กลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย (Tumor Lysis Syndrome)

  • โดย ภก.ศิวัสว์ ผุลลาภิวัฒน์
  • 28 พฤศจิกายน 2560
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

กลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย (Tumor lysis syndrome ย่อว่า TLS)เป็นภาวะฉุกเฉิน พบได้มากในผู้ป่วยมะเร็งทางระบบโลหิตวิทยา เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง อันมีสาเหตุมาจากเซลล์มะเร็งจำนวนมากเกิดการสลายตัวอย่างรวดเร็วหลังการรักษา เช่น จากยาเคมีบำบัด และ/หรืจากรังสีรักษา จึงก่อให้เกิดการหลั่งสารเคมี และอิเล็กโทรไลต์(Electrolyte)ชนิดต่างๆออกมาสู่กระแสเลือดมากผิดปกติ เช่น โพแทสเซียม ฟอสเฟต และกรดนิวคลิอิก(Nucleic acid, สารสำคัญชนิดหนึ่งของเซลล์)ที่จะถูกเปลี่ยนรูปต่อไปเป็นกรดยูริคและทำให้เกิดภาวะกรดยูริคสูงในเลือด(Hyperuricemia) จนตกผลึกขึ้นในท่อของหน่วยไต (Renal tubules) ส่วนภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง (Hyperphosphatemia)จะทำให้แคลเซียมจับกับฟอสเฟตจนเกิดตกผลึกเป็นแคลเซียมฟอสเฟต(Calcium phosphate) ส่งผลทำให้ระดับ แคลเซียมในเลือดต่ำ (Hypocalcemia) และยังก่อให้เกิดภาวะอื่นๆ เช่น หลอดเลือดที่ไตหดตัว ของเหลวที่ผ่านไตลดลงจนนำไปสู่ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)ได้

ด้วยระดับอิเล็กโทรไลต์ที่ผิดปกติในกระแสเลือดและความผิดปกติทางเมตาบอลิก(Metabolic การเผาผลาญพลังงานของเซลล์) ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน ภาวะไตวายเฉียบพลัน เกิดภาวะลมชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Cardiac Arrhythmia) และอาจทำให้เสียชีวิตได้ ทั้งนี้ โอกาสเกิดกลุ่มอาการนี้ขึ้นกับชนิดของมะเร็ง โดยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง โดยเฉพาะชนิดเบอร์กิตส์ลิมโฟมา (Burkitt's Lymphoma) และมะเร็งเม็ดเลือดขาวเอแอลแอล (Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL) จะพบภาวะนี้ได้บ่อยกว่ามะเร็งชนิดอื่น อีกปัจจัยหนึ่งที่ส่งเสริมในเกิดกลุ่มอาการนี้คือ ภาวะของตัวผู้ป่วยเองและชนิดของการรักษามะเร็งที่ได้รับ สาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากกลุ่มอาการนี้ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะไตวายเฉียบพลันและภาวะเลือดออก(Hemorrhage)รุนแรงทั่วร่างกาย

การป้องกันการเกิดกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย สามารถทำได้โดยการประเมินความเสี่ยงตามชนิดของมะเร็ง วิธีหลักที่แพทย์นำมาใช้ป้องกันกลุ่มอาการนี้คือ การให้สารน้ำผ่านเส้นเลือด/หลอดเลือดดำ หรือการให้ยาเพื่อลดระดับกรดยูริคในกระแสเลือด อย่างไรก็ดี วิธีป้องกันกลุ่มอาการนี้ ยังขึ้นกับภาวะของโรคมะเร็ง อาการผู้ป่วย และรูปแบบการรักษามะเร็งที่แพทย์เลือกใช้ด้วย

กลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายมีสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงมาจากอะไร?

กลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย

สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงของกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย ประกอบไปด้วยปัจจัยหลัก 2 ปัจจัย คือ

1. ชนิดของมะเร็งและโรคประจำตัวของผู้ป่วย เช่น พบว่า มะเร็งทางระบบโลหิตวิทยาจะมีโอกาสเกิดเกิดกลุ่มอาการนี้ได้มากกว่ามะเร็งชนิดอื่นๆ โดยเฉพาะ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphomas) มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemias) และมะเร็งชนิด Solid tumor(มะเร็งชนิดที่ไม่ใช่มะเร็งระบบโลหิตวิทยา)ที่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดได้ดี เช่น มะเร็งอัณฑะ มะเร็งเต้านม มะเร็งปอดชนิดเซลล์ตัวเล็ก เป็นต้น

2. ชนิดของการรักษา เช่น การใช้ยาเคมีบำบัดบางชนิด เช่นยา ซิสพลาติน (Cisplatin) ยาอีโทโพไซด์ (Etoposide) ยาฟลูดาราบีน (Fludarabine) ยาเมโธเทรกเซท(Methotrexate)ชนิดการฉีดเข้าเยื่อหุ้มไขสันหลัง และยาพาคลิแทกเซล (Paclitaxel) หรือการักษามะเร็งด้วยยากลุ่มเสีตยรอยด์ ยาทามอกซิเฟน (Tamoxifen) และการรักษามะเร็งด้วยรังสีไอออนไนซ์ (Ionizing Radiation)

อะไรเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย ?

ปัจจัยเสี่ยงอีกอย่างหนึ่งต่อการเกิดกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย คืออาการพื้นฐานของตัวผู้ป่วยเอง เช่น มีภาวะไตวายเรื้อรัง ปัสสาวะออกน้อย ภาวะขาดน้ำ มีระดับกรดยูริคในเลือดสูง ปัสสาวะเป็นกรด ความดันโลหิตต่ำ หรือตัวเซลล์มะเร็งเองเป็นชนิดที่มีความสามารถในการแบ่งตัวได้เร็วหรือมีการตอบสนองต่อตัวยาที่ใช้รักษาได้ดี ก็จะเป็นปัจจัยส่งเสริมในการเกิดกลุ่มอาการนี้ได้

กลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายมีอาการอย่างไร?

อาการแสดงของผู้ป่วยที่เกิดกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย เป็นผลมาจากความผิดปกติของระดับอิเล็กโทรไลต์(Electrolyte)ในกระแสเลือด ดังต่อไปนี้ เช่น

ก. ระดับโพแทสเซียมในเลือดสูง ผู้ป่วยจะอ่อนเพลีย มีอาการชา เป็นตะคริว คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร หากอาการมีความรุนแรง อาจส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้

ข. ระดับฟอสเฟตในเลือดสูง และแคลเซียมในเลือดต่ำ ผู้ป่วยจะเป็นตะคริว/ กล้ามเนื้อหดเกร็ง มีปัญหาในการเคลื่อนไหว ไม่มีแรง/กล้ามเนื้ออ่อนแรง อาจเกิดการชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ และอาจเกิดไตวายเฉียบพลันร่วมด้วยได้

ค. ระดับกรดยูริคในเลือดสูง ผู้ป่วยจะปวดบั้นเอว/ปวดเอว ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะออกน้อย หรือเกิดไตวายเฉียบพลัน

ควรพบแพทย์เมื่อไร?

ผู้ป่วยควรพบแพทย์/มาโรงพยาบาลโดยทันที/ฉุกเฉิน หากเกิดอาการต่างๆที่กล่าวมาแล้วข้างต้น โดยเฉพาะภายในช่วง 2-3 วันภายหลังการได้รับยาเคมีบำบัด และ/หรือรังสีรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดกลุ่มอาการนี้ หรือเป็นมะเร็งชนิดที่มีโอกาสการเกิดกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายได้สูงดังได้กล่าวในหัวข้อ “ปัจจัยเสี่ยงฯ”

แพทย์วินิจฉัยกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายได้อย่างไร?

แพทย์สามารถวินิจฉัยกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายได้จาก อาการผู้ป่วย ประวัติการใช้ยาต่างๆโดยเฉพาะยารักษามะเร็ง เช่น ยาเคมีบำบัด และ/หรือรังสีรักษา และประวัติของโรคร่วม/โรคประจำตัวต่างๆ เช่น โรคไต ร่วมกับการตรวจร่างกายผู้ป่วย ทั้งนี้เกณฑ์การวินิจฉัยกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายที่แพทย์ใช้วินิจฉัย ได้แก่ เกณฑ์ที่เรียกว่า Hande-Garrow classification system และเกณฑ์ Cairo-Bishop classification system ซึ่งทั้ง 2 เกณฑ์มีรายละเอียดแตกต่างกันเล็กน้อย โดยมีการนำ อาการแสดงร่วมกับการตรวจหาค่าสารต่างๆที่เพิ่มขึ้นในร่างกายหลังได้รับยาเคมีบำบัด ฯลฯ ด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจหาระดับ ฟอสเฟต โพแทสเซียม กรดยูริค ยูเรีย แคลเซียม ครีอาตินิน(Creatinine) มาใช้ประกอบในการวินิจฉัย

รักษากลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายได้อย่างไร?

กลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลาย สามารถรักษาได้โดย

ก. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อลดความเข้มข้นของโพแทสเซียม ฟอสเฟต และกรดยูริค ในร่างกาย และยังช่วยขับสารเหล่านี้ออกทางปัสสาวะได้มากขึ้น

ข. การรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง เช่น การให้ยาเพื่อให้โพแทเซียมเข้าสู่เซลล์ เช่น การใช้ยาอินซูลิน (Insulin) ร่วมกับน้ำตาลกลูโคสโดยการให้ยาทางหลอดเลือดดำ การให้ยาขับปัสสาะ รวมถึงการฟอกไต/การล้างไต

ค. การรักษาภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง เช่น การให้ยาที่มีคุณสมบัติในการจับกับฟอสเฟต หรือการฟอกไต

ง. การรักษาภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ โดยปกติจะให้สารละลายแคลเซียมทางหลอดเลือดดำเมื่อมีความจำเป็นเท่านั้น เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงจากภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ เนื่องจากแคลเซียมสามารถจับกับฟอสเฟตทำให้เกิดการตกตะกอนได้ดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น

จ. การรักษาภาวะกรดยูริคในเลือดสูง ทำได้โดยการใช้ยาลดกรดยูริค เช่น ยาแอลโลพูรินอล (Allopurinol) และยาราสบูริเคส (Rasburicase)

ฉ. การป้องกัน/รักษาภาวะไตวายเฉียบพลัน โดยการควบคุมสมดุลสารน้ำที่เข้าและออกจากร่างกาย รวมไปถึงการควบคุมระดับกรดยูริคและฟอสเฟตในกระแสเลือด และหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต และหากมีความจำเป็น แพทย์อาจพิจารณาใช้วิธีการฟอกไต/การล้างไตช่วยด้วย

การพยากรณ์โรคเป็นอย่างไร? และมีผลข้างเคียงจากกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายอย่างไร?

อุบัติการณ์ของกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอน-ฮอดจ์กิน พบว่า มีผู้ป่วยเกิดกลุ่มอาการนี้ที่วินิจฉัยจากตรวจสอบจากค่าปฏิบัติการ(Laboratory Tumor Lysis Syndrome)เป็นร้อยละ 42(42%) และที่มีอาการแสดง (Clinical tumor lysis syndrome)อยู่ที่ร้อยละ 6 (6%) ส่วนมะเร็งชนิด Solid tumor มีรายงานเกิดภาวะนี้ได้ประปรายในมะเร็งชนิดที่เซลล์มะเร็งมีอัตราการเติบโตเร็วและมีการตอบสนองต่อวิธีรักษา(ยาเคมีบำบัด และ/หรือรังสีรักษา)ได้ดี เช่น มะเร็งอัณฑะ มะเร็งเต้นนม เป็นต้น

ทั้งนี้ หากกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายนี้ ได้รับการวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วภายหลังเกิดอาการตั้งแต่เริ่มมีค่าอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติ ก็จะช่วยป้องกันอันตรายจากกลุ่มอาการนี้ได้ เนื่องจากกลุ่มอาการนี้ อาจก่อให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตหากไม่ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้องทันเวลา

อนึ่ง ผู้ป่วยที่เกิดกลุ่มอาการนี้ ส่วนใหญ่จะประสบภาวะยูเรเมีย (Uremia)/ภาวะที่เกิดการสะสมสารยูเรีย(Urea)ในกระแสเลือดเนื่องจากไตไม่สามารถขับสารนี้ออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ อาการเช่น ภาวะปัสสาวะออกน้อย และหากระดับอิเล็กโทรไลต์ในกระแสเลือดมีระดับผิดปกติอย่างมาก จะส่งผลให้ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือชักได้

ดูแลตนเองอย่างไร?

ผู้ป่วยมะเร็ง ควรหมั่นสังเกตอาการความผิดปกติใดๆที่เกิดขึ้นภายหลังจากการได้รับยารักษามะเร็ง/ยาเคมีบำบัด/รังสีรักษาในแต่ละครั้ง ดังที่กล่าวไปแล้วในหัวข้อ กลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายมีอาการอย่างไร? เนื่องจากการได้รับการรักษากลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายที่รวดเร็ว จะสามารถป้องกันความรุนแรงของอาการและของโรค/ภาวะอื่นๆที่อาจเกิดขึ้นตามมาจากภาวะนี้ได้ เช่น ไตวาย ซึ่งหากมีอาการผิดปกติต่างๆ ต้องรีบมาโรงพยาบาลโดยไม่ต้องรอถึงวันแพทย์นัด หรือมาโรงพยาบาลทันที/ฉุกเฉินกรณีอาการรุนแรง และก่อนการเริ่มการรักษามะเร็ง ควรแจ้งให้ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ทราบถึงประวัติโรคต่างๆที่เคยเป็นมาก่อนหรือที่กำลังดำเนินอยู่ โดยเฉพาะโรคไต

ป้องกันกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายได้อย่างไร?

สามารถป้องกันกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายได้ ดังนี้ เช่น

1. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดกลุ่มอาการมะเร็งถูกทำลายดังได้กล่าวในหัวข้อ “ปัจจัยเสี่ยงฯ” เมื่อได้รับการรักษามะเร็ง โดยเฉพาะยาเคมีบำบัด ควรได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำที่เพียงพอเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดเป็นกรด และเพื่อให้มีสารน้ำผ่านไตที่เพียงพอเพื่อคงการทำงานของไต

2. ควรทำให้ปัสสาวะเป็นด่าง เช่น การใช้ยาอะเซทาโซลาไมด์ (Acetazolamide) และ/หรือยาโซเดียมไบคาร์บอเนต (Sodium Bicarbonate) ในขณะให้ยาเคมีบำบัด แม้ว่าไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดว่า การทำให้ปัสสาวะเป็นด่างจะช่วยป้องกันกลุ่มอาการนี้ได้ แต่เชื่อว่าการทำให้ปัสสาวะเป็นด่างจะช่วยเพิ่มการละลายของกรดยูริคในกระแสเลือดได้ จึงลดความเสี่ยงในการเกิดการตกผลึกของสารนี้ที่บริเวณท่อหน่วยไต อย่างไรก็ดี วิธีนี้ยังมีข้อถกเถียงในวงการแพทย์อย่างมาก เนื่องจากวิธีนี้อาจทำให้มีแคลเซียมฟอสเฟตไปตกตะกอนที่บริเวณ ไต หัวใจ และ/หรืออวัยวะอื่นๆ จนเกิดอันตรายได้

3. แพทย์อาจพิจารณาใช้ยาต่างๆเพื่อลดกรดยูริคในกระแสเลือดเพื่อป้องกันการเกิดกลุ่มอาการนี้ได้ เช่น ยาแอลโลพูรินอล (Allopurinol) และยาราสบูริเคส (Rasburicase)

บรรณานุกรม

  1. Alan K Ikeda. Tumor Lysis Syndrome. Medscape https://emedicine.medscape.com/article/282171-overview#a7[2017,Nov11]
  2. Davidson MB, Thakkar S, Hix JK, Bhandarkar MD, Wong A, Schreiber MJ. Pathophysiology, clinical consequences, and treatment of tumor lysis syndrome. Am. J. Med. 2004. 116 (8): 546–54.
  3. Richard A Larson, Ching-Hon Pui. Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment. UpToDate. Sep 2017.
  4. Scott C. Howard, Deborah P. Jones, and Ching-Hon Pui. The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med. 2011 May 12; 364(19): 1844–1854.
  5. พรเทพ องศุวัชรากร, ภัทรพิมพ์ สรรพวีรวงศ์. การรักษาภาวะ tumor lysis syndrome. Songkla Med J 2006;24(4):369-376