การตรวจคัดกรองตาเมื่อใช้ยาคลอโรควิน (Screening for chloroquine retinopathy)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 4 มิถุนายน 2560
  • Tweet
บทความที่เกี่ยวข้อง
การตรวจคัดกรองตาเมื่อใช้ยาคลอโรควิน

ปัจจุบันมีการใช้ ยาChloroquine (CQ) และยาHydroxychloroquine (HCQ) ซึ่งมีชื่อทางการค้าว่า Diroquin, Genocin, Plaquienil เป็นต้น กันอย่างแพร่หลายในโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน(Connective tissue)หรือโรคออโตอิมมูน อาทิเช่น โรคพุ่มพวง (SLE) โรคข้อรูมาตอยด์ ตลอดจนโรคผิวหนังที่เกิดร่วมกับเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ฯลฯ ซึ่งโรคเหล่านี้ เป็นโรคที่ต้องใช้ยาดังกล่าวต่อเนื่องเป็นเวลานานหลายปี ต่างกับอดีตที่ใช้ยากลุ่มนี้รักษาโรคมาเลเรีย ที่ใช้ยากลุ่มนี้เป็นระยะเวลาสั้นๆ ดังนั้น ปัจจุบัน จึงพบผลข้างเคียงทางตาจากยากลุ่มนี้ได้เรื่อย ๆ

ผลข้างเคียงทางตาจากยานี้

ปัจจุบัน ผลเสีย/ผลข้างเคียงทางตาที่เกิดจากยากลุ่มนี้ ได้แก่

1. การมี Corneal deposit คือตัวยานี้ จะไปจับติดที่กระจกตา ส่งผลให้การมองเห็นภาพมัวลง

2. เกิด ต้อกระจกชนิด Posterior subcapsular

3. มีการเปลี่ยนแปลงของ Pigment(สารที่ให้สี) บริเวณจอตาส่วนที่เรียกว่า Macular ซึ่งเรียกว่า Irregular pigmented macular

4. Bull 's eye(การบวมเป็นวงกลม) บริเวณ Macular

5. มีการเปลี่ยนแปลงที่บริเวณขอบของจอตา (Peripheral retina) คล้ายกระดูกชิ้นเล็กๆ(Bone spicule)ที่เรียกว่า Retinitis pigmentosa

6. อาจพบการเปลี่ยนแปลงในหลอดเลือดจอตา (Vascular attenuation) ตามด้วยประสาทตาซีด (Pale optic disc)ในระยะหลังตามมา

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยตามัวลงที่มักจะไม่กลับคืนเป็นปกติ คือ Bull 's eye อีกทั้งแม้หยุดยานี้ การเสื่อมของจอตายังดำเนินต่อไปได้นานเป็นหลายปี ทั้งนี้เพราะยากลุ่มนี้มีผลต่อการทำงานของเซลล์จอตา (Metabolic retinal cell) แพทย์เชื่อว่ายากลุ่มนี้ไปจับ(Bind) กับ สารให้เม็ดสี(Melanin) ในจอตาชั้น Retinal pigment epithelium/ RPE สารเม็ดสีนี้จะมีการสะสมมากขึ้นๆ จึงค่อยๆทำลายเซลล์ในจอตาไปเรื่อยๆ แม้จะหยุดยานี้ไปแล้วนานถึงประมาณ 5 ปี

มีผู้รายงานไว้ว่า ผลข้างเคียงของยานี้ต่อตาพบได้ 1-2% ในกรณีที่ใช้ยา CQ และพบ 0.08% ในกรณีที่ใช้ยา HCQ แม้ว่าอุบัติการณ์ภาวะผิดปกติที่ตานี้ไม่มากนัก แต่ถ้าพบมีความผิดปกติของจอตาเกิดขึ้น จะมีผลต่อสายตา อีกทั้งยังมีการสูญเสียจอตาต่อไปอีกแม้จะหยุดยากลุ่มนี้แล้ว การป้องกันด้วยการตรวจคัดกรองตาของผู้ที่ใช้ยานี้จึงน่าจะเป็นประโยชน์

ล่าสุดมีข้อเสนอแนะนำจากสมาคมจักษุแพทย์อเมริกัน มีการปรับปรุงใหม่ล่าสุดในหัวข้อ Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy 2016 ในวารสาร Ophthalmology 2016; 123 : 1386-94 ไว้ดังนี้

ควรพิจารณาปัจจัยเสี่ยงหลักและปัจจัยเสี่ยงรองดังนี้

ก. ปัจจัยเสี่ยงหลัก(Major risk factor): ประกอบด้วย

1. การใช้ยานี้ในแต่ละวัน(Daily dose) สำหรับยา HCQ ที่มากกว่า 5.0 mg/น้ำหนักตัวผู้ป่วยที่เป็นกิโลกรัม(Ideal weight = IDW) หรือยา CQ ที่มากกว่า 2.3 mg/IDW และต้องไม่ลืมว่ายา CQ เม็ดละ 250 mg และ HCQ เม็ดละ 200 mg จึงอาจจะให้ยาเกินขนาดถ้าผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวน้อย ในขณะที่แต่เดิมแนะนำยา CQ ไม่ให้เกิน 3.0 mg/IDW และยา HCQ แต่เดิมให้ไม่เกิน 6.5 mg/IDW (ปรับขนาดยาลดลงกว่าเดิม) ในการแนะนำใหม่นี้ ไม่คำนึงถึงปริมาณรวมของยา(Total dose) ซึ่งแต่เดิมไม่ให้ยา CQ มากกว่า 250 mg/วัน หรือยา HCQ มากกว่า 400 mg/IDW

2. ระยะเวลาให้ยานี้(Duration)มากกว่า 5 ปี (โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น)

3. มีโรคไต เพราะยากลุ่มนี้ขับออกทางไต จึงมีโอกาสสะสมยานี้ในร่างกายมากขึ้นในผู้ป่วยโรคไต

4. มียาอื่นใช้ด้วย ได้แก่ Tamoxifen เพราะมีรายงานพบว่า จะยิ่งเพิ่มอัตราเสี่ยงของการเกิดผลข้างเคียงของยาCQและยาHCQ ที่ตา

5. มีโรคของจอตาที่ตำแหน่ง Macula อยู่ก่อนใช้ยานี้

ข. ปัจจัยเสี่ยงรอง(Lower risk factor): ได้แก่

1. อายุมาก

2. มีโรคตับ เพราะตับมีส่วนช่วยทำลาย(Metabolite)ยานี้

3. มีพันธุกรรมที่ทำให้ได้รับผลข้างเคียงจากยากลุ่มนี้สูงกว่าบุคคลอื่น

อนึ่ง มีข้อคิดที่พบว่า ชนชาติอื่นๆ เช่น คนตะวันตก พบผลข้างเคียงที่จอตา มีลักษณะที่เรียกว่า Bull’s eye บริเวณจอตาที่เรียกว่า Parafoveal แต่ในคนเอเชียผลข้างเคียงจากยานี้ต่อจอตามักเป็นชนิดไม่เกิดที่ Macular(Extramacular ) จึงมักไม่เห็นลักษณะของ Bull’s eye ในคนเอเชียที่ใช้ยานี้

มีรายงานพบสถิติของผลข้างเคียงที่ตาของยากลุ่มนี้ ถ้าใช้ขนาดที่กำหนดดังกล่าวในตอนต้น คือไม่เกิน 5mg/IDW ใน HCQ และ 2.3 mg/IDW ใน CQ คือ

  • โอกาสเกิดผลข้างเคียงที่ 5 ปี คือ 1%
  • โอกาสเกิดผลข้างเคียงที่ 10 ปี คือ 2%
  • โอกาสเกิดผลข้างเคียงที่ 20 ปี คือ 20%
  • ถ้าหลัง 20 ปีไปแล้วยังไม่พบผลข้างเคียงที่ตา โอกาสเกิดผลข้างเคียงฯ ปีต่อๆไปพบ 4%

การป้องกันผลข้างเคียงที่ตาจากยาCQและยาHCQ:

โอกาสเกิดพิษ(ผลข้างเคียง)จากยากลุ่มนี้ต่อตา ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น คือ ขนาดยา และระยะเวลาที่ใช้ยานี้ จึงได้มีข้อเสนอในการป้องกันการเกิดโดยการตรวจตาไว้ดังนี้

1. การตรวจตาแบบพื้นฐาน (Base line) เหมือนคนทั่วๆไป: ผู้ใช้ยากลุ่มนี้ ควรได้รับการตรวจตาคร่าวๆทั่วไปในปีแรกของการใช้ยา หรือเมื่อเริ่มใช้ยากลุ่มนี้ การตรวจประกอบด้วย การตรวจ กระจกตา แก้วตา น้ำวุ้นตา จอตา โดยเน้นที่จอตา เพื่อดูว่ามี Macular ผิดปกติหรือไม่ เช่น ต้อหิน หรือจอตาเสื่อมในผู้สูงอายุ (AMD) อยู่ก่อนหรือไม่ ถ้ามีถือว่ามีปัจจัยเสี่ยงหลักที่สำคัญอันหนึ่งที่จะเกิดพิษของยานี้ที่จอตา ในการตรวจตาขั้นพื้นฐานนี้ ถ้าผู้ใดมีความผิดปกติของ Macular ควรจะตรวจลานสายตา และตรวจจอตาอย่างละเอียดเพิ่มด้วย

2. การตรวจคัดกรองเฉพาะประจำปี: คือตรวจจอตาอย่างละเอียด

2.1 ควรตรวจหลังใช้ยานี้นาน 5 ปี โดยตรวจปีละ1ครั้ง

2.2 ถ้าผู้ป่วย มีปัจจัยเสี่ยงทั้งปัจจัยเสี่ยงหลักและปัจจัยเสี่ยงรอง ให้จักษุแพทย์พิจารณาตรวจตาบ่อยขึ้นตามผลการตรวจในแต่ละครั้ง

2.3 การตรวจตาที่สำคัญประกอบด้วย

2.3.1 การตรวจลานสายตาด้วยคอมพิวเตอร์(CTVF, Computerized visual field ) โดยใช้โปรแกรม 10-2 สำหรับคนที่ไม่ใช่คนเอเชีย สำหรับคนเอเซียรวมถึงคนไทยที่จากสถิติพบว่า ความผิดปกติมักจะเป็นบริเวณ Extramacular (ไกลจาก Fovea ออกไป) ควรตรวจ CTVF ด้วยโปรแกรท 24-2 หรือ 32-2

2.3.2 ตรวจจอตาเป็นภาพตัดขวางด้วยเครื่อง SD OCT (Spectral domain optical coherence tomography) ดูบริเวณห่างจาก Macula (Paramacula) ไปด้วย

2.3.3 ถ้ามีเครื่อง ERG (Electroretinogram) ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าจากจอตาแบบ Mutifocal ERG ซึ่งควรจะได้ค่าสอดคล้องกับผล CTVF

สรุป: หากท่านที่มีโรคที่จำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่มนี้ อย่าลืมปรึกษาจักษุแพทย์ เพื่อคัดกรองการเกิดภาวะจอตาเสื่อมจากยานี้ด้วย