การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Terminal care) - Update

  • โดย พรชัย สุรทานนท์ และ นพ. ธัชชัย วิจารณ์
  • 16 สิงหาคม 2569
  • Tweet

สารบัญ

  • เกริ่นนำ (Introduction)
  • การวางแผนดูแลรักษาล่วงหน้า (Advance care planning)
  • หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล (Advance healthcare directive)
  • การปรึกษาหารือเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยวาระสุดท้าย (End-of-life care conversations)
  • การตัดสินใจร่วมกัน (Shared decision-making - SDM)
  • อาการแสดงของวาระสุดท้ายของชีวิต (Sign of dying)
  • การจัดการกับอาการ (Symptom management)
    • อาการเจ็บปวด (Pain)
    • อาการกระสับกระส่าย (Agitation)
    • มีสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ (Respiratory tract secretions)
    • อาการคลื่นไส้และอาเจียน (Nausea and vomiting)
    • อาการหายใจลำบาก (Dyspnea/Breathlessness)
    • อาการท้องผูก (Constipation)
  • วิธีการให้ยา (Medication administration)
  • แนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการ (Integrated care pathways)
  • การให้การดูแลระยะสุดท้ายแก่ผู้ป่วยโรคมะเร็ง (End-of-life care in oncology)
  • การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน (Home-based end-of-life care)
  • ความเหลื่อมล้ำในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Disparities in end-of-life care)
  • การดูแลผู้ป่วยโดยไม่ใช้วิธีการทางการแพทย์ (Non-medical care)
    • ครอบครัวและเพื่อน
    • จิตวิญญาณและศาสนา (Spirituality and religion)
    • การเหยียดอายุ (Ageism)
    • ทัศนคติของบุคลากรทางการแพทย์ (Attitudes of healthcare professionals)
    • จริยธรรม (Ethics)
    • การเคารพเอกสิทธิ์ (Autonomy)
    • การสร้างประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย (Beneficence)
    • การไม่ก่ออันตราย (Nonmaleficence)
    • ความยุติธรรม (Justice)

เกริ่นนำ (Introduction)

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (End-of-life care) คือ การดูแลสุขภาพในช่วงเวลาก่อนที่บุคคลจะเสียชีวิต ซึ่งอาจครอบคลุมระยะเวลาเป็นชั่วโมง, วันหรือหลายเดือน โดยรวมถึงการดูแลและสนับสนุนความต้องการด้านจิตใจและอารมณ์, ความสุขสบายทางกาย, ความต้องการด้านจิตวิญญาณรวมถึงการจัดการภารกิจต่าง ๆ ในทางปฏิบัติ

โดยทั่วไปการดูแลระยะสุดท้ายมักเกิดขึ้นที่บ้าน, โรงพยาบาลหรือสถานดูแลระยะยาว โดยมีครอบครัว พยาบาล, นักสังคมสงเคราะห์, แพทย์และเจ้าหน้าที่สนับสนุนอื่น ๆ เป็นผู้ดูแล นอกจากนี้ในสถานพยาบาลบางแห่งอาจมีทีมดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) หรือสถานบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice care) ให้บริการด้วย ซึ่งการตัดสินใจเลือกวิธีในการดูแลมักพิจารณาจากปัจจัยทางการแพทย์ การเงิน และจริยธรรม

ในประเทศพัฒนาแล้วส่วนใหญ่ ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สำหรับผู้ที่อยู่ในช่วง 12 เดือนสุดท้ายของชีวิต คิดเป็นสัดส่วนประมาณ 10% ของค่าใช้จ่ายทางการแพทย์รวมทั้งหมด ในขณะที่กลุ่มผู้ที่อยู่ในช่วง 3 ปีสุดท้ายของชีวิต อาจมีค่าใช้จ่ายสูงถึง 25%

การวางแผนดูแลรักษาล่วงหน้า (Advance care planning)

ความก้าวหน้าทางการแพทย์ตั้งแต่ช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ได้ช่วยเพิ่มทางเลือกในการยืดอายุขัยให้ยืนยาวขึ้นและตอกย้ำถึงความสำคัญของการสร้างความมั่นใจว่าความต้องการและความเชื่อที่บุคคลยึดถือเกี่ยวกับการดูแลในช่วงวาระสุดท้ายของจะได้รับปฏิบัติตามเจตนารมย์ การวางแผนการดูแลล่วงหน้า คือ กระบวนการที่บุคคลในทุกช่วงวัยสามารถระบุความต้องการของตนเองเพื่อให้มั่นใจได้ว่าการรักษาทางการแพทย์ในอนาคตจะสอดคล้องกับความเชื่อส่วนบุคคลและเป้าหมายในชีวิต โดยทั่วไปสิ่งนี้ถือเป็นกระบวนการที่มีการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคและสภาวะของผู้ป่วย รวมถึงการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นในประเด็นที่เป็นประเด็นที่ตัดสินใจได้ยากทางการแพทย์และทางเลือกต่าง ๆ
ปกติแล้วบุคคลจะปรึกษาเรื่องเหล่านี้กับทีมผู้ให้บริการด้านสุขภาพและบันทึกความต้องการของตนเองไว้ในหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล (Advance healthcare directive)

หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล (Advance healthcare directive)

เป็นเอกสารทางกฎหมายที่ใช้ระบุการตัดสินใจของบุคคลเกี่ยวกับวิธีการรักษาที่ต้องการหรือระบุตัวบุคคลที่ได้รับมอบหมายให้ตัดสินใจด้านการดูแลแทนตนเอง หนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้ามี 2 ประเภทหลัก คือ พินัยกรรมชีวิต (Living will) และการมอบอำนาจการตัดสินใจด้านสุขภาพ (Durable power of attorney for healthcare)

พินัยกรรมชีวิตจะระบุการตัดสินใจของบุคคลเกี่ยวกับการดูแลตนในอนาคต ซึ่งส่วนใหญ่จะเกี่ยวข้องกับการกู้ชีพและการใช้เครื่องช่วยชีวิต นอกจากนี้ยังอาจครอบคลุมถึงความต้องการด้านการเข้ารักษาในโรงพยาบาล, การจัดการเกี่ยวกับความเจ็บปวดและการรักษาเฉพาะทางอื่น ๆ โดยปกติแล้วพินัยกรรมชีวิตจะมีผลบังคับใช้เมื่อบุคคลนั้นอยู่ในสภาวะป่วยระยะสุดท้ายที่มีโอกาสที่จะหายป่วยน้อยมาก ส่วนการมอบอำนาจการตัดสินใจด้านสุขภาพ คือ การอนุญาตให้บุคคลหนึ่งแต่งตั้งผู้อื่นขึ้นมาเพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลแทนตนเองภายใต้เงื่อนไขที่กำหนดไว้ ปัจจุบันมีการนำหนังสือแสดงเจตนาแบบผสมผสานมาใช้มากขึ้น เช่น "ความปรารถนา 5 ประการ” (Five wishes) ซึ่งรวมเอาองค์ประกอบของทั้งพินัยกรรมชีวิตและการมอบอำนาจการตัดสินใจเข้าไว้ด้วยกัน

การวางแผนดูแลรักษาล่วงหน้ามักครอบคลุมถึงความต้องการเรื่องการปั๊มหัวใจ (CPR) การรับสารอาหาร (เช่น การให้อาหารทางสายยาง) รวมถึงการตัดสินใจเกี่ยวกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือเครื่องพยุงการทำงานของหัวใจและไต อย่างไรก็ตาม การวางแผนนี้อาจเป็นเรื่องที่ซับซ้อนและน่ากังวลสำหรับผู้ป่วย ซึ่งบ่อยครั้งเมื่อต้องตัดสินใจเปลี่ยนแปลงเรื่องสำคัญในชีวิต ผู้ป่วยเหล่านั้นจะผ่านการเปลี่ยนแปลง 5 ระยะ คือ: ระยะยังไม่สนใจ (Precontemplation), ระยะลังเลใจ (Contemplation), ระยะเตรียมตัว (Preparation), ระยะเริ่มลงมือทำ (Action) และระยะคงไว้ซึ่งการตัดสินใจ (Maintenance) ทั้งนี้ มีผลการศึกษาจำนวนมากระบุว่า การวางแผนล่วงหน้าส่งผลดีต่อตัวผู้ป่วยและผู้ที่ตัดสินใจแทน โดยเฉพาะการสื่อสารที่น่าพึงพอใจมากขึ้นและการลดความเครียดของทีมแพทย์ แต่ก็ยังขาดข้อมูลเชิงประจักษ์เรื่องการปรับปรุงผลลัพธ์ที่ชัดเจน เนื่องจากความแตกต่างของรูปแบบการวางแผนและการวัดผลที่หลากหลาย

ในปัจจุบัน การวางแผนดูแลรักษาล่วงหน้ายังคงเป็นเครื่องมือที่ถูกนำมาใช้น้อยกว่าที่ควรจะเป็น นักวิจัยจึงได้เผยแพร่ข้อมูลสนับสนุนการใช้รูปแบบการตัดสินใจที่เน้นความสัมพันธ์และการสนับสนุน (Relationship-based and supported decision-making) เพื่อส่งเสริมการนำแผนที่วางไว้มาใช้และสร้างประโยชน์สูงสุดจากการวางแผนนี้

การปรึกษาหารือเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยวาระสุดท้าย (End-of-life care conversations)

การพูดคุยหารือเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยในวาระสุดท้าย เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการวางแผนรักษาสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) โดยครอบคลุมถึงการพยากรณ์โรค, การระบุเป้าหมายของการดูแลและการวางแผนรักษาเฉพาะบุคคล

การทบทวนวรรณกรรมของ Cochrane เมื่อปี 2022 ได้ศึกษาถึงประสิทธิผลของการสื่อสารระหว่างบุคคลในการดูแลวาระสุดท้าย ซึ่งพบหลักฐานว่าผู้ป่วยมักให้ความสำคัญกับการจัดการกับอาการอย่างเหมาะสม, การหลีกเลี่ยงความทุกข์ทรมานและการดูแลที่สอดคล้องกับมาตรฐานทางจริยธรรมและวัฒนธรรม หัวข้อเฉพาะในการสนทนาอาจรวมถึง เรื่องการฟื้นคืนชีพ (CPR) ซึ่งควรพูดคุยกันก่อนที่จะเข้าสู่ระยะวิกฤตเพื่อหลีกเลี่ยงการบีบคั้นให้ต้องตัดสินใจในช่วงที่เกิดภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ นอกจากนี้ยังรวมถึงเรื่องสถานที่เสียชีวิต การบริจาคอวัยวะและธรรมเนียมปฏิบัติทางวัฒนธรรมหรือศาสนา

เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างเข้ามาเกี่ยวข้องในกระบวนการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย ทัศนคติและมุมมองของผู้ป่วยและครอบครัวจึงอาจมีความแตกต่างกันไป ตัวอย่างเช่น สมาชิกในครอบครัวอาจมีความเห็นที่ต่างกันไปว่าเป้าหมายหลักของการรักษา คือ การยื้อชีวิตให้ยาวนานที่สุดหรือ คือ การเน้นคุณภาพชีวิต และเนื่องจากการตัดสินใจให้ทันท่วงทีโดยยังคงเคารพต่อเจตนารมย์และความเชื่อของผู้ป่วยนั้นเป็นเรื่องยากลำบากสำหรับครอบครัวที่กำลังอยู่ในภาวะโศกเศร้า การมีหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้า (Advance Directive) ที่จัดทำไว้แล้วจึงสามารถช่วยป้องกันให้เกิดการรักษาที่เกินความจำเป็น (Over-treatment) การรักษาที่น้อยเกินไป (Under-treatment) หรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ในการจัดการรักษาพยาบาลได้

การตัดสินใจร่วมกัน (Shared Decision-making - SDM)

SDM คือหัวใจสำคัญของการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นเรื่องการดูแลในระยะสุดท้ายระหว่างผู้ป่วย, ครอบครัวและบุคลากรทางการแพทย์ ระบบ SDM จะเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลได้ร่วมมือกันวางแผนการรักษา  เพื่อให้มั่นใจได้ว่า เจตนารมณ์ของผู้ป่วยจะได้รับการรับฟังและให้ความสำคัญ การดูแลในรูปแบบนี้จะช่วยส่งเสริมการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นเชิงร่วมมือระหว่างทีมแพทย์และผู้ป่วย โดยมุ่งเน้นไปที่เป้าหมายและความเชื่อของผู้ป่วย ผสมผสานกับความเชี่ยวชาญและความรู้ทางการแพทย์ของบุคลากร เพื่อร่วมกันสร้างแผนการดูแล ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยระยะสุดท้ายอาจให้ความสำคัญกับคุณภาพชีวิตเป็นอันดับแรกและต้องการวางแผนการรักษาที่มีประสิทธิภาพร่วมกับบุคลากรทางการแพทย์ที่ตนเองไว้วางใจ

อาจเป็นเรื่องยากสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวอาจที่จะยอมรับว่าความตายเป็นสิ่งที่ไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ รวมถึงความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนเกี่ยวกับความเสี่ยงและผลกระทบที่แตกต่างกันของการรักษาด้วยวิธีทางการแพทย์และทางเลือกอื่น ๆ ในระยะสุดท้ายของชีวิต ผู้คนมักหลีกเลี่ยงที่จะพูดคุยกันในเรื่องนี้และบ่อยครั้งที่จังหวะเวลาและคุณภาพของการพูดคุยนั้นไม่ดีพอ ตัวอย่างเช่น การสนทนาเรื่องการดูแลวาระสุดท้ายระหว่างผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) กับแพทย์ มักจะเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะลุกลามแล้ว หรือบางครั้งก็ไม่มีการพูดคุยกันเลย เพื่อป้องกันการรักษาที่ไม่เป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วย การพูดคุยเรื่องวาระสุดท้ายและการทำหนังสือแสดงเจตนาล่วงหน้าจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามเจตนารมย์ รวมทั้งช่วยป้องกันความสับสนและความตึงเครียดของสมาชิกในครอบครัว การนำแนวคิดการตัดสินใจร่วมกัน (SDM) มาใช้ จะช่วยให้มั่นใจได้ว่าทั้งผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์มีความเข้าใจที่ตรงกันเกี่ยวกับแผนและเป้าหมายในการรับการรักษาของผู้ป่วย เพื่อส่งเสริมการเคารพซึ่งกันและการสื่อสารที่ดี อีกทั้งยังช่วยรับประกันว่าทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องจะได้รับการตอบสนองและเคารพในความต้องการและเจตนารมณ์ของตน

ในกรณีที่ผู้ป่วยขั้นวิกฤตเป็นทารก พ่อแม่จะมีส่วนร่วมในการตัดสินใจได้มากขึ้น หากได้รับฟังทางเลือกต่างๆ เพื่อนำมาหารือกันแทนที่จะเป็นเพียงคำแนะนำ (เชิงสั่งการ) จากแพทย์' เท่านั้น การใช้รูปแบบการสื่อสารเช่นนี้ยังช่วยลดความขัดแย้งกับแพทย์และอาจช่วยให้พ่อแม่รับมือกับผลลัพธ์สุดท้ายที่จะเกิดขึ้นได้ดีกว่าด้วย

อาการที่แสดงถึงวาระสุดท้ายของชีวิต (Sign of dying)

สถาบันมะเร็งแห่งชาติสหรัฐฯ (NCI) ระบุอาการแสดงสำคัญของผู้ที่ใกล้เสียชีวิตว่าผู้ป่วยจะ

  • มีอาการง่วงซึม นอนหลับมากขึ้นและมีสภาวะการไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้า (ซึ่งมีสาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงของระบบเผาผลาญในร่างกายของผู้ป่วย)
  • เกิดสภาวะสับสนเกี่ยวกับเวลา สถานที่ จำบุคคลอันเป็นที่รักไม่ได้ กระสับกระส่าย เห็นภาพนิมิตของบุคคลหรือสถานที่ไม่มีจริง มีพฤติกรรมดึงผ้าปูที่นอนหรือเสื้อผ้า (ซึ่งส่วนหนึ่งมีสาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงของระบบเผาผลาญในร่างกายของผู้ป่วย)
  • มีปฏิสัมพันธ์กับคนรอบข้างน้อยลงและแยกตัวเองมากขึ้น (ซึ่งมีสาเหตุมาจากการที่ออกซิเจนไปเลี้ยงสมองลดลง, การไหลเวียนของเลือดลดน้อยลงและการเตรียมความพร้อมทางจิตใจก่อนการจากไป)
  • มีลักษณะการหายใจที่เปลี่ยนแปลงไป (ซึ่งบ่งบอกถึงความผิดปกติของระบบประสาทและความตายที่ใกล้เข้ามา) และการสะสมของสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจส่วนบน (ส่งผลให้เกิดเสียงหายใจครืดคราดหรือเสียงกุกกักในลำคอ)
  • ความต้องการอาหารและของเหลวลดลง รวมถึงการไม่อยากอาหาร (เนื่องจากร่างกายต้องการประหยัดพลังงานและความสามารถในการนำอาหารและของเหลวไปใช้ได้อย่างเหมาะสมลดลง)
  • รับประทานอาหารทางปากน้อยลงและมีภาวะกลืนลำบาก (เนื่องจากร่างกายอ่อนแรงเป็นปกติและความผิดปกติของระบบเผาผลาญ รวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงภาวะแคลเซียมในเลือดสูง)
  • สูญเสียความสามารถในการควบคุมกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ (มีสาเหตุมาจากกล้ามเนื้อบริเวณอุ้งเชิงกรานหย่อนคลาย)
  • ปัสสาวะมีสีเข้มขึ้นหรือมีปริมาณปัสสาวะน้อยลง (มีสาเหตุจากการทำงานที่ลดลงของไตและ/หรือการได้รับของเหลวน้อยลง)
  • เมื่อสัมผัสร่างกายผู้ป่วยจะรู้สึกได้ว่าผิวหนังเริ่มเย็นลง โดยเฉพาะบริเวณมือและเท้าและผิวหนังอาจเริ่มเปลี่ยนเป็นสีคล้ำหรือสีน้ำเงิน โดยเฉพาะตามส่วนล่างของร่างกาย (ซึ่งมีสาเหตุมาจากการไหลเวียนของเลือดไปยังปลายมือปลายเท้าที่ลดลง)
  • มีเสียงหายใจครืดคราดหรือเสียงกุกกักในลำคอ ซึ่งอาจเป็นเสียงที่ดังมาก (หรือที่เรียกว่า เสียงหายใจเฮือกสุดท้าย - Death rattle) จังหวะการหายใจไม่สม่ำเสมอและหายใจตื้น, จำนวนครั้งการหายใจต่อนาทีลดลงหรือหายใจแบบเร็วสลับช้า (มีสาเหตุมาจากการคั่งของของเหลวเนื่องจากดื่มน้ำน้อยลง, การสะสมของเสียในร่างกายและ/หรือการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลง)
  • การหันศีรษะเข้าหาแหล่งกำเนิดแสง (มีสาเหตุมาจากการมองเห็นที่ลดน้อยลง)
  • การควบคุมความเจ็บปวดทำได้ยากขึ้น (มีสาเหตุมาจากการลุกลามของโรค)
  • ไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของร่างกายได้ (เรียกว่า อาการกล้ามเนื้อกระตุก (Myoclonus)
  • อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
  • เกิดภาวะความดันโลหิตสูงแล้วตามด้วยภาวะความดันโลหิตต่ำ
  • การสูญเสียการตอบสนองอัตโนมัติ (Reflex) บริเวณแขนและขา

การจัดการกับอาการ (Symptom management)

ต่อไปนี้คือปัญหาบางประการที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งอาจเกิดขึ้นในช่วงไม่กี่วันหรือกี่ชั่วโมงสุดท้ายก่อนการเสียชีวิต:

  • อาการเจ็บปวด (Pain)

โดยปกติจะควบคุมอาการด้วยยากลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) เช่น มอร์ฟีน (Morphine), เฟนทานิล (Fentanyl), ไฮโดรมอร์โฟน (Hydromorphone) หรือในสหราชอาณาจักรจะใช้ ไดอะมอร์ฟีน (Diamorphine) ทั้งนี้ การใช้ยาโอปิออยด์ในขนาดสูงอาจทำให้เกิดภาวะกดการหายใจได้และความเสี่ยงนี้จะเพิ่มขึ้นหากใช้ร่วมกับแอลกอฮอล์หรือยาคุมประสาทชนิดอื่น การใช้ยากลุ่มนี้อย่าง   ระมัดระวังจึงเป็นสิ่งสำคัญเพื่อรักษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยควบคู่ไปกับการหลีกเลี่ยงภาวะได้รับยาเกินขนาด

  • อาการกระสับกระส่าย (Agitation)

รวมถึงภาวะสับสน (Delirium), ความทุกข์ทรมานในช่วงสุดท้าย (Terminal anguish) และอาการอยู่ไม่สุข (เช่น การดิ้นไปมา, การหยิบฉวยสิ่งของหรือการกระตุก) โดยปกติจะควบคุมด้วยยาโคลนาซี     แพม (Clonazepam) หรือไมดาโซแลม (Midazolam) แต่ก็อาจใช้ยาต้านอาการทางจิต เช่น ฮาโลเพ               อริดอล (Haloperidol) หรือเลโวเมโปรมาซีน (Levomepromazine) แทนหรือใช้ร่วมกับยากลุ่มเบนโซไดอะซีปีน (Benzodiazepines) ได้เช่นกัน นอกจากนี้ ในบางครั้งอาจบรรเทาอาการได้ด้วยการเติมน้ำกลับเข้าสู่ร่างกาย (Rehydration) ซึ่งอาจช่วยลดผลกระทบจากสารพิษที่เกิดจากการเผาผลาญยาบางชนิด

  • มีสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ (Respiratory tract secretions)

เมื่อผู้ป่วยเริ่มอ่อนแรงเกินกว่าจะขยับคอเพื่อขับเสมหะออกเอง อาจมีน้ำลายและของเหลวอื่น ๆ สะสมอยู่ในช่องปากส่วนคอ (Oropharynx) และทางเดินหายใจส่วนบนได้ ส่งผลให้เกิดเสียงหายใจกุกกักหรือเสียงครืดคราดที่เป็นการแสดงอาการ (เรียกว่า เสียงหายใจเฮือกสุดท้าย หรือ Death rattle) อาการนี้แม้ว่าดูเหมือนจะไม่ได้สร้างความทรมานแก่ตัวผู้ป่วย แต่เนื่องจากเป็นสัญญาณที่เชื่อมโยงกับความตายที่กำลังใกล้เข้ามา จึงอาจสร้างความกลัวและความไม่สบายใจให้กับบุคคลที่เฝ้าอยู่ข้างเตียงได้ อาการนี้สามารถควบคุมได้ด้วยการใช้ยา เช่น ไฮออสซีน บิวทิลโบรไมด์ (Hyoscine butylbromide), ไกลโคพายโรเนียม (Glycopyrronium) หรือ อะโทรพีน (Atropine) อย่างไรก็ตาม หากเสียงครืดคราดนั้นเกิดจากการสะสมของของเหลวที่อยู่ลึกลงไปในหลอดลมหรือปอด เช่น ในกรณีของโรคปอดบวมหรือเนื้องอกบางชนิดก็อาจจะไม่สามารถควบคุมอาการนี้ได้

  • อาการคลื่นไส้และอาเจียน (Nausea and vomiting)

โดยปกติจะควบคุมอาการด้วยยา เช่น ฮาโลเพอริดอล (Haloperidol), เมโทโคลปราไมด์ (Metoclopramide), ออนแดนเซตรอน (Ondansetron), ไซคลิซีน (Cyclizine) หรือยาต้านอาการ อาเจียนชนิดอื่น ๆ ในบางกรณีอาจมีการใช้ยาเลโวเมโปรมาซีน (Levomepromazine) เป็นยาทางเลือกลำดับที่สอง (Second-line) เพื่อช่วยบรรเทาทั้งอาการกระสับกระส่ายควบคู่ไปกับอาการคลื่นไส้และอาเจียน

  • อาการหายใจลำบาก (Dyspnea/Breathlessness)

ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะมีอาการหายใจไม่อิ่มมากขึ้นในช่วงไม่กี่วันหรือสัปดาห์สุดท้ายของชีวิต ซึ่ง    จะสร้างความทุกข์ทรมานอย่างมากทั้งต่อตัวผู้ป่วยเองและบุคคลอันเป็นที่รัก โดยปกติแล้วอาการนี้จะควบคุมได้ด้วยยากลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) เช่น มอร์ฟีน (Morphine), เฟนทานิล (Fentanyl) หรือหากเป็น         ในสหราชอาณาจักรจะใช้ ไดอะมอร์ฟีน (Diamorphine)

  • อาการท้องผูก (Constipation)

การรับประทานอาหารน้อยลงและการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์ (Opioids) เป็นสาเหตุที่ทำให้ท้องผูก ส่งผลให้มีอาการกระสับกระส่าย, เจ็บปวดและเกิดภาวะสับสน (Delirium) ขึ้นได้ โดยปกติจะมีการใช้ยาระบาย (Laxatives) และยาที่ช่วยให้อุจจาระนิ่มลง (Stool softeners) เพื่อป้องกันอาการท้องผูก ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการท้องผูกอยู่แล้วจะมีการเพิ่มปริมาณยาระบายเพื่อบรรเทาอาการ ทั้งนี้ ยาเมทิลนัลเทรกโซน (Methylnaltrexone) ได้รับการอนุมัติให้ใช้เพื่อรักษาอาการท้องผูกที่มีสาเหตุมาจากการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์โดยเฉพาะ ทั้งนี้ อาการอื่น ๆ ที่อาจเกิดขึ้นและสามารถช่วยให้ทุเลาลงได้บ้าง ได้แก่ อาการไอ, ความอ่อนเพลีย, มีไข้ และในบางกรณีอาจมีอาการเลือดออกร่วมด้วย

วิธีการให้ยา (Medication administration)

การฉีดยาเข้าใต้ผิวหนัง (Subcutaneous injection) เป็นวิธีการให้ยาที่นิยมใช้เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการกลืนลำบากหรือรับประทานยาเม็ดได้ยากและหากจำเป็นต้องได้รับยาอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ มักจะมีการใช้เครื่องให้ยาทางสายน้ำเกลือขนาดเล็กหรือเครื่องควบคุมการให้สารละลาย (Syringe driver หรือในสหรัฐฯ เรียกว่า Infusion pump) เพื่อให้ยาในปริมาณต่ำอย่างสม่ำเสมอในสภาพแวดล้อมบางแห่ง เช่น ที่บ้านหรือสถานบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice) อาจให้ใบสั่งยาที่ให้ยาส่วนใหญ่เป็นยาแบบอมใต้ลิ้น (Sublingual)

วิธีการให้ยาอีกวิธีหนึ่งในกรณีที่ไม่สามารถให้ยาทางปากได้ คือ การใช้สายสวนชนิดพิเศษ (specialized catheter) ซึ่งถูกออกแบบมาเพื่อให้ยาทางทวารหนักได้อย่างสะดวกสบายและมิดชิด สายสวนนี้พัฒนาขึ้นมาเพื่อให้การเข้าถึงทางทวารหนักทำได้จริงในทางปฏิบัติมากขึ้น ช่วยให้สามารถส่งและกักเก็บยาในรูปแบบของเหลวไว้ที่ส่วนปลายของทวารหนัก (distal rectum) เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถใช้ประโยชน์จากการดูดซึมยาผ่านทางทวารหนักได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ ตัวสายผลิตจากซิลิโคนที่เล็กและยืดหยุ่น จึงสามารถสอดใส่ได้อย่างปลอดภัยและค้างไว้ในทวารหนักได้โดยไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกอึดอัด สำหรับการให้ยาหรือของเหลวซ้ำหลายครั้ง นอกจากนี้ สายสวนยังมีช่องทางเดินยา (lumen) ขนาดเล็ก ทำให้ใช้ปริมาณน้ำที่ใช้ไล่ยา (flush) เพียงเล็กน้อยเท่านั้น การให้ยาในปริมาณน้อย (ไม่เกิน 15 มิลลิลิตร) จะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้นเนื่องจากไม่ไปกระตุ้นการขับถ่าย และยังช่วยเพิ่มการดูดซึมยาโดยรวม เพราะช่วยลดการค้างของยาและการที่ยาไหลไปยังทวารหนักส่วนบนซึ่งมีการดูดซึมที่มีประสิทธิภาพน้อยกว่า

แนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการ (Integrated Care Pathways)

แนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการ คือ เครื่องมือที่ใช้ในการจัดองค์กรที่บุคลากรทางการแพทย์ใช้เพื่อกำหนดบทบาทของสมาชิกแต่ละคนในทีมให้ชัดเจนและประสานงานร่วมกันว่ากระบวนการดูแลรักษาจะเกิดขึ้นอย่างไรและเมื่อใด แนวทางนี้นำมาใช้เพื่อให้มั่นใจว่าการดูแลผู้ป่วยในระยะท้ายเป็นไปตามหลักปฏิบัติที่ดีที่สุด เช่น การใช้โปรโตคอลทางการแพทย์ที่ได้รับการยอมรับและมีหลักฐานเชิงประจักษ์รองรับ รวมถึงการระบุลักษณะการดูแลที่จำเป็นสำหรับโรคหรือปัญหาทางคลินิกเฉพาะด้าน

สถาบันการแพทย์หลายแห่งมีแนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ซึ่งทางคลินิกควรรับทราบและนำแผนเหล่านี้มาใช้เมื่อมีความเหมาะสม นอกจากนี้ แนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบบูรณาการควรให้ความสำคัญกับการสร้างมาตรฐานของกระบวนการดูแลสุขภาพ ควบคู่ไปกับการปรับใช้ให้เหมาะสมกับความต้องการเฉพาะบุคคลของผู้ป่วยแต่ละราย ตัวอย่างเช่น แนวทางบูรณาการอาจมีความซับซ้อนและส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ในวิถีชีวิตของผู้ป่วย ในกรณีนี้ สิ่งสำคัญคือการสร้างแนวทางที่ช่วยให้ผู้ป่วยยังคงสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองและใช้ชีวิตแบบเดิมดังที่เคยเป็นมาได้โดยไม่ต้องเปลี่ยนแปลงอย่างกะทันหันจนเกินไป ปัจจัยเหล่านี้สามารถประเมินได้ผ่าน แบบจำลองเชิงนิเวศสังคม (Social Ecological Model) ซึ่งแบ่งออกเป็นปัจจัยระดับบุคคล, ระดับระหว่างบุคคล, ระดับองค์กร, ระดับชุมชน และระดับสังคม/การเมือง ซึ่งปัจจัยทั้งหมดนี้ล้วนส่งผลกระทบต่อการนำแนวทางบูรณาการไปปฏิบัติจริง

ในสหราชอาณาจักร แนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (end-of-life care pathways) มีพื้นฐานมาจาก "แนวทางการดูแลแบบลิเวอร์พูล" (Liverpool Care Pathway) ซึ่งเดิมทีถูกพัฒนาขึ้นเพื่อมอบการดูแลตามหลักฐานเชิงประจักษ์ให้แก่ผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในระยะใกล้เสียชีวิต ต่อมาแนวทางนี้ได้รับการปรับปรุงและนำไปใช้กับโรคเรื้อรังที่หลากหลายในคลินิกต่าง ๆ ทั้งในสหราชอาณาจักรและในระดับสากล

แม้ว่าแนวทางนี้จะได้รับความนิยมเพิ่มขึ้น แต่จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane ในปี 2559 (Cochrane Review 2559) ซึ่งวิเคราะห์จากการทดสอบเพียงรายการเดียว กลับแสดงให้เห็นว่ายังมีหลักฐานที่จำกัดในรูปแบบของการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่มีคุณภาพสูง เพื่อที่จะวัดประสิทธิผลของแนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายต่อผลลัพธ์ทางคลินิก ผลลัพธ์ทางกายภาพ รวมถึงผลลัพธ์ทางอารมณ์และจิตใจ

กลุ่มโครงการ BEACON ได้พัฒนาแนวทางการดูแลแบบบูรณาการที่เรียกว่า “ชุดคำสั่งการดูแลเพื่อความสุขสบาย” (Comfort Care Order Set) ซึ่งกำหนดรายละเอียดการดูแลในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต ทั้งในสถานบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice) หรือในหอผู้ป่วยในของโรงพยาบาลทั่วไป มีการนำชุดคำสั่งนี้ไปทดลองใช้และประเมินผลในระบบโรงพยาบาลหลายแห่ง ครอบคลุมศูนย์การแพทย์ของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึก (Veterans Affairs Medical Centers) 6 แห่งในสหรัฐอเมริกา ผลการศึกษาพบว่า หลังการนำแนวทางนี้ไปใช้ มีการสั่งยากลุ่มโอปิออยด์ (Opioid) เพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับการสั่งยากลุ่มต้านอาการทางจิต (antipsychotic) นอกจากนี้ยังพบว่ามีผู้ป่วยได้รับการปรึกษาด้านการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative care) มากขึ้น มีการทำหนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้า (Advance directives) มากขึ้นและมีการให้ยาทางใต้ลิ้นเพิ่มขึ้นด้วย อย่างไรก็ตาม การใช้แนวทางดังกล่าวไม่ได้ช่วยลดสัดส่วนการเสียชีวิตในห้อง ICU หรือลดการใช้เครื่องพันธนาการ (Restraints) ในช่วงก่อนเสียชีวิตของผู้ป่วยลงแต่อย่างใด

การให้การดูแลระยะสุดท้ายแก่ผู้ป่วยโรคมะเร็ง (End-of-life care in oncology)

ในบริบทของโรคมะเร็ง การดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) มีจุดมุ่งหมายเพื่อส่งเสริมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมากกว่าการรักษาโรคให้หายขาด และสามารถเริ่มดูแลได้ตั้งแต่เมื่อได้รับการวินิจฉัย โดยปกติจะจัดให้มีการดูแลระยะสุดท้ายแก่ผู้ป่วยที่พยากรณ์โรคแล้วว่าจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกินหนึ่งปี

ทางเลือกในการดูแลทั้งสองรูปแบบนี้มุ่งเน้นไปที่ความต้องการที่ครอบคลุมของผู้ป่วย ทั้งในด้านร่างกาย, อารมณ์, สังคมและจิตวิญญาณขอและบข่ายความทุกข์ทรมานด้านจิตวิญญาณ โดยมีเป้าหมายเพื่อลดความทุกข์และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้น

จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบฉบับหนึ่งพบว่ายังมีผู้ป่วยจำนวนมากยังขาดความเข้าใจที่เพียงพอเกี่ยวกับเป้าหมายของการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) นอกจากนี้ รายงานฉบับเดียวกันยังระบุว่า แพทย์อาจมีความลังเลที่จะเริ่มสนทนาเกี่ยวกับพยากรณ์โรคในกรณีที่คาดว่าผลการรักษาจะไม่สู้ดีนัก

มีงานวิจัยชี้ที่ให้เห็นว่า การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีคุณภาพสูงนั้น จำเป็นต้องมีแผนการรักษาที่ยึดถือตัวผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยให้ความสำคัญกับการจัดการกับอาการของโรค, การเคารพต่อความปรารถนาของผู้ป่วยในวาระสุดท้ายของชีวิตตลอดจนการสนับสนุนด้านอารมณ์และจิตวิญญาณ ซึ่งการวางแผนดูแลล่วงหน้าและการพูดคุยเรื่องวาระสุดท้ายระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ตั้งแต่เนิ่น ๆ ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถช่วยส่งเสริมคุณภาพชีวิตและลดภาระทางการเงินให้แก่ทั้งตัวผู้ป่วยและผู้ดูแล มีการศึกษาฉบับหนึ่งสนับสนุนให้ใช้ แบบจำลองชีวจิตสังคม (biopsychosocial model) เมื่อต้องจัดการกับอาการปวด โดยแบบจำลองนี้จะใช้ทั้งการรักษาด้วยยาควบคู่ไปกับการดูแลทางจิตสังคมเพื่อลดความทุกข์ทรมานให้ดียิ่งขึ้น ส่วนแบบจำลองอื่นๆ จะใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพด้านมะเร็งวิทยา ซึ่งประกอบด้วยพยาบาล, นักสังคมสงเคราะห์และฝ่ายบริหารจัดการการดูแลที่บ้าน นอกจากนี้ แนวทางเหล่านี้มักเน้นย้ำเรื่องการสื่อสารระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์และการสนับสนุนทางจิตสังคม ไปพร้อมกับการตอบสนองความต้องการของทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแลหลักด้วย

การบำบัดทางจิตสังคม (Psychosocial treatments) ในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งประกอบด้วยกิจกรรมบำบัดที่มีความหลากหลาย ซึ่งมีจุดประสงค์เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ เช่น การตัดสินใจเรื่องการรักษาที่สำคัญ, การลดความทุกข์ใจ, การเผชิญหน้ากับความตาย รวมถึงการปรับปรุงสุขภาวะทางด้านร่างกายและจิตใจโดยรวม

ผลการทบทวนวรรณกรรมฉบับหนึ่งได้ประเมินความสามารถของการบำบัดทางจิตสังคมในการลดภาวะอ่อนล้าจากโรคมะเร็ง (CRF) และพบว่า การฝึกสติ (Mindfulness) และ การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (Cognitive behavioral approaches) เป็นหนึ่งในวิธีการที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดเท่าที่มีการประเมิน อย่างไรก็ตาม รายงานดังกล่าวไม่ได้ระบุถึงผลกระทบในระยะยาวของการบำบัดเหล่านี้

นอกจากนี้ งานวิจัยอื่น ๆ ที่ประเมินประโยชน์ของการบำบัดทางจิตสังคมต่อภาวะอ่อนล้าในผู้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งระยะสุดท้ายซึ่งกำลังได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบว่าวิธีการนี้ส่งผลในการลดความอ่อนล้าในกลุ่มประชากรดังกล่าวเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่เห็นผลในการลดความอ่อนล้าเลย

งานวิจัยที่ศึกษาเกี่ยวกับการบำบัดทางจิตสังคมต่อ การเติบโตหลังเผชิญเหตุการณ์วิกฤต (Post-traumatic growth - PTG) พบว่า การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (CBT) และการบำบัดโดยใช้สติเป็นฐาน (Mindfulness-based therapies) ให้ผลลัพธ์ในการสร้าง PTG ได้ดีที่สุดในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่เป็นผู้ใหญ่

สำหรับกลุ่มผู้ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง งานวิจัยชี้ให้เห็นว่าการบำบัดทางจิตสังคมอาจช่วยบรรเทาความรู้สึกแบกรับภาระของผู้ดูแล (Caregiver burden) ให้ดีขึ้นได้ แม้ว่าผลลัพธ์ดังกล่าวจะค่อยๆ เลือนหายไปหลังจากสิ้นสุดการบำบัดก็ตาม นอกเหนือจากอาการทางกายแล้ว การบำบัดทางจิตสังคมยังมีแนวโน้มที่ดีในการช่วยให้ผู้ป่วยมะเร็งรู้สึกถึงการมีเป้าหมายและความหมายของชีวิต แม้งานวิจัยในปัจจุบันจะระบุว่าการพัฒนาในด้านนี้จะมีขนาดของผลลัพธ์ (Effect size) อยู่ในระดับน้อยถึงปานกลางก็ตาม ถึงกระนั้น การมีความเชื่อในเรื่องความหมายหรือเป้าหมายของชีวิตอย่างต่อเนื่อง ก็สามารถช่วยให้บุคคลรับมือกับความทุกข์ใจและส่งเสริมคุณภาพชีวิตในภาพรวมได้ งานวิจัยในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งแสดงให้เห็นว่า การตระหนักถึงความหมายของชีวิตในระดับที่สูงขึ้นสัมพันธ์กับผลลัพธ์ทางจิตวิทยาที่ดีขึ้น ซึ่งรวมถึงอัตราการเกิดภาวะซึมเศร้า, ความสิ้นหวังและความวิตกกังวลที่ลดลงและยังมีความเชื่อมโยงกับสุขภาวะทางกายที่ดีขึ้นด้วยแม้จะอยู่ในระดับที่น้อยกว่า การรักษาความรู้สึกถึงการมีเป้าหมายและความหมายของชีวิตจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายซึ่งเป็นช่วงที่เกิดความทุกข์ทรมานทางจิตใจขึ้นได้บ่อย

โดยสรุปแล้ว การดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายมีความเกี่ยวข้องกับการผสมผสานระหว่างการจัดการกับอาการ, การสนับสนุนด้านจิตสังคม, การสื่อสารเกี่ยวกับเป้าหมายของการดูแลและการรักษา รวมถึงการใส่ใจในความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว

การดูแลระยะสุดท้ายที่มีคุณภาพนั้นขึ้นอยู่กับการประสานงานกันระหว่างผู้ให้บริการดูแล เพื่อตอบสนองความต้องการที่แตกต่างกันของผู้ป่วยแต่ละรายให้ดีที่สุดและสุดท้าย สิ่งสำคัญที่สุดคือการเคารพต่อความปรารถนาของผู้ป่วย เพื่อให้มั่นใจว่าการดูแลในวาระสุดท้ายนั้นสอดคล้องกับคุณค่าและลำดับความสำคัญในชีวิตของพวกผู้ป่วย ในขณะที่ผู้ป่วยเหล่านั้นกำลังเข้าสู่ระยะสุดท้ายของอาการเจ็บป่วย

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน (Home-based end-of-life care)

แม้ว่าจะไม่สามารถใช้วิธีการดูแลแบบนี้ได้กับทุกคนที่ต้องการรับการดูแล แต่ผลสำรวจความเห็นของสาธารณชนทั่วไปบ่งชี้ว่า คนส่วนใหญ่ปรารถนาที่จะเสียชีวิตที่บ้าน โดยตั้งแต่ปี พ.ศ. 2546 ถึง 2560 จำนวนการเสียชีวิตที่บ้านในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นจาก 23.8% เป็น 30.7% ในขณะที่จำนวนการเสียชีวิตในโรงพยาบาลลดลงจาก 39.7% เป็น 29.8% การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้านสามารถดำเนินการได้หลายวิธี รวมถึงการขยายขอบเขตงานจากหน่วยบริการปฐมภูมิ, การดูแลโดยคลินิกประคับประคองและการดูแลจากหน่วยงานดูแลที่บ้าน เช่น ฮอสพิส (Hospice) ทั้งนี้ มีหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือสูงระบุว่า การดำเนินโครงการดูแลระยะสุดท้ายที่บ้านช่วยเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ที่เสียชีวิตที่บ้านได้จริง และช่วยเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยได้เล็กน้อยเมื่อติดตามผลในระยะเวลาหนึ่งเดือน มีหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือไม่สูงนักเว่าอาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในด้านความพึงพอใจของผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลในระยะยาว (6 เดือน) ส่วนจำนวนผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลระหว่างที่อยู่ในโครงการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด นอกจากนี้ ผลกระทบของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้านที่มีต่อผู้ดูแล บุคลากรทางการแพทย์ และค่าใช้จ่ายด้านบริการสุขภาพก็ยังไม่มีความชัดเจน อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานที่ค่อนข้างอ่อนระบุว่าวิธีการนี้อาจช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลลงได้เพียงเล็กน้อย

ความเหลื่อมล้ำในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Disparities in end-of-life care)

ใช่ว่าคนทุกกลุ่มในสังคมจะสามารถเข้าถึงการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ดีได้ ผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่จัดทำขึ้นในปี พ.ศ. 2564 ได้สำรวจประสบการณ์การดูแลระยะสุดท้ายของผู้ป่วยที่มีอาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรง ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยโรคจิตเภท (Schizophrenia), โรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar disorder) และโรคซึมเศร้าหลัก (Major depressive disorder) งานวิจัยพบว่าบุคคลที่มีอาการป่วยทางจิตขั้นรุนแรงมีแนวโน้มที่จะไม่ได้รับการดูแลระยะสุดท้ายที่เหมาะสมที่สุด ผลการทบทวนวรรณกรรมเสนอแนะว่า จำเป็นต้องมีความร่วมมือและการสื่อสารอย่างใกล้ชิดระหว่างระบบสุขภาพจิตและระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายและทีมของผู้ที่อยู่ในระบบดูแลดังล่าวนี้ต้องหาหนทางที่จะสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถเสียชีวิตในสถานที่ที่ตนเองเลือกได้ นอกจากนี้ ควรมีการจัดอบรม, การสนับสนุนและการกำดูแลบุคลากรที่ทำงานด้านการดูแลระยะสุดท้ายเพิ่มขึ้น เนื่องจากอาจเป็นการช่วยลดอคติและการตีตราต่อผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตขั้นรุนแรงในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นคนไร้บ้าน

นอกจากนี้ การศึกษาวิจัยยังแสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยกลุ่มน้อย (Minority patients) ต้องเผชิญกับอุปสรรคเพิ่มเติมอีกหลายประการในการรับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีคุณภาพ ผู้ป่วยกลุ่มน้อยเหล่านี้ถูกปิดกั้นไม่ให้เข้าถึงการดูแลในอัตราที่เท่าเทียมด้วยเหตุผลที่หลากหลาย รวมถึงการเลือกปฏิบัติจากผู้ดูแลรายบุคคล, ความไม่เข้าใจในความแตกต่างทางวัฒนธรรม (Cultural insensitivity), ความเหลื่อมล้ำทางเศรษฐกิจตามเชื้อชาติ ตลอดจนความไม่ไว้วางใจต่อระบบการแพทย์ (Medical mistrust) นอกจากนี้ บุคคลจำนวนมากที่มีอัตลักษณ์ทางเพศและเพศสภาพที่เป็นกลุ่มน้อย (LGBTQ+) ยังต้องเผชิญกับความเหลื่อมล้ำตลอดช่วงเวลาของการเจ็บป่วยและการดูแลในวาระสุดท้ายของชีวิตด้วยเช่นกัน

การวิเคราะห์อภิมาน (Meta-analysis) ฉบับหนึ่งที่จัดทำขึ้นในปี พ.ศ. 2566 รายงานว่ากลุ่มบุคคล LGBTQ+ มีความเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพในสัดส่วนที่สูงกว่าปกติ และการตั้งสมมติฐานตามบรรทัดฐานรักต่างเพศ (Heteronormative) และบรรทัดฐานเพศตรงตามเพศกำเนิด (Cisnormativity) ภายในสถานพยาบาล อาจส่งผลให้ความต้องการด้านจิตสังคมหรือความต้องการที่เกี่ยวข้องกับอัตลักษณ์ถูกมองข้ามไป ผู้ป่วย LGBTQ+ บางรายระบุว่าตนเองรู้สึกไม่ปลอดภัยที่จะพูดคุยเกี่ยวกับรสนิยมทางเพศและอัตลักษณ์ทางเพศของตน

ความกลัวต่อการเลือกปฏิบัติและทรัพยากรสนับสนุนทางสังคมที่มีจำกัดสามารถลดทอนการเข้าถึงการดูแลวาระสุดท้ายอย่างเท่าเทียมสำหรับประชากรกลุ่มนี้มากยิ่งขึ้นไปอีก นอกจากนี้ ความเหลื่อมล้ำเหล่านี้ยังสามารถทำความเข้าใจได้ผ่านแบบจำลองทางนิเวศวิทยาเชิงสังคม (Social Ecological Model) ซึ่งอธิบายว่าปัจจัยด้านต่าง ๆ เช่น ปัจจัยส่วนบุคคล, สิ่งแวดล้อม, การเมืองและสังคม ส่งผลต่อวิถีชีวิตของบุคคลอย่างไร โดยแบบจำลองนี้เน้นย้ำให้เห็นว่าปัจจัยในระดับต่าง ๆ เหล่านี้ส่งผลกระทบร่วมกันและมีอิทธิพลต่อความสามารถของผู้ป่วยในการปฏิบัติตามแผนการรักษา

การดูแลผู้ป่วยโดยไม่ใช้วิธีการทางการแพทย์ (Non-medical care) 

  • ครอบครัวและเพื่อน

สมาชิกในครอบครัวมักจะมีความไม่แน่ใจว่าตนเองควรทำอย่างไรเมื่อบุคคลอันเป็นที่รักอยู่ในสภาวะใกล้เสียชีวิต ความจริงแล้ว กิจวัตรประจำวันที่เรียบง่ายและคุ้นเคยหลายอย่าง เช่น การหวีผม, การทาโลชั่นลงบนผิวที่บอบบางหรือการกุมมือเอาไว้ สิ่งเหล่านี้ล้วนช่วยปลอบประโลมจิตใจ และเป็นวิธีการสื่อสารความรักที่มีความหมายอย่างยิ่งต่อผู้ที่กำลังจะจากไป

สมาชิกในครอบครัวอาจได้รับความทุกข์ทรมานทางอารมณ์จากการเสียชีวิตที่กำลังจะเกิดขึ้น ซึ่งความกลัวตายของสมาชิกในครอบครัวเองอาจส่งผลต่อพฤติกรรมที่แสดงออกมาได้ สมาชิกในครอบครัวเหล่านั้นอาจรู้สึกผิดเกี่ยวกับเหตุการณ์ในอดีตที่เคยกระทำกับผู้ป่วยหรือรู้สึกว่าตนเองละเลยการดูแล สิ่งเหล่านี้เป็นอารมณ์ปกติที่เกิดขึ้นได้แต่ก็อาจนำไปสู่ความตึงเครียด, การทะเลาะกันระหว่างญาติเกี่ยวกับการตัดสินใจ การดูแลที่แย่ลงและในบางครั้ง (ในสิ่งที่บุคลากรทางการแพทย์เรียกว่า “กลุ่มอาการลูกสาวจากแคลิฟอร์เนีย”(Daughter from California syndrome) อาจมีสมาชิกในครอบครัวที่ห่างหายไปนานโผล่มาในขณะที่ผู้ป่วยกำลังจะเสียชีวิตเพื่อเรียกร้องให้มีการรักษาที่ด้วยวิธีที่รุนแรงโดยไม่เหมาะสม

การมีส่วนร่วมของครอบครัวในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอาจทำให้เกิดได้ทั้งผลดีและผลเสียต่อผู้ป่วย ขึ้นอยู่กับว่าการมีส่วนร่วมนั้นแสดงออกมาในรูปแบบใด ในด้านหนึ่ง การที่ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมจะช่วยลดความทุกข์ใจของผู้ป่วยได้ เมื่อเป้าหมายของผู้ป่วยและครอบครัวนั้นสอดคล้องไปในทางเดียวกัน โดยบุคคลอันเป็นที่รักสามารถพูดคุยกับผู้ป่วยเกี่ยวกับความปรารถนาในการดูแล ช่วยสื่อสารกับทีมแพทย์ ตลอดจนให้การสนับสนุนทั้งในด้านสังคม, อารมณ์และการเงิน อย่างไรก็ตาม การมีส่วนร่วมของครอบครัวก็อาจส่งผลเสียได้เช่นกันเมื่อเป้าหมายของผู้ป่วยและครอบครัวมีความขัดแย้งกัน, การตัดสินใจที่เต็มไปด้วยอารมณ์และความเห็นที่แตกต่างกันในเรื่องทางการแพทย์ เช่น การทำให้สงบในระยะสุดท้าย (Terminal sedation) การยุติการรักษา (Withdrawing of treatment) และการเปลี่ยนผ่านไปสู่การดูแลแบบสถานพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice) อาจทำให้เกิดการโต้เถียง, ความขัดแย้งและการสื่อสารที่เข้าใจไม่ตรงกันได้

การตัดสินใจในวาระสุดท้ายของชีวิตสามารถอธิบายได้ด้วย ทฤษฎีการกระทำด้วยเหตุผล (Theory of Reasoned Action - TRA) ซึ่งเป็นการสร้างสมดุลระหว่างคุณค่าส่วนบุคคลกับความคิดเห็นและความเชื่อของสมาชิกในครอบครัว ในบริบทของการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ประเด็นสำคัญที่นำไปสู่ความขัดแย้งภายในครอบครัว ได้แก่ การที่ผู้ป่วยและญาติมีความเข้าใจเกี่ยวกับพยากรณ์โรคไม่ตรงกัน, ความบาดหมางภายในครอบครัว, ความแตกต่างทางวัฒนธรรมและความเครียดโดยทั่วไปที่เกิดขึ้นจากการดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ ครอบครัวยังเป็นตัวแปรสำคัญที่ทำนายได้ว่าผู้ป่วยจะมีพฤติกรรมเป็นไปตามแผนการรักษาหรือไม่และทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องมีความเข้าใจที่ตรงกันเกี่ยวกับแผนการดูแลในวาระสุดท้ายของชีวิตหรือไม่

มีงานวิจัยเกี่ยวกับความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวที่แสดงให้เห็นถึงข้อค้นพบที่สำคัญบางประการ ในหน่วยดูแลวิกฤต (ICU) พบว่าการสื่อสารที่ดี การประสานงานระหว่างทีมดูแลฝ่ายต่างๆ และการสนับสนุนด้านจิตวิญญาณเป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างมากทั้งต่อผู้ป่วยและครอบครัว เมื่อผู้ป่วยได้รับการดูแลระยะสุดท้ายที่ต่ำกว่ามาตรฐาน เช่น ต้องเข้าห้องฉุกเฉินซ้ำๆ การได้รับยาเคมีบำบัดในช่วงท้ายของชีวิตหรือการไม่ได้รับส่งตัวเข้าสู่ระบบสถานพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย สิ่งเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อสุขภาวะของบุคคลอันเป็นที่รักของผู้ป่วยได้ โดยในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลระยะสุดท้ายที่เหมาะสม ครอบครัวและบุคคลใกล้ชิดจะมีประสบการณ์กับภาวะซึมเศร้าและความรู้สึกผิด (Regret) มากกว่าครอบครัวของผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลระยะสุดท้ายอย่างเหมาะสม

จากงานวิจัยเกี่ยวกับการตัดสินใจร่วมกัน (Shared Decision-Making หรือ SDM) ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักรอให้แพทย์เป็นฝ่ายเริ่มกระบวนการ SDM ซึ่งนำไปสู่การดึงครอบครัวและเพื่อนเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจพร้อมกับตัวผู้ป่วยและแพทยอย่างไรก็ตาม การกระทำดังกล่าวอาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยสั่งการได้ เนื่องจากแพทย์ในงานวิจัยเหล่านี้มักแสดงความจำนงที่จะรักษา "ความหวัง" ของผู้ป่วยไว้ ซึ่งประเด็นนี้ก็นำไปสู่ข้อถกเถียงที่แตกต่างออกไปว่า หน้าที่ของแพทย์คือการส่งเสริม "ความหวัง" หรือไม่ แต่เห็นได้ชัดว่าแพทย์ส่วนใหญ่พยายามที่จะทำเช่นนั้น โดยปกติแล้วผู้ป่วยจะพึ่งพาแพทย์ในฐานะผู้ให้ความเห็นเชี่ยวชาญ แต่ในสถานการณ์ของการดูแลแบบประคับประคอง แพทย์อาจต้องการให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมมากขึ้น เนื่องจากในระยะนั้นการรักษาทางการแพทย์ต่างๆ อาจไม่ได้ผลอีกต่อไป

ทว่าเรื่องนี้ก็เป็นประเด็นที่ละเอียดอ่อนและตัดสินใจได้ยาก (Slippery slope) เนื่องจากผู้ป่วยบางรายที่ต้องเผชิญกับความไม่แน่นอนของการมีชีวิตอยู่ (Existential uncertainty) อาจไม่อยากมีส่วนร่วมในการตัดสินใจมากนักและเลือกที่จะกลับไปพึ่งพากับความเห็นเชี่ยวชาญของแพทย์ตามที่กล่าวมาข้างต้น นอกจากนี้ สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือ งานวิจัยชี้ให้เห็นว่าแพทย์จำนวนมากยังขาดทักษะการสื่อสารและการฝึกอบรมที่จะช่วยในการสนทนาเรื่องวาระสุดท้ายของชีวิต ผลการศึกษาสรุปว่า การตัดสินใจร่วมกัน (SDM) ในบริบทของการดูแลผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคองเป็นสถานการณ์ที่ท้าทายและมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา โดยส่วนใหญ่จะวนเวียนอยู่กับความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และแพทย์เจ้าของไข้ ดังนั้น การส่งเสริมและสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างทุกฝ่ายจึงเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการกระตุ้นให้เกิดการตัดสินใจร่วมกันเชิงบวกในผู้ป่วยกลุ่มนี้

  • จิตวิญญาณและศาสนา (Spirituality and religion)

เชื่อกันว่าจิตวิญญาณมีความสำคัญเพิ่มมากขึ้นต่อสุขภาวะของบุคคลในช่วงที่เจ็บป่วยระยะสุดท้ายหรือในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่ระบุว่าตนเองมีระดับความยึดมั่นทางจิตวิญญาณหรือทางศาสนาในระดับหนึ่ง แต่เกือบครึ่งหนึ่งกลับรายงานว่าต้องเผชิญกับภาวะวิกฤตทางจิตวิญญาณ (Spiritual struggle) ในช่วงท้ายของชีวิต การดูแลด้านศาสนาหรือจิตวิญญาณ (Pastoral/spiritual care) มีความสำคัญเป็นพิเศษในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายและได้รับการพิจารณาจากองค์การอนามัยโลก (WHO) ว่าเป็นส่วนประกอบที่จำเป็นของการดูแลแบบประคับประคอง ในการดูแลแบบประคับประคองนั้น หน้าที่ความรับผิดชอบในการดูแลด้านจิตวิญญาณจะเป็นหน้าที่ร่วมกันของทั้งทีม โดยมีผู้ปฏิบัติงานเฉพาะทาง เช่น เจ้าหน้าที่บริบาลด้านจิตวิญญาณ (Pastoral care workers) เป็นผู้นำ อย่างไรก็ตาม แนวทางการดูแลด้านจิตวิญญาณในรูปแบบประคับประคองนี้ สามารถนำไปประยุกต์ใช้ในบริบทอื่น ๆ หรือในการดูแลรายบุคคลได้เช่นกัน

ความเชื่อทางจิตวิญญาณ, วัฒนธรรมและศาสนาอาจมีอิทธิพลหรือเป็นเครื่องนำทางความพึงพอใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต บุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยในระยะนี้สามารถดึงสมาชิกในครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมและส่งเสริมให้เกิดการพูดคุยเกี่ยวกับธรรมเนียมปฏิบัติทางจิตวิญญาณ เพื่อตอบสนองความต้องการที่แตกต่างกันของประชากรผู้ป่วยที่มีความหลากหลายได้ดียิ่งขึ้น

มีผลการศึกษาจำนวนไม่น้อยที่แสดงให้เห็นว่าผู้ที่ระบุว่าตนเองยึดมั่นในศาสนามักรายงานว่ามีระดับสุขภาวะ (Well-being) ที่สูงกว่า ซึ่งนำไปสู่ระดับความเชื่อมั่นในความสามารถของตนเอง (Self-efficacy) ที่สูงขึ้นและช่วยให้บุคคลนั้นมีทักษะในการตัดสินใจและดำเนินการตามการตัดสินใจที่เกี่ยวข้องกับการดูแลระยะสุดท้ายและมีหลักฐานจำนวนหนึ่งที่สนับสนุนว่าผู้ที่ปฏิบัติธรรมตามหลักศาสนามักจะมีมุมมองต่อชีวิตในเชิงบวกมากกว่าและศาสนาสามารถช่วยให้ผู้ป่วยรับมือกับความเครียดที่เกี่ยวข้องกับการแก่ตัวลงได้ ในทางกลับกัน ศาสนายังมีความสัมพันธ์ในเชิงย้อนกลับกับภาวะซึมเศร้าและการฆ่าตัวตาย (หมายถึงเมื่อมีความยึดมั่นในศาสนาสูง อัตราเหล่านี้จะต่ำลง) อย่างไรก็ตาม แม้ศาสนาจะให้ประโยชน์แก่ผู้ป่วยในบางด้าน แต่ผลการศึกษาบางชิ้นก็พบหลักฐานว่าอาจส่งผลให้เกิดความวิตกกังวลที่เพิ่มขึ้นและผลลัพธ์ในเชิงลบอื่น ๆ ได้เช่นกัน

ตัวอย่างเช่น ความเคร่งในศาสนา (Religiosity) มีความเชื่อมโยงกับการวางแผนการดูแลล่วงหน้าที่ด้อยประสิทธิภาพลง นอกจากนี้ ในขณะที่ความตระหนักทางจิตวิญญาณมีความสัมพันธ์กับการเลือกรับการดูแลระยะสุดท้ายที่รุกรานร่างกายน้อยลง แต่ในผู้ป่วยบางราย ศาสนากลับมีความเชื่อมโยงกับความต้องการการรักษาเชิงรุกที่รุนแรงเพิ่มมากขึ้น แม้จะมีผลลัพธ์ที่แตกต่างกันไปเช่นนี้ แต่การดูแลด้านจิตวิญญาณและศาสนายังคงเป็นแง่มุมที่สำคัญของการดูแลผู้ป่วย โดยผลการศึกษาพบว่าอุปสรรคในการให้การดูแลด้านจิตวิญญาณและศาสนาที่เพียงพอ ได้แก่ การขาดความเข้าใจทางวัฒนธรรม, ข้อจำกัดด้านเวลา, รวมถึงการขาดการฝึกอบรมหรือประสบการณ์อย่างเป็นทางการของบุคลากรที่เกี่ยวข้อง

ความสัมพันธ์ระหว่างความเคร่งครัดทางศาสนาหรือจิตวิญญาณกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายนั้นมีความละเอียดอ่อน เนื่องจากมีแนวโน้มที่แตกต่างกันไปตามปัจจัยต่างๆ เช่น นิกายทางศาสนาและที่ตั้งทางภูมิศาสตร์ ตัวอย่างเช่น ชาวคาทอลิกมีแนวโน้มที่จะมีหนังสือแสดงเจตจำนงไม่ประสงค์จะให้ฟื้นคืนชีพ (DNR) น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ใช่คาทอลิกอย่างมีนัยสำคัญ หรือเมื่อเทียบกับชาวคริสต์ พบว่าชาวพุทธและชาวเต๋าในสิงคโปร์มีแนวโน้มที่จะได้รับการดูแลเชิงรุกเพื่อยื้อชีวิตมากกว่า

ในขณะเดียวกัน เราไม่ควรปฏิบัติกับผู้ที่สังกัดกลุ่มศาสนาหรือชาติพันธุ์ใดกลุ่มหนึ่งราวกับว่าทุกคนมีความคิดเหมือนกันหมด (Monolith) เพราะภายในกลุ่มเหล่านี้ ความเชื่อและความปรารถนาในการดูแลวาระสุดท้ายอาจแตกต่างกันไปอย่างกว้างขวาง ซึ่งตอกย้ำถึงความจำเป็นในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ต้องเปิดกว้าง ยืดหยุ่น และมีความเข้าใจในความต่างทางวัฒนธรรม (Culturally competent)

ในโลกตะวันตก บุคลากรทางการแพทย์จำนวนมากยังขาดความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่คำนึงถึงความต่างทางวัฒนธรรมและจิตวิญญาณและระบุว่าตนเองรู้สึกไม่สบายใจเมื่อต้องพูดคุยเรื่องศาสนากับบุคคลที่มีความเชื่อแตกต่างจากตนเอง นี่เป็นสมมติฐานหนึ่งที่อธิบายว่าเหตุใดกลุ่มประชากรส่วนน้อยจึงเข้าถึงบริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในอัตราที่ต่ำกว่าคนผิวขาว ในขณะเดียวกัน การเข้าใช้งานบริการดูแลระยะสุดท้ายจะสามารถพัฒนาให้ดีขึ้นได้ หากบุคลากรทางการแพทย์ได้รับการศึกษาเกี่ยวกับความเชื่อที่หลากหลายทางวัฒนธรรมและจิตวิญญาณ ซึ่งจะช่วยสร้างความสัมพันธ์และการสื่อสารที่ดีขึ้นระหว่างผู้ให้บริการสุขภาพ, ผู้ป่วยและครอบครัว ปัจจุบัน โปรแกรมการศึกษาผ่านระบบเว็บที่เน้นการใช้เรื่องเล่า, การสนทนาและการสะท้อนความคิดเห็นส่วนตัว กำลังแสดงให้เห็นแนวโน้มที่ดีในการเพิ่มพูนสมรรถนะด้านวัฒนธรรมและจิตวิญญาณในกลุ่มผู้ให้บริการสุขภาพ

โรงพยาบาล, สถานบริบาลผู้สูงอายุและสถานบริบาลผู้ป่วยระยะสุดท้ายหลายแห่ง มี ศาสนบริรักษ์ (Chaplains) ทำหน้าที่ให้การสนับสนุนด้านจิตวิญญาณและคำปรึกษาในการจัดการความเศร้าโศกแก่ผู้ป่วยและครอบครัวจากทุกภูมิหลังทางศาสนาและวัฒนธรรม

  • การเหยียดอายุ (Ageism)

องค์การอนามัยโลก (WHO) นิยามการเหยียดอายุว่าคือ "การสร้างภาพจำ (เราคิดอย่างไร), อคติ (เรารู้สึกอย่างไร) และการเลือกปฏิบัติ (เราแสดงออกอย่างไร) ต่อผู้อื่นหรือต่อตนเองโดยมีพื้นฐานมาจากเรื่องอายุ" ผลการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี พ.ศ. 2560 แสดงให้เห็นว่า ทัศนคติเชิงลบของพยาบาลต่อผู้สูงอายุนั้นมีความสัมพันธ์กับลักษณะเฉพาะตัวและความต้องการของผู้สูงอายุรายนั้น ๆ นอกจากนี้ งานวิจัยดังกล่าวยังเน้นย้ำว่า พยาบาลที่มีความลำบากในการดูแลผู้ป่วยสูงอายุ มักจะมองว่าผู้ป่วยเหล่านั้น "อ่อนแอ, พิการ, ไม่ยืดหยุ่น และขาดความสามารถทางสติปัญญาหรือจิตใจ" การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบอีกฉบับหน่งที่พิจารณาถึงผลกระทบของการเหยียดอายุในระดับโครงสร้างและระดับบุคคลพบว่า การเหยียดอายุนำไปสู่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญใน 95.5% ของการศึกษา และพบใน 74.0% จากความสัมพันธ์ระหว่างการเหยียดอายุกับสุขภาพทั้งหมด 1,159 รายการที่ทำการตรวจสอบ นอกจากนี้ ผลการศึกษายังแสดงให้เห็นว่า การรับรู้ของบุคคลที่มีต่อความชราของตนเองและ การเหยียดอายุที่ถูกปลูกฝังอยู่ภายใน (Internalized ageism) ส่งผลเสียต่อสุขภาพของพวกเขาด้วยเช่นกัน ซึ่งในการทบทวนวรรณกรรมฉบับเดียวกันนี้ได้รวมปัจจัยดังกล่าวไว้ในงานวิจัย และสรุปได้ว่า 93.4% จากความสัมพันธ์ทั้งหมด 142 รายการเกี่ยวกับการรับรู้ตนเองต่อความชรา แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยงที่สำคัญระหว่างการเหยียดอายุกับสุขภาพที่แย่ลง

  • ทัศนคติของบุคลากรทางการแพทย์ (Attitudes of healthcare professionals)

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นความพยายามที่ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายสาขาวิชาชีพ ซึ่งประกอบไปด้วยแพทย์, พยาบาล, นักกายภาพบำบัด, นักกิจกรรมบำบัด, เภสัชกรและนักสังคมสงเคราะห์ ทั้งนี้ องค์ประกอบของทีมสหสาขาวิชาชีพอาจแตกต่างกันไปตามประเภทของสถานพยาบาลและระดับการดูแลที่ผู้ป่วยต้องการ นอกจากนี้ ทัศนคติของบุคลากรทางการแพทย์ที่มีต่อการดูแลระยะสุดท้ายนั้น ส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับบทบาทและหน้าที่ของผู้ให้บริการรายนั้น ๆ ภายในทีมดูแลด้วย

โดยทั่วไปแล้ว แพทย์มีทัศนคติที่ดีต่อหนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้า (Advance Directives) ซึ่งถือเป็นองค์ประกอบสำคัญของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ทั้งนี้ แพทย์ที่มีประสบการณ์และผ่านการฝึกอบรมด้านการดูแลระยะสุดท้ายมามากกว่า มักจะระบุว่าตนเองรู้สึกผ่อนคลายและมั่นใจในการพูดคุยเรื่องการดูแลวาระสุดท้ายกับผู้ป่วย นอกจากนี้ แพทย์ที่มีประสบการณ์ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายบ่อยครั้ง ยังมีแนวโน้มสูงกว่าในการที่จะให้พยาบาลเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจด้วย

ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบซึ่งประเมินการสนทนาเรื่องวาระสุดท้ายของชีวิตระหว่างผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวและบุคลากรทางการแพทย์ได้มีการวิเคราะห์ถึงทัศนคติและความพึงพอใจของแพทย์ต่อการสนทนาในเรื่องดังกล่าว ผลการศึกษาพบว่า แพทย์มีความลำบากใจในการเริ่มสนทนาเรื่องวาระสุดท้ายกับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องมาจากความกังวลว่าอาจจะไปกระตุ้นความวิตกกังวลให้กับผู้ป่วย ความไม่แน่นอนของพยากรณ์โรค และการที่แพทย์รอสัญญาณ (Cues) จากตัวผู้ป่วยก่อนที่จะเริ่มพูดคุยเรื่องการดูแลในวาระสุดท้าย

แม้ว่าแพทย์จะเป็นผู้ตัดสินใจอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับการดูแลระยะสุดท้ายแต่พยาบาลกลับเป็นผู้ที่ใช้เวลาอยู่กับผู้ป่วยมากกว่าและมักจะทราบถึงความปรารถนาและความกังวลของผู้ป่วยได้ลึกซึ้งกว่าแพทย์ จากการศึกษาเชิงสำรวจระดับชาติในประเทศเนเธอร์แลนด์เกี่ยวกับทัศนคติของบุคลากรพยาบาลต่อการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจทางการแพทย์ช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต พบว่า 64% ของผู้ตอบแบบสอบถามมีความเห็นว่าผู้ป่วยอยากพูดคุยกับพยาบาลมากกว่าแพทย์และ 75%  ของผู้ตอบแบบสอบถามมีความปรารถนาที่จะเข้าไปมีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจเรื่องวาระสุดท้ายของชีวิตด้วย

  • จริยธรรม (Ethics)

จริยธรรมของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้ความสำคัญกับศักดิ์ศรีและการเคารพต่อตัวผู้ป่วย โดยมุ่งเน้นการลดความทุกข์ทรมานให้เหลือน้อยที่สุด การยกระดับคุณภาพชีวิต และการปฏิบัติตามความปรารถนาหรือหนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้า (Advance directives) ที่ผู้ป่วยได้ทำไว้ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ เป้าหมายเหล่านี้อาจมีความซับซ้อนขึ้นจากปัจจัยต่างๆ เช่น ความสามารถในการตัดสินใจของผู้ป่วย อิทธิพลจากครอบครัว และการขาดการวางแผนดูแลล่วงหน้า

การตัดสินใจเกี่ยวกับการกู้ชีพ (CPR) การใส่ท่อช่วยหายใจ การให้อาหารทางสายยาง การทำให้สงบในระยะสุดท้าย (Terminal sedation) การช่วยให้เสียชีวิตโดยแพทย์ (Physician-assisted suicide) และการยุติการรักษาที่มุ่งยื้อชีวิต ทั้งหมดนี้ล้วนสร้างความหนักใจด้านจริยธรรม (Ethical dilemmas) ให้แก่แพทย์และผู้ดูแล ในขณะที่พวกเขาพยายามสร้างความสมดุลระหว่างการยื้อชีวิตผู้ป่วยกับการป้องกันความเจ็บปวดที่ไม่จำเป็น โดยมีหลักจริยธรรมสากล 4 ประการที่สามารถช่วยนำทางบุคลากรทางการแพทย์ในการตัดสินใจในเรื่องการดูแลระยะสุดท้ายที่ยากลำบากได้ ดังนี้:

  • การเคารพเอกสิทธิ์ (Autonomy): 

การเคารพสิทธิของบุคคลในการตัดสินใจด้วยตนเอง โดยปกติแล้วผู้ป่วยคือผู้ตัดสินใจที่ดีที่สุดในชีวิตของตน อย่างไรก็ตาม ในบริบทของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย หลักการนี้จะมีความเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับหนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้า (Advance directives) เช่น การแต่งตั้งผู้มีอำนาจตัดสินใจแทนด้านสุขภาพ (Healthcare proxies), พินัยกรรมชีวิต (Living wills) และคำสั่งไม่ประสงค์ให้ฟื้นคืนชีพ (DNR) หากผู้ป่วยสูญเสียความสามารถในการตัดสินใจอย่างสมเหตุสมผลในช่วงวาระสุดท้าย การตัดสินใจด้านสุขภาพทั้งหมดควรเป็นไปตามหนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้าที่ทำไว้ แต่ในกรณีที่ไม่มีหนังสือดังกล่าว อำนาจในการตัดสินใจจะถูกถ่ายโอนไปยังครอบครัวและหากครอบครัวไม่สามารถหรือไม่เต็มใจที่จะตัดสินใจได้ ความรับผิดชอบนั้นจะตกเป็นของทีมบุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย 

  • การสร้างประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย (Beneficence):

เป็นข้อผูกพันทางจริยธรรมในการตัดสินใจเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย หากไม่มีหนังสือแสดงเจตจำนงล่วงหน้าทั้งแพทย์และบุคคลอันเป็นที่รักอาจต้องเผชิญกับภาระอันยากลำบากในการคาดการณ์ว่า ผู้ป่วยต้องการให้การดูแลในช่วงวาระสุดท้ายของตนออกมาในรูปแบบใด หากบุคคลนั้นไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองในช่วงท้ายของชีวิต การปรึกษาหารือกันระหว่างแพทย์กับสมาชิกในครอบครัวหรือผู้มีอำนาจตัดสินใจแทนด้านสุขภาพ สามารถช่วยกำหนดแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดได้ อย่างไรก็ตาม ในช่วงเวลาที่บุคคลอันเป็นที่รักกำลังจะเสียชีวิต อารมณ์ความรู้สึกมักจะรุนแรง ซึ่งอาจกลายเป็นอุปสรรคต่อกระบวนการตัดสินใจของทั้งทีมแพทย์และครอบครัวได้ 

  • การไม่ก่ออันตราย (Nonmaleficence):

เป็นการไม่สร้างความเสียหายแก่ผู้ป่วย เมื่อพูดถึงการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย หลักการนี้โดยทั่วไปหมายความว่า ความเจ็บปวดหรืออันตรายที่เกิดจากการรักษาทางการแพทย์ไม่ควรมีน้ำหนักมากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ

หลักการผลกระทบซ้อน (Principle of double effect) ระบุว่า การกระทำที่มีทั้งผลดีและผลข้างเคียงเชิงลบสามารถทำได้อย่างมีจริยธรรม ตราบเท่าที่ผลข้างเคียงเชิงลบนั้นไม่ใช่เป้าหมายหลัก และไม่รุนแรงจนเกินสัดส่วนเมื่อเทียบกับผลลัพธ์เชิงบวกที่ตั้งใจไว้ ตัวอย่างเช่น วิธีการอย่างการกู้ชีพ (CPR) และการใช้เครื่องช่วยหายใจ สามารถช่วยยื้อชีวิตหรือแม้แต่ช่วยชีวิตได้ในสถานการณ์ที่เหมาะสม แต่ในวาระสุดท้ายของชีวิต วิธีเหล่านี้อาจกลายเป็นเรื่องที่สร้างความเจ็บปวดและไร้ประโยชน์ ดังนั้น จึงเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่ต้องปรึกษาหารือกับครอบครัว เพื่อชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษา และหลีกเลี่ยงการทำให้ผู้ป่วยต้องเผชิญกับความทุกข์ทรมานโดยไม่จำเป็น

  • ความยุติธรรม (Justice):

การจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ควรเป็นไปอย่างยุติธรรม, เท่าเทียมและปราศจากอคติ ในบริบทของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ให้บริการทางการแพทย์มักถูกกำหนดให้มีความรู้เกี่ยวกับอคติที่มีต่อกลุ่มประชากรที่มักถูกละเลยและทำหน้าที่ปกป้องสิทธิประโยชน์ให้แก่ประชากรในกลุ่มดังกล่าวอย่างเหมาะสม

เนื่องจากทรัพยากรทางการแพทย์มีจำกัด และการรักษาในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิตโดยเฉพาะนั้นอาจต้องใช้การลงทุนทั้งด้านเวลาและเงินทองอย่างมหาศาล จึงเป็นความรับผิดชอบของแพทย์และบุคลากรทางคลินิกที่จะต้องมั่นใจว่าทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดนั้น จะไม่ถูกนำไปใช้เพื่อเป็นประโยชน์แก่กลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมากกว่าอีกกลุ่มหนึ่ง ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์อภิมาน ในปี พ.ศ. 2555 พบความแตกต่างในการดูแล โดยเฉพาะในเรื่องการตัดสินใจยุติการรักษาซึ่งขึ้นอยู่กับปัจจัยด้านอายุและเพศ โดยผู้ป่วยจากกลุ่มที่เปราะบาง เช่น สตรีและผู้สูงอายุ มีแนวโน้มที่จะได้รับการตัดสินใจ "ไม่ให้การรักษา" มากกว่ากลุ่มอื่น

แปลและเรียบเรียงจาก https://en.wikipedia.org/wiki/End-of-life_care [2026, August 16] โดย พรชัย สุรทานนท์

อ่านตรวจทานโดย นพ. ธัชชัย วิจารณ์