ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง (Portal hypertension)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 13 พฤศจิกายน 2562
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ: คือโรคอะไร? พบบ่อยไหม?

ความดันหลอดเลือดดำพอร์ตัลตับสูง(Portal hypertension) คือ ภาวะ/โรคที่เกิดจากมีความดันเลือดใน ’ระบบเลือดดำพอร์ทัลตับ (Hepatic portal system)’สูงกว่าปกติจากมีการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดพอร์ตัลผิดปกติ เช่น ในโรคตับแข็ง ซึ่งในภาวะปกติความดันเลือดฯนี้จะประมาณ 5-10 มิลลิเมตรปรอท(mmHg) แต่ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการเมื่อความดันนี้สูงกว่าความดันหลอดเลือดฝอยในตับ(Wedge hepatic venous pressure ย่อว่าWHVP)ตั้งแต่ 10-12 มล.ปรอทขึ้นไป โดยเรียกความดันฯที่ต่างกันนี้ว่า ‘Hepatic venous pressure gradient ย่อว่า HVPG’

อนึ่ง: อาจเรียกโรคนี้ง่ายๆว่า ‘ความดันตับสูง’ หรือ ‘ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง’ หรือ ‘ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง’

ทั้งนี้ หลอดเลือดดำพอร์ทัลตับ หรือ หลอดเลือดพอร์ตัลตับ หรือ หลอดเลือดดำพอร์ทัล(Hepatic portal vein หรือ Portal vein)คือ หลอดเลือดที่รวบรวมเลือดดำจากอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร คือจาก หลอดอาหารส่วนล่าง, กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็ก, ลำไส้ใหญ่, ทวารหนักส่วนบน, รวมถึงจาก ตัวตับเอง, ถุงน้ำดี, ม้าม, และตับอ่อน, กลับเข้าสู่ตับ เพื่อตับกำจัดสารพิษและสิ่งแปลกปลอมต่างๆ เช่น เชื้อโรค, ยาต่างๆ, ออกไป ก่อนที่เลือดดำทั้งหมดนี้จะไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องขวาบนผ่านทาง ’หลอดเลือดดำตับ(Hepatic vein)’เพื่อเข้าสู่หลอดเลือดดำใหญ่ช่องท้อง(Inferior vena cava ย่อว่า IVC)และเข้าสู่หัวใจห้องบนขวาในที่สุด ซึ่งระบบไหลเวียนเลือดดำที่ประกอบด้วยเลือดดำจากอวัยวะส่วนต่างๆดังกล่าว เรียกว่า ‘ระบบเลือดดำพอร์ทัลตับ หรือระบบหลอดเลือดพอร์ทัลตับ(Hepatic portal system)’

ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง เป็นโรคพบทั่วโรค ทุกเชื้อชาติ พบบ่อย พอประมาณ ไม่ถึงกับบ่อยมาก แต่ยังไม่มีสถิติเกิดโรคนี้ที่ชัดเจน เพราะเป็นโรคมีหลากหลายสาเหตุที่มีสถิติเกิดโรคที่ต่างกันในแต่ละโรงพยาบาล แต่ละประเทศ โรคนี้พบทุกอายุตั้งแต่ เด็กไปจนถึงผู้สูงอายุ ผู้ชายพบประมาณ60% ผู้หญิงพบประมาณ 40%

ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูงมีสาเหตุเกิดได้อย่างไร?

ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง

ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูงมีกลไกการเกิด/สาเหตุจาก

  • เนื้อเยื่อตับเสียหายรุนแรง จนส่งผลให้การไหลเวียนเลือดในเนื้อเยื่อตับแย่ลง เลือดในหลอดเลือดพอร์ทัลจึงไหลผ่านตับไม่ได้ ก่อให้เกิดการกักคั่งของเลือดในหลอดเลือดพอร์ทัล ส่งผลต่อเนื่องให้ความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูงขึ้น สาเหตุนี้เรียกว่า ‘สาเหตุเกิดที่ตัวตับเอง(Hepatic cause)’
  • มีการอุดตันของหลอดเลือดดำจากอวัยวะต่างๆที่จะไหลเข้าสู่หลอดเลือดพอร์ทัลตับ และ/หรือเกิดโรค/ภาวะผิดปกติของอวัยวะที่เกี่ยวเนื่องกับ ’ระบบเลือดดำพอร์ทัลตับ’ (เช่น มีการอุดตัน/มีลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำของม้าม, มีโรคของม้าม), หรือมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดพอร์ทัล ซึ่งเรียกสาเหตุนี้ว่า ‘สาเหตุเกิดอยู่ตำแหน่งก่อนถึงตับ (Prehepatic cause)’
  • มีการอุดตันของหลอดเลือดดำที่ออกจากตับ(Hepatic vein), หรือของหลอดเลือดดำที่จะเข้าสู่หัวใจห้องบนขวา และ/หรือ มีหัวใจห้องบนขวาล้มเหลวรุนแรง เรียกสาเหตุนี้ว่า ‘สาเหตุเกิดอยู่ตำแหน่งหลังผ่านตับไปแล้ว(Post hepatic cause)’

ก. สาเหตุเกิดอยู่ที่ตัวตับ: เป็นสาเหตุพบบ่อยที่สุดเกือบทั้งหมดของโรค และโรคที่เป็นสาเหตุบ่อยที่สุดเกือบทั้งหมดเกิดจาก ‘โรคตับแข็ง’ ที่ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเกิดจากโรคพิษสุรา/ดื่มสุราเรื้อรัง ส่วนสาเหตุอื่นที่พบได้น้อยกว่า เช่น

  • โรคตับเป็นพังผืดแต่กำเนิด
  • โรคตับอักเสบจากยาหรือจากโลหะหนัก
  • โรคไขมันพอกตับ ระยะรุนแรง
  • โรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
  • โรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง

ข. สาเหตุเกิดอยู่ที่ตำแหน่งก่อนถึงตับ : คือ ตำแหน่งของอวัยวะและหลอดเลือดดำอวัยวะต่างๆ ก่อนที่จะส่งเลือดฯเข้าหลอดเลือดดำพอร์ทัล/เข้าตับ ได้แก่ หลอดอาหารส่วนล่าง, กระเพาะอาหาร, ตับ, ถุงน้ำดี, ตับอ่อน, ม้าม, ตัวหลอดเลือดพอร์ทัลเอง ซึ่งสาเหตุในกลุ่มนี้ เช่น

  • หลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตันจากลิ่มเลือด
  • หลอดเลือดดำม้ามอุดตันจากลิ่มเลือด
  • ภาวะม้ามโต จึงส่งผลให้เลือดจากม้ามที่จะเข้าสู่หลอดเลือดพอร์ทัลมีปริมาณมากขึ้น

ค. สาเหตุเกิดอยู่ที่ตำแหน่งออกจากตับหรือที่หลังจากตับไปแล้ว(Post hepatic cause): ซึ่งอาจเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดำที่ออกจากตับ, หรือ ของอวัยวะต่างๆก็ได้(เช่น หลอดเลือดดำใหญ่ของช่องท้อง, หัวใจห้องบนขวา) สาเหตุในกลุ่มนี้ เช่น

  • เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำใหญ่ช่องท้อง หรือ หลอดเลือดดำใหญ่ช่องท้องตีบ
  • เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำที่ออกจากตับ ที่เรียกว่า Budd-Chiari syndrome
  • โรคหัวใจล้มเหลวรุนแรง โดยเฉพาะหัวใจห้องบนขวา
  • โรคจากเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจนเกิดเป็นพังผืดบีบรัดหัวใจ จึงทำให้หัวใจล้มเหลว

อนึ่ง ด้วยสาเหตุพบบ่อยที่สุดของภาวะความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง คือ โรคตับแข็ง ดังนั้นบ่อยครั้ง จึงแบ่งสาเหตุเกิดภาวะฯนี้เป็น 2 กลุ่ม คือ

ก. กลุ่มเกิดจากโรคตับแข็ง (Cirrhotic portal hypertension) และ

ข. กลุ่มที่ไม่ได้เกิดจากโรคตับแข็ง(Non cirrhotic portal hypertension): กลุ่มนี้พบน้อยมาก เช่น

  • มีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่จะเข้าหลอดเลือดพอร์ทัล หรือที่หลอดเลือดพอร์ทัล หรือที่หลอดเลือดที่ออกจากตับ หรือที่หลอดเลือดดำใหญ่ช่องท้อง
  • มีการตีบแคบ(ที่ไม่ใช่เกิดจากลิ่มเลือด)ของหลอดเลือดดำที่จะเข้าหลอดเลือดพอร์ทัล หรือ ที่หลอดเลือดพอร์ทัล หรือที่หลอดเลือดดำออกจากตับ หรือที่หลอดเลือดดำใหญ่ช่องท้อง เช่น เกิดพังผืดดึงรัด หรือผนังหลอดเลือดอักเสบจนเกิดเป็นพังผืด หรือเป็นภาวะหลอดเลือดฯตีบแต่กำเนิด

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง?

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูงได้แก่ ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิด โรคตับแข็ง ซึ่งที่สำคัญคือ

  • ดื่มสุราเรื้อรัง โรคพิษสุรา
  • ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
  • ไวรัสตับอักเสบซีเรื้องรัง
  • ผู้ติดยาเสพติดโดยเฉพาะที่ใช้เป็นยาฉีด
  • ติดไวรัสตับอักเสบจากการสักตามร่างกาย
  • มีเพศสัมพันธ์ส่ำส่อน

ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงมีอาการอย่างไร?

ไม่มีอาการเฉพาะของความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง มักเป็นอาการคล้ายโรคตับทั่วไป ร่วมกับอาการจากโรคของอวัยวะที่เป็นสาเหตุ โดยอาการพบบ่อยของโรค/ภาวะความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง คือ

  • ท้องมาน/มีน้ำในท้อง อาจร่วมกับปวดท้องตำแหน่งทั่วๆไปหรือที่ตำแหน่งตับ (ช่องท้องด้านขวาตอนบน)
  • มีอาการ แน่นท้อง กินอาหารได้น้อย หายใจลำบาก เหนื่อยง่าย นอนราบไม่ได้ จากท้องโต/ท้องมานกดเบียดทับอวัยวะใน ช่องท้อง กะบังลม ปอด และหัวใจ
  • เท้าบวม ตัวบวม
  • มีหลอดเลือดดำหน้าท้องขยาย เห็นชัดเจนเป็นหลอดเลือดเส้นยาวๆ อาจคล้ายออกมาจากสะดือ หรือจากรอบๆสะดือ
  • มีริดสีดวงทวารร่วมด้วยกับอาการดังกล่าว หรือมีหลอดเลือดที่ปากทวารโป่ง พอง
  • อาจคลำพบม้ามโต (ก้อนเนื้อในช่องท้องด้านซ้ายตอนบน)
  • อาจมี อาเจียนเป็นเลือด และ/หรือ อุจจาระเป็นเลือด
  • และอาการอื่นๆที่จะต่างกันในผู้ป่วยแต่ละรายจากสาเหตุที่ต่างกัน เช่นอาการของ
    • ตับแข็ง
    • ตับอักเสบ
    • ไวรัสตับอักเสบ
    • หัวใจวาย

อนึ่ง แนะนำอ่านเพิ่มเติมรายละเอียดของโรคต่างๆที่เป็นสาเหตุได้จากเว็บ haamor.com

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์?

เมื่อมีอาการดังกล่าวในหัวข้อ’อาการฯ’ ควรรีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลโดยเฉพาะในผู้มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวใน ‘หัวข้อปัจจัยเสี่ยงฯ’

อนึ่ง ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลเพื่อการตรวจสุขภาพทุกปี และ/หรือตามแพทย์นัด เพื่อตรวจให้พบโรคความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูงแต่เนิ่นๆ ที่จะช่วยทำให้การรักษามีประสิทธิผลสูงขึ้น

แพทย์วินิจฉัยความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูงได้จาก

  • การซักถามประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ที่สำคัญ เช่น อาการผู้ป่วย ประวัติปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การดื่มสุรา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ยาต่างๆ การเจ็บป่วยด้วยโรคต่างๆ
  • การตรวจร่างกาย ที่รวมถึงการตรวจคลำช่องท้องดูความผิดปกติต่างๆ เช่น ตับโต ม้ามโต หรือมีน้ำในช่องท้อง
  • การตรวจเลือดดูความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด(ซีบีซี/CBC)
  • การตรวจเลือดดู การทำงาน ของตับ ,ของไต
  • การตรวจภาพ ตับ ม้าม และ/หรือช่องท้องด้วย อัลตราวาวด์ และ/หรือเอกซเรย์คอมมิวเตอร์
  • การตรวจวัดขนาดหลอดเลือดพอร์ทัลตับด้วย อัลตราซาวด์เทคนิคพิเศษ
  • การตรวจวัดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลตับ
  • และอาจมีการตรวจสืบค้นอื่นๆเพิ่มเติมตามสิ่งผิดปกติที่แพทย์ตรวจพบ หรือตามอาการผู้ป่วย เพื่อหาสาเหตุ เช่น
    • การตรวจเลือด ดูค่า สารภูมค้มกัน หรือสารภูมิต้านทาน เพื่อการวินิจฉัย ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบ ซี เป็นต้น

รักษาความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงอย่างไร?

แนวทางการรักษาความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูง ได้แก่ การลดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลฯ, การรักษาสาเหตุ, และการรักษาประคับประคองตามอาการ

ก. การลดความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลตับ เช่น

  • การใช้ยาต่างๆ: เช่น ยากลุ่ม นอนซีเล็กทีฟเบต้าบล็อกเกอร์(Non selective beta blocker ย่อว่า NSBB)เพื่อช่วยให้เลือดในระบบเลือดดำพอร์ทัลตับไหลเวียนดีขึ้น
  • การใช้เทคนิคทางรังสีร่วมรักษา/การผ่าตัดเพื่อใส่ท่อช่วยระบายเลือดจากหลอดเลือดพอร์ทัล TIPSS หรือ TIPS (Transjugular intrahehatic portal system shunt)
  • การผ่าตัดเชื่อมต่อเพื่อเปลี่ยนทางไหลของเลือดดำของอวัยวะต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิดความดันหลอดเลือดพอร์ทัลฯสูง เพื่อไม่ให้เลือดเข้าสู่หลอดเลือดพอร์ทัลฯ เช่น ผ่าตัดหลอดเลือดเพื่อเชื่อมต่อหลอดเลือดดำของม้ามเข้ากับหลอดเลือดดำของไต ที่ส่งผลให้เลือดดำจากม้ามไหลสู่หลอดเลือดดำใหญ่ช่องท้องผ่านทางหลอดเลือดดำไตแทน

ข.การรักษาต้นสาเหตุ เช่น การรักษา โรคตับแข็ง, การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบบี, โรคไวรัสตับอักเสบซี เป็นต้น (แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติม วิธีรักษาโรคต้นเหตุต่างๆได้ในเว็บ haamor.com)

ค. การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น

  • การใช้ยาขับน้ำ/ยาขับปัสสาวะ ร่วมกับ ลดอาหารมีเกลือโซเดียมสูง/อาหารเค็ม เพื่อลดอาการบวมตามอวัยวะต่างๆที่รวมถึงลดน้ำในช่องท้อง/ท้องมาน
  • การรับประทานอาหารแต่ละมื้อให้น้อยลงแต่เพิ่มปริมาณมื้อขึ้น เพื่อลดอาการแน่นท้อง
  • การรักษาโรคริดสีดวงทวาร ที่เป็นผลข้างเคียงจากมีความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูง
  • อาจรวมถึงการผ่าตัดม้ามกรณีม้ามโตมากจนเสี่ยงต่อการแตกของม้าม

ดูแลตนเองอย่างไร?

ผู้ป่วยโรค/ภาวะความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง ควรดูแลตนเอง ที่สำคัญ คือ

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
  • กินยา/ใช้ยาต่างๆที่แพทย์สั่งให้ถูกต้อง ไม่หยุดยาเอง
  • กินอาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ในปริมาณที่เหมาะสมกับการมี โรคตับ แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความที่เกี่ยวข้อง เช่น เรื่อง
    • อาหารในโรคตับ
    • อาหารในโรคตับแข็ง
    • อาหารในโรคไขมันพอกตับ
    • อาหารในโรคตับอักเสบ
  • เลิก/ไม่ดื่มสุรา
  • เลิก/ไม่สูบบุหรี่เพราะจะทำให้ผนังหลอดเลือดแข็งจนส่งผลให้หลอดเลือดตีบ จึงส่งผลต่อเนื่องให้ความดันในหลอดเลือดสูงขึ้น
  • รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน(สุขบัญญัติแห่งชาติ), ไม่ใช้ยาเสพติด, ไม่สำส่อนทางเพศ, ใช้ถุงยางอนามัยชายทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
  • ควบคุม ดูแล รักษา รวมถึงป้องกันการเกิดโรคต่างๆที่เป็นต้นเหตุ/สาเหตุ
  • ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ตามคำแนะนำของแพทย์/กระทรวงสาธารณสุข
  • พบแพทย์/มาโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์ก่อนนัด?

ผู้ป่วยโรค/ภาวะความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูง ควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อ

  • อาการต่างๆเลวลง เช่น น้ำหนักตัวเพิ่มอย่างรวดเร็วจากท้องมาน ขาบวมมากขึ้น
  • มีอาการใหม่ที่ไม่เคยมีมาก่อน เช่น เลือดออกจากริดสีดวงทวารมาก อาเจียนเป็นเลือด
  • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งจนกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น วิงเวียนศีรษะมาก ท้องผูกหรือท้องเสียมาก นอนไม่หลับทุกคืน
  • กังวลในอาการ

ผลข้างเคียงจากความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงมีอะไรบ้าง?

ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงมีผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่

  • หลอดเลือดดำของอวัยวะต่างๆที่เป็นสาเหตุ เกิดโป่งพอง และแตกได้ง่าย เช่น
    • หลอดเลือดดำหลอดอาหารโป่งพอง และ/หรือ เกิดร่วมกับหลอดเลือดดำกระเพาะอาหารโป่งพอง ซึ่งส่งผลให้เกิดอาการอาเจียนเป็นเลือด ที่อาจรุนแรงจนเสียชีวิต
    • และหลอดเลือดทวารหนักโป่งพอง ส่งผลเกิดริดสีดวงทวาร ที่ส่งผลให้เกิดอุจจาระเป็นเลือด

ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของ ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลตับสูงมีได้ตั้งแต่ รุนแรงปานกลาง จนถึงรุนแรงมากจนส่งผลให้เสียชีวิต ซึ่งขึ้นกับหลายปัจจัย ที่สำคัญคือ

  • สาเหตุ
  • ความรุนแรงของสาเหตุ
  • ความรุนแรงของอาการ
  • ตำแหน่งที่เกิดโรคนี้
  • และการปฏิบัติตน/การดูแลตนเองของผู้ป่วยตามคำแนะนำของแพทย์ พยาบาล โภชนากร

ดังนั้น การพยากรณ์โรค จึงแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย แพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยเท่านั้นที่จะเป็นผู้ให้การพยากรณ์โรคที่เหมาะสมได้

ป้องกันความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงได้อย่างไร?

เมื่อดูจากสาเหตุ ความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงสามารถป้องกันได้ ยกเว้นสาเหตุที่เกิดตั้งแต่กำเนิด โดยการป้องกันที่มีประสิทธิผล คือ

  • หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่ทำให้เกิดโรคตับแข็ง(อ่านเพิ่มเติมรายละเอียดในเว็บhaamor.com)
  • ไม่ดื่ม/เลิกสุรา เป็นการป้องกันที่สำคัญที่สุด เพราะเป็นสาเหตุหลักของโรคโรคตับแข็ง
  • ไม่สูบบุหรี่/เลิกบุหรี่
  • รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน(สุขบัญญัติแห่งชาติ)
  • ไม่ใช้ยาเสพติด
  • ไม่สำส่อนทางเพศ, ใช้ถุงยางอนามัยชายทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
  • ฉีดวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี

บรรณานุกรม

  1. R.E.Nakhleh.Cinical Liver Disease 2017; 10 (3):57-62
  2. Y. IwakiriClin. Liver Dis. 2014 ; 18(2): 281–291
  3. https://emedicine.medscape.com/article/182098-overview#showall [2019,Oct26]
  4. https://en.wikipedia.org/wiki/Portal_hypertension[2019,Oct26]
  5. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4912-portal-hypertension[2019,Oct26]
  6. https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatic_portal_system[2019,Oct26]