนะที่มี ประสิทธิภาพดีมาก เพียงแต่ต้องรักษาให้ครบถ้วนตามแพทย์กำหนด
ควรไปพบแพทย์เมื่อไหร่?
หากมีเลือดออกหลังคลอดที่ไม่ใช่น้ำคาวปลาปกติ ก็ควรไปรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยา บาลเสมอ
รักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดอย่างไร?
แนวทางรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ
ก. ภาวะตกเลือดหลังคลอดเฉียบพลัน เป็นระยะวิกฤต ที่แพทย์ต้องให้ความช่วยเหลือด่วน ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้จะเกิดอยู่ในห้องคลอด การรักษาขึ้นกับสาเหตุ เช่น
- หากมีการฉีกขาดของช่องทางคลอด แพทย์จะทำการเย็บซ่อม
- หากมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มเด็กค้างในโพรงมดลูก ก็ต้องทำการขูดมดลูก
- หากเสียเลือดมากจากกระบวนการช่วยในการแข็งตัวของเลือดเสียไป ต้องทำการให้เลือด ให้สารช่วยในการแข็งตัวของเลือด
- ส่วนสาเหตุที่เกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ที่พบบ่อยที่สุดนั้น การรักษาประกอบด้วย
- การให้น้ำเกลือ
- การให้เลือด
- การให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก
- การนวดคลึงมดลูก
- หากให้การรักษาด้วยยาหลายขนานแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดี แพทย์ต้องพิจารณาผ่า ตัดเพื่อทำการเย็บผูกหลอดเลือดแดง เช่น Uterine artery ligation, Hypogastric artery ligation หรือเย็บมัดมดลูก (B-Lynch operation) และท้ายที่สุดหากยังไม่สามารถหยุดเลือดได้อีก ก็จำเป็นต้องตัดมดลูก (Hysterectomy) เพื่อรักษาชีวิตแม่ไว้
ข. ส่วนการตกเลือดหลังจากออกจากโรงพยาบาลมาพักฟื้นอยู่บ้านแล้ว หรือการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง มักเกิดจากมีการติดเชื้อ หรือมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกไม่มาก เลือดที่ออกมักไม่มากเหมือนระยะหลังคลอดใหม่ๆ
- แพทย์จะทำการตรวจภายในประเมินสภาพมดลูกก่อน
- จากนั้นจะทำการตรวจมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวด์) เพื่อดูว่ามีเศษรกค้างอยู่หรือไม่
- หากมีค้างจะพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อน แล้วพิจารณาขูดมดลูกต่อไป
- หากไม่มีเศษรกค้างก็จะให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ซึ่งอาจให้ยากลับมารับประทานที่บ้าน หรือหากเลือดออกมาก อาจให้นอนโรงพยาบาล เพื่อพิจารณาให้น้ำเกลือและให้เลือดร่วมด้วย
มีผลแทรกซ้อนจากภาวะตกเลือดหลังคลอดต่อมารดาอย่างไร?
ผลแทรกซ้อน หรือ ผลข้างเคียงจากภาวะตกเลือดหลังคลอดต่อมารดา ขึ้นกับปริมาณของเลือดที่เสียไป ได้แก่
- ซีด อ่อนเพลีย
- ไม่มีน้ำนมเลี้ยงดูบุตร เนื่องจากตอนเสียเลือดมาก อาจมีความดันโลหิตต่ำ มีเลือดไปเลี้ยงสมองส่วนที่ควบคุมการสร้างน้ำนมไม่เพียงพอ
- ไตวาย
- เสียเลือดมากจากภาวะเลือดไม่แข็งตัว
- เสียชีวิต
อนึ่ง: สิ่งสำคัญ
- ภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมซึ่งรวมถึงภาวะตกเลือดหลังคลอด มีแนวโน้มจะเกิดซ้ำอีกในครรภ์ถัดไป และเป็นเปอร์เซ็นต์ที่มากขึ้นเรื่อยๆ หากครรภ์แรกมีการตกเลือดหลังคลอด การตั้งครรภ์ครั้งต่อไป จะมีตกเลือดหลังคลอดมากขึ้นประมาณ 10%
- *ดังนั้นต้องแจ้งแพทย์ที่ไปฝากครรภ์ให้ทราบด้วยว่า ในครรภ์ก่อนๆมีปัญหาอย่างไรบ้าง เพื่อที่แพทย์จะได้มีการเตรียมให้การป้องกัน และให้คำแนะนำ และให้การดูแลเป็นกรณีๆ
- ทั้งนี้ การจะตั้งครรภ์ครั้งต่อไป หรือ การจะใช้วิธีการคุมกำเนิดต่างๆ เมื่อมีภาวะตกเลือดหลังคลอดว่า ควรใช้วิธีใด และควรเริ่มเมื่อไหร่ *ควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลรักษาก่อนเสมอตั้งแต่ก่อนออกจากโรงพยาบาล เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นรายๆไป
ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดได้อย่างไร?
ตามปกติ ในทุกโรงพยาบาลจะมีการฉีดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดให้สตรีหลังคลอดทุกรายอยู่แล้ว แต่อย่างไรก็ตาม
- *การตกเลือดหลังคลอดก็ยังพบได้บ่อยๆ เป็นเหตุการณ์ที่ยากที่จะป้องกันได้ทั้งหมด สตรีตั้งครรภ์ทุกคนมีความเสี่ยงที่จะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดเช่นนี้ได้ เพียงแต่มากน้อยต่างกัน
- สตรีที่เคยเกิดการตกเลือดหลังคลอดในครรภ์แรก มีโอกาสที่จะเป็นซ้ำในครรภ์ต่อๆไปสูงกว่าคนทั่วไป
- *ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์จึงต้องแจ้งแพทย์ที่ดูแลตอนฝากครรภ์ว่า เคยประสบปัญหาเหล่านี้ในครรภ์ก่อน เพื่อที่แพทย์จะได้เตรียมตัว เฝ้าระวัง หรือ รีบให้ยารักษาแต่เนิ่นๆ
- และในระหว่างการฝากครรภ์ต้องรับประทานยาบำรุงครรภ์ตามที่แพทย์สั่งให้สม่ำเสมอ เพราะในยาบำรุงครรภ์จะมีธาตุเหล็ก ที่ใช้ในการสร้างเม็ดเลือดแดงไว้สำรองในยามที่ต้องเสียเลือดหลังคลอด อาการข้างเคียงจากการตกเลือดจะได้ไม่มาก หากมีต้นทุนสูง คือมีปริมาณความเข้มข้นของเลือดสูงอยู่เดิม