กลุ่มอาการเดรส (DRESS syndrome) หรือ ปฏิกิริยาการแพ้ยาที่เกิดอีโอซิโนฟิลสูง (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)

  • โดย ภก.ศิวัสว์ ผุลลาภิวัฒน์
  • 24 เมษายน 2561
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ปฏิกิริยาการแพ้ยา หรืออาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา(Adverse drug reaction) เป็นปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้นโดยไม่สามารถคาดเดาได้เมื่อร่างกายได้รับยาต่างๆ หรือสารเคมีต่างๆ โดยเฉพาะยาหรือสารเคมีชนิดใหม่ๆ ปฏิกิริยาการแพ้ยามีหลายประเภท บางประเภทสามารถอธิบายกลไกการเกิดการแพ้ยาได้ เช่น ผ่านการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน(ภูมิต้านทาน หรือ ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรค)ของร่างกาย แต่ในบางประเภท ก็เป็นปฏิกิริยาที่ไม่สามารถอธิบายถึงสาเหตุหรือกลไกการเกิดการแพ้ยาที่แน่ชัดได้

ปฏิกิริยาการแพ้ยา สามารถแสดงออกได้ในหลายรูปแบบ ส่วนใหญ่ที่เห็นได้ชัดคือปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นทางผิวหนัง เช่น การเกิดผื่นคันตามลำตัว หรือการเกิดผื่นเฉพาะที่ อย่างไรก็ดี อาการที่แสดงออกถึงปฏิกิริยาการแพ้ยาผ่านทางผิวหนังอาจมีลักษณะที่มีความรุนแรงได้ (Severe Cutaneous Adverse Reactions) เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์จอห์นสัน (Stevens-Johnson Syndrome: SJS) ท็อกซิกอีพิเดอร์มัลเนโครไลซิส (Toxic Epidermal Necrolysis: TEN) รวมไปถึง “กลุ่มอาการเดรส หรือปฏิกิริยาการแพ้ยาที่เกิดอีโอซิโนฟิลสูงด้วย (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms; DRESS syndrome)” ชื่ออื่นของกลุ่มอาการเดรส คือ Drug-induced hypersensitivity syndrome, ย่อว่า DIHS หรือ Drug hypersensitivity syndrome ย่อว่า DHS

กลุ่มอาการเดรส เป็นกลุ่มอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยาที่มีความรุนแรง โดยส่วนใหญ่ ผู้ป่วยจะมีผื่นขึ้นตามผิวหนัง มีไข้ ใบหน้าบวม ร่วมกับต่อมน้ำเหลืองโตที่อาจมีอาการเจ็บร่วมด้วย ร่วมกับการมีความผิดปกติในการทำงานของอวัยวะต่างๆในร่างกาย เช่น โดยส่วนมากจะเกิดภาวะตับอักเสบ และส่วนน้อย เช่น ปอดอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือ ไตอักเสบ เป็นต้น

ปัจจุบัน พบว่ามียาบางชนิดที่มีโอกาสเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะนี้/กลุ่มอาการนี้ได้บ่อยกว่ายาตัวอื่นๆ อาทิ ยาในกลุ่มยากันชัก เช่น ยาคาร์บามีซีพีน (Carbamazepine) ยาเฟนิโทอิน (Phenytoin) และยาในกลุ่มซัลฟา (Sulfa Drugs) เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไปในหัวข้อต่างๆในบทความนี้

สิ่งหนึ่งที่น่ากังวลจากกลุ่มอาการเดรสคือ ภาวะแทรกซ้อน(ผลข้างเคียง)ที่อาจเกิดขึ้นซึ่งเป็นผลมาจากอวัยวะภายในร่างกายได้รับผลกระทบ(ผลข้างเคียง)จากปฏิกิริยาแพ้ยานี้ เช่น ภาวะตับอักเสบ ซึ่งหากมีความรุนแรง อาจเกิดภาวะตับวาย (Liver Failure)ตามมา หรือหากเกิดกับไต ก็อาจนำไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลันได้ (Acute Kidney Injury)

ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้ยาที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการเดรส ควรเฝ้าระวังการเกิดกลุ่มอาการนี้ โดยเฉพาะในช่วงเริ่มรับประทานยาช่วง 2 เดือนแรก (บางกรณีอาจเกิดขึ้นในเมื่อรับประทานยาไปแล้ว 8-16 สัปดาห์) และรีบเข้าพบแพทย์/มาโรงพยาบาลทันทีหากสงสัยว่าเกิดอาการดังกล่าวขึ้น

กลุ่มอาการเดรสเกิดขึ้นได้อย่างไร/มีสาเหตุมาจากอะไร?

กลุ่มอาการเดรส

กลุ่มอาการเดรส จัดเป็นปฏิกิริยาการแพ้ยา/อาการไม่พึงประสงค์จากยา หรือปฏิกิริยาที่ไวเกินต่อตัวยาประเภทที่ 4 (Type IV hypersensitivity, อาการแพ้ยาจะเกิดช้า ประมาณ หลายๆวันขึ้นไปหลังได้รับยา) โดยตัวยาหรือเมทาบอไลต์(Metabolite, สารที่ได้จากตัวยา) ไปกระตุ้นการทำงานของ ไซโททอกซิกทีเซลล์ (Cytotoxic T cells) หรือทีเฮลเปอร์เซลล์ (T helper cells)ซึ่งเป็นเซลล์ภูมิคุ้มกันของร่างกายชนิดหนึ่ง ก่อให้เกิดการกระตุ้นปฏิกิริยาแพ้ภูมิตนเอง (Autoimmune reaction)ซึ่งจะทำลายเนื้อเยื่อของเซลล์ร่างกายเอง ทำให้เกิดการอักเสบของอวัยวะต่างๆภายในร่างกาย โดยส่วนมากเกิดขึ้นกับตับ

จากการศึกษาพบว่า มียาบางชนิดที่อาจเป็นสาเหตุของการเกิดกลุ่มอาการเดรสได้บ่อย ได้แก่

ก. กลุ่มยาต้านชัก เช่น ยาคาร์บามาซีพีน (Carbamazepine) ยาลาโมทริจีน (Lamotrigine) ยาฟีโนบาร์บิทัล (Phenobarbital) ยาเฟนิโทอิน (Phenytoin) ยาออกซ์คาร์บาซีพีน (Oxcarbazepine) และยากาบาเพนทิน (Gabapentin)

ข. ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย/ยาปฏิชีวนะ เช่น ยาอะมอกซิซิลลิน (Amoxicillin) ยาแอมพิซิลลิน (Ampicillin) ยาอะซิโทรมัยซิน (Azithromycin) ยาลีโวฟลอกซาซิน (Levofloxacin) ยามิโนไซคลิน (Minocycline) ยาพิเพอราซิลลิน (Piperacillin) ยาแวนโคมัยซิน (Vancomycin) ยาสเตรปโทมัยซิน (Streptomycin)

ค. ยาฆ่าเชื้อรา/ยาต้านเชื้อรา เช่น ยาเทอร์บินาฟีน (Terbinafine)

ง. ยาต้านวัณโรค/ยารักษาวัณโรค เช่น ยาอีแธมบูทอล (Ethambutol) ยาไอโซไนอะซิด (Isoniazid) ยาไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ยาไรแฟมพิน (Rifampin)

จ. ยาต้านเอชไอวี เช่น ยาอะบาคาเวียร์ (Abacavir) ยาเนวิราพีน (Nevirapine)

ฉ. ยาต้านไวรัสตับอักเสบซี เช่น ยาโบซีพรีเวียร์ (Boceprevir) และยาเทลาพรีเวียร์ (Telaprevir)

ช. ยาต้านอักเสบ/ยาแก้อักเสบ เช่น ยาแอสไพริน (Aspirin) ยาไดโคลฟีแนก (Diclofenac) ยาเซเลคอซิบ (Celecoxib) และยาไอบูโพรเฟน (Ibuprofen) และยาแก้ปวด พาราเซตามอล (Paracetamol)

ซ. ยาในกลุ่มซัลฟา เช่น ยาแดปโซน (Dapsone) ยาโค-ไตรม็อกซาโซล (Co-trimoxazole) และยาซัลฟาซาลาซีน (Sulfasalazine)

ฌ. ยาต้านมะเร็ง เช่น ยาโซราฟินิบ (Sorafenib) ยาวิสโมดีจิบ (Visbodegib) ยาวีมูราฟินิบ (Vemurafenib) และยาอิมาทินิบ (Imatinib)

ญ. ยาอื่นๆ เช่น ยาอัลโลพูรินอล (Allopurinol) ยารักษาโรคเก๊าต์ ยามีซิลีทีน (Mexiletine) ยาโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยาโอเมพราโซล (Omeprazole) ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร และยาสตรอนเทียม (Strontium ranelate)ที่ใช้เป็นยารักษาโรคกระดูกพรุน ยาอะทอร์วาสแททิน (Atorvastatin)ซึ่งเป็นยารักษาโรคไขมันในเลือดสูง

กลุ่มเสี่ยงหรือปัจจัยเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการเดรสมีอะไรบ้าง?

ผู้ป่วยที่ใช้ยาต่างตามที่ได้กล่าวไปแล้วในหัวข้อ(สาเหตุฯ)ข้างต้น มีความเสี่ยงในการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ยา/กลุ่มอาการเดรส โดยเฉพาะยาบางชนิด ที่ภาวะทางพันธุกรรมของผู้บริโภค/ผู้ป่วยมีผลต่อการกำจัดยาเหล่านั้น จึงส่งผลให้ผู้นั้นจะมีปริมาณยากลุ่มนี้ในเลือดสูงผิดปกติจนก่อให้เกิดกลุ่มอาการเดรส เช่น ยาในกลุ่มยาต้านชักชนิดอะโรมาติก (Aromatic Anticonvulsants) เช่น ยาฟีโนบาร์บิทัล (Phenobarbital) ยาเฟนิโทอิน (Phenytoin) ยาคาร์บามาซีพีน (Carbamazepine) ยาลาโมทรีจีน (Lamotrigine) เป็นต้น และยาฆ่าเชื้อกลุ่มยาซัลฟา เช่น ยาโค-ไตรม็อกซาโซล (Co-trimoxazole)

กลุ่มอาการเดรสมีอาการอย่างไรบ้าง?

กลุ่มอาการเดรสส่วนใหญ่เกิดขึ้นเมื่อเริ่มใช้ยาไปแล้วประมาณ 2-6 สัปดาห์ ในบางครั้งอาจเกิดในช่วงระหว่าง 8-16 สัปดาห์ มีอาการโดยทั่วไปคือ

  • มีไข้
  • มีผื่นคันขึ้นตามตัว
  • ใบหน้าบวม
  • ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัวและอาจมีอาการเจ็บร่วมด้วย
  • มีการอักเสบของ อวัยยวะต่างๆภายในร่างกาย ส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่ตับ/ ตับอักเสบ แต่ก็อาจพบอาการอักเสบได้ในอวัยวะอื่นๆ เช่น ไต/ไตอักเสบ ปอด/ปอดอักเสบ หัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ตับอ่อน/ ตับอ่อนอักเสบ

อนึ่ง:

  • ภาวะแทรกซ้อนของกลุ่มอาการเดรสที่ก่อให้เกิดโรคไต/ไตอักเสบ มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคไตหรือโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่ก่อนแล้ว ซึ่งหากอาการเป็นรุนแรง อาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)
  • อาการทางปอด เช่น เนื้อเยื่อปอดอักเสบชนิดInterstitial lung disease เยื่อหุ้มปอดอักเสบ(Pleurisy) กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (Acute respiratory distress syndrome) ซึ่งอาการทางปอดนี้ มักเกิดจากการเหนี่ยวนำของยามิโนไซคลิน (Minocycline) และยาอะบาคาเวียร์ (Abacavir) และ
  • อาการทางหัวใจมักเกิดจากการเหนี่ยวนำโดย ยามิโนไซคลิน ยาแอมพิซิลลิน (Ampicillin) และยาในกลุ่มซัลโฟนาไมด์ (Sulfonamides)

ควรพบแพทย์เมื่อใด?

ควรเข้าพบแพทย์/มาโรงพยาบาลทันทีหากเกิดอาการอย่างหนึ่งอย่างใดที่กล่าวมาแล้วในข้างต้น(ในหัวข้อ อาการฯ) โดยเฉพาะหากเพิ่งเริ่มใช้ยากลุ่มที่มีความเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการเดรสดังได้กล่าวในหัวข้อ”สาเหตุฯ” และหัวข้อ”ปัจจัยเสี่ยงฯ”

แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการเดรสอย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการเดรสได้จาก ผู้ป่วยที่มีประวัติได้รับยาต่างๆที่อาจเป็นสาเหตุของการเกิดโรคในช่วงประมาณ 2 เดือนก่อนเกิดอาการ ร่วมกับมีอาการทางคลินิกดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น(ในหัวข้อ”อาการฯ”) เช่น มีไข้ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก เจ็บคอ มีผื่นตามผิวหนังซึ่งอาจเป็นแบบ ผื่นแดงราบ (Macule) หรือผื่นนูน(Papule) ก็ได้ บางรายอาจมีอาการคันหรือเจ็บที่ผื่น มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อเมือกในอวัยวะต่างๆ เช่น ตาแดง เจ็บช่องปาก มีอาการแสบ/ขัดขณะปัสสาวะหรือปัสสาวะได้ไม่สะดวก/ปัสสาวะไม่ออก ต่อมน้ำเหลืองโตได้ทั่วตัว ตัวและตาเหลือง ปวดท้อง มีอาการบวมได้ทั่วตัว ระดับรับความรู้สึกต่างๆเปลี่ยนแปลง ตับโตและกดเจ็บ เป็นต้น

นอกจากนั้น แพทย์อาจพิจารณาส่งตรวจค่าทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจเม็ดเลือด (Complete Blood Count) ซึ่งตัวบ่งชี้สำคัญของกลุ่มอาการเดรสคือ มีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นโดยเฉพาะชนิดอีโอซิโนฟิล (Eosinophil) การตรวจเลือดเพื่อตรวจการทำงานของอวัยวะภายในบางอย่าง เช่น ตับ โดยดูที่ค่าเอนไซม์การทำงานของตับในเลือดที่จะสูงขึ้น การตรวจปัสสาวะและการตรวจเลือดดูการทำงานของไต เอกซเรย์ปอดและตรวจการทำงานของปอดด้วยเทคนิคเฉพาะทาง ตรวจเลือดดูการทำงานของต่อมไทรอยด์ ตรวจการทำงานของหัวใจ(เช่น ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ) หรืออาจพิจารณาส่งตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังคือการตัดชิ้นเนื้อผิวหนังที่เกิดผื่นเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา

รักษากลุ่มอาการเดรสอย่างไร?

เมื่อแพทย์วินิจฉัยแยกโรคได้แล้วว่า อาการผู้ป่วยเกิดจากกลุ่มอาการเดรส สิ่งที่สำคัญในการรักษาคือ การหยุดยาที่สงสัยว่าอาจเป็นสาเหตุโดยทันที แลให้การะรักษาตามอาการและแบบประคับประคอง(การรักษาประคับประคองตามอาการ) เช่น การใช้ยาลดไข้ ยาแก้แพ้ การแก้ไขภาวะสมดุลของเหลว/น้ำและอิเล็กโทรไลต์(Fluid and Electrolyte balance)ในร่างกาย การให้อาหารที่มีพลังงานสูง การเฝ้าระวังการเกิดโรค/ภาวะแทรกซ้อน(เช่น ไตวาย หัวใจวาย) และการติดเชื้อแทรกซ้อน เป็นต้น และแพทย์อาจพิจารณาให้ยากลุ่มเสตียรอยด์ร่วมด้วยจนกว่าอวัยวะภายในที่ได้รับผลกระทบจะมีอาการดีขึ้น

กลุ่มอาการเดรสก่อผลข้างเคียง/ภาวะแทรกซ้อนอย่างไรบ้าง?

ดังที่กล่าวไปแล้วว่ากลุ่มอาการเดรส อาจทำให้อวัยวะต่างๆภายในร่างกายได้รับผลกระทบ(ผลข้างเคียง) คือ เกิดการอักเสบ ดังนี้ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ก็เป็นผลอันเนื่องมาจากอวัยวะภายในนั้นๆที่ได้รับผลกระทบ/การอักเสบนั่นเอง เช่น

  • โรคแทรกซ้อนที่ตับ เกิดเป็นโรคตับอักเสบ(Hepatitis) ซึ่งหากมีความรุนแรงอาจก่อให้เกิดภาวะตับวาย (Liver Failure) ได้
  • ไต: หากมีความรุนแรงก็อาจส่งผลให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
  • เยื่อบุ/เยื่อเมือกต่างๆ ผู้ป่วยอาจเกิดอาการเจ็บ เช่น เยื่อบุบริเวณตา/เยื่อตาอักเสบ ตาบวม ตาแดง
  • ระบบทางเดินหายใจ: เช่น เนื้อเยื่อปอดอักเสบ (Interstitial lung disease) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ(Pleurisy) กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน(Acute respiratory distress syndrome)
  • ระบบทางเดินอาหาร: ก่อให้เกิดภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบ (Colitis) หรือตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis) ได้
  • ระบบประสาท/สมอง: พบได้ไม่บ่อย แต่อาจก่อให้เกิดโรคสมองอักเสบ(Encephalitis) หรือโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) ได้
  • ระบบต่อมไร้ท่อ: อาจส้งผลต่อระดับฮอร์โมนไทรอยด์ในร่างกายได้
  • ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆในระบบเลือด เช่น เม็ดเลือดขาวโดยเฉพาะชนิดEosinophilสูง

การพยากรณ์โรคของกลุ่มอาการเดรสเป็นอย่างไร?

การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยกลุ่มอาการเดรสคือ เป็นกลุ่มอาการที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อย ไม่ทราบอุบัติการณ์ที่แน่นอน แต่อยู่ระหว่างเกิดขึ้น 1รายใน 1,000รายที่ใช้ยานั้นๆ ถึง 1 รายใน 10,000ราย ซึ่งหากผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องและทันท่วงที ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการดีขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสกลับมาเกิดกลุ่มอาการนี้ซ้ำได้สูง และโดยทั่วไปอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มอาการนี้อยู่ที่ร้อยละ 10(10%) ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะตับวาย โดยผู้ป่วยที่เสียชีวิต มักเป็นผู้ป่วยที่เป็น ผู้สูงอายุ มีโรคประจำตัว โยเฉพาะ โรคตับ โรคไต โรคหัวใจ และได้รับปริมาณยาที่เป็นสาเหตุสูง รวมทั้งมาโรงพยาบาลล่าช้า

สามารถป้องกันกลุ่มอาการนี้อย่างไรบ้าง?

ผู้ป่วยที่ต้องใช้ยาต่างๆที่อาจเป็นสาเหตุของการเกิดกลุ่มอาการเดรส(ดังกล่าวในหัวข้อ “อาการฯ” และหัวข้อ “ปัจจัยเสี่ยงฯ” ควรได้รับคำแนะนำจาก บุคลกรทางการแพทย์ ถึงโอกาสเสี่ยงและวิธีการเฝ้าระวังอาการโดยเฉพาะขณะเริ่มใช้ยา และในกลุ่มผู้ป่วยบางกลุ่มที่ภาวะทางพันธุกรรมมีผลต่อการกำจัดฤทธิ์หรือพิษของยากลุ่มนี้ และ/หรือผู้ป่วยที่มีประวัติการแพ้ยา ก็ควรแจ้งให้ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ทราบทุกครั้งเมื่อมีการให้ยา/สั่งยาต่างๆ ทั้งนี้เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ยาจากยาที่แพทย์สั่ง และ/หรือการแพ้ยาจากปฏิกิริยาระหว่างยาที่แพทย์สั่งกับยาต่างๆที่กิน/ที่ใช้อยู่ก่อน

บรรณานุกรม

  1. Adwan MH. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome and the Rheumatologist. Current Rheumatology Reports. 2017; 19 (1): 3.
  2. Allam, JP; Paus T; Reichel C; et al. DRESS syndrome associated with carbamazepine and phenytoin". European Journal of Dermatology. (Sep–Oct 2004); 14 (5): 339–342.
  3. Cho YT, Yang CW, Chu CY. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS): An Interplay among Drugs, Viruses, and Immune System". International Journal of Molecular Sciences. 2017; 18 (6).
  4. Walsh SA, Creamer D. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a clinical update and review of current thinking". Clinical and Experimental Dermatology. (January 2011); 36 (1): 6–11.
  5. ศรีศุภลักษณ์ สิงคาลวณิช และคณะ. แนวทางการดูแลกลุ่มอาการ Drug hypersensitivity syndrome (Clinical practice guideline in the diagnosis and management of drug hypersensitivity syndrome) ชมรมแพทย์เด็กผิวหนังแห่งประเทศไทย http://www.thaipediatrics.org/Media/media-20161130141430.pdf [2018,April7]
  6. https://www.dermnetnz.org/topics/drug-hypersensitivity-syndrome/ [2018,April7]