โรคลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease)
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
- 22 ธันวาคม 2561
- Tweet
- บทนำ
- โรคลิ้นหัวใจมีกี่แบบ?
- โรคลิ้นหัวใจมีปัจจัยเสี่ยง/สาเหตุจากอะไร?
- โรคลิ้นหัวใจมีอาการอย่างไร?
- แพทย์วินิจฉัยโรคลิ้นหัวใจได้อย่างไร?
- รักษาโรคลิ้นหัวใจได้อย่างไร?
- โรคลิ้นหัวใจรุนแรงไหม? มีผลข้างเคียงอย่างไรบ้าง?
- ดูแลตนเองอย่างไร? ควรพบแพทย์เมื่อไร?ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?
- ป้องกันโรคลิ้นหัวใจได้อย่างไร?
- บรรณานุกรม
- หัวใจ: กายวิภาคหัวใจ (Heart anatomy) / สรีรวิทยาของหัวใจ (Heart physiology)
- โรคหัวใจ: โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease)
- ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจวาย (Heart failure)
- เยื่อบุหัวใจอักเสบ เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ (Endocarditis and Infective endocarditis)
- เด็ก: โรคเด็ก (Childhood: Childhood diseases)
- ไข้รูมาติก (Rheumatic fever)
- โรคสเตรปโธรท (Strep throat)
- ยาลดความอ้วน (Diet pill or Weight loss drug)
- ยาต้านการแข็งตัวของเลือด: ยากันเลือดแข็งตัว (Anticoagulants)
- โรคหลอดเลือดแดงแข็ง โรคท่อเลือดแดงและหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis)
บทนำ
โรคลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease หรือ Heart valve disease) คือ โรคที่เกิดจากลิ้นหัวใจ (Heart valve) ทำงานผิดปกติ จึงส่งผลให้เกิดความผิดปกติในการไหลเวียนโลหิต เกิดปัญหาต่อการทำงานของหัวใจ ซึ่งในรายที่รุนแรง จะส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (หัวใจวาย) และเสียชีวิตได้
ลิ้นหัวใจ (Heart valve) มีทั้งหมด 4 ลิ้น (แนะนำอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมในเว็บhaamor.com บทความเรื่อง หัวใจ: กายวิภาค และสรีรวิทยา) โดยเป็นลิ้นกั้นอยู่ระหว่างห้องต่างๆของหัวใจ และระหว่างห้องหัวใจกับหลอดเลือดแดงที่ออกจากหัวใจ
ลิ้นหัวใจ มีหน้าที่กำกับการไหลเวียนของโลหิต/เลือดให้เป็นไปตามทิศทางที่ถูกต้องเมื่อมีการเต้น (การบีบตัวและการคลายตัว) ของกล้ามเนื้อหัวใจ คือ จากห้องบนขวา เข้าสู่ห้องล่างขวา เข้าสู่หลอดเลือดปอด ซึ่งเมื่อปอดฟอกเลือดเสร็จแล้ว จะส่งเลือดไหลเวียนกลับเข้าหัวใจห้องซ้ายบน เข้าสู่ห้องซ้ายล่าง และเข้าสู่ท่อเลือดแดงเอออร์ตา (Aorta) เพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆทั่วร่างกาย และกลับมาเป็นเลือดดำ เข้าสู่หัวใจห้องบนขวา เป็นวงจรการไหลเวียนโลหิตปกติ
ลิ้นหัวใจ จะมีหน้าที่ควบคุมไม่ให้เลือดในหัวใจไหลย้อนกลับผิดทางเมื่อมีการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งถ้าลิ้นหัวใจชำรุดเสียหาย หรือมีโรคของลิ้นหัวใจ ลิ้นหัวใจ จะไม่สามารถควบคุมวงจรการไหลเวียนโลหิตให้เป็นปกติได้ จึงส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องทำงานเพิ่มมากขึ้น เกิดภาวะหัวใจโต ภาวะเลือดคั่งในหัวใจ เลือดคั่งในปอด และเมื่อเป็นมาก จะส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว และเป็นสาเหตุให้เสียชีวิตได้
โรคลิ้นหัวใจ พบได้ในคนทุกอายุ ตั้งแต่เด็กแรกเกิดไปจนถึงผู้สูงอายุ เพศชายและเพศหญิงมีโอกาสเกิดได้ใกล้เคียงกัน
ปัจจุบัน พบโรคลิ้นหัวใจได้สูงขึ้น เนื่องจากคนมีอายุยืนขึ้น ซึ่งในผู้สูงอายุ มักมีโอกาสเกิดโรคลิ้นหัวใจได้สูงขึ้น จากลิ้นหัวใจเสื่อมตามอายุ ดังนั้นอายุ จึงเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของโรคลิ้นหัวใจ ส่วนในเด็กแรกเกิด โรคลิ้นหัวใจมักเป็นความพิการหรือความผิดปกติแต่กำเนิด ซึ่งยังไม่ทราบว่า อะไรเป็นปัจจัยเสี่ยงหรือสาเหตุ
โรคลิ้นหัวใจมีกี่แบบ?
โรคลิ้นหัวใจ ทั้วไปพบได้ 4 แบบ คือ โรคลิ้นหัวใจเสื่อมแบบทำให้เลือดวน ไหลสวนกลับ (Regurgitation), โรคลิ้นหัวใจปลิ้น(Mitral valve prolapse ย่อว่า MVP), โรคลิ้นหัวใจตีบ (Stenosis), และโรคลิ้นหัวใจฝ่อไม่เจริญ (Atresia)
ก. โรคลิ้นหัวใจเสื่อมแบบทำให้เลือดวนไหลส่วนกลับ: เกิดจากการที่ลิ้นหัวใจเสื่อม ทำให้ไม่สามารถปิดได้แน่นในช่วงหัวใจบีบตัว จึงส่งผลให้เมื่อหัวใจบีบตัว จะมีเลือดไหลสวนกลับ ไม่ไปในทิศทางเดียว จึงส่งผลให้เกิดเลือดคั่งในหัวใจ หัวใจจึงต้องเพิ่มแรงบีบตัวเพื่อให้คงการไหลเวียนโลหิตปกติ จึงก่อให้เกิดภาวะหัวใจโต และภาวะหัวใจล้มเหลวในที่สุดได้ โรคของลิ้นหัวใจเสื่อมชนิดนี้ มักเกิดกับลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่างหัวใจห้องบนซ้ายและห้องล่างซ้าย (Mitral valve) ซึ่งมักมีสาเหตุจาก สูงอายุ และ จากโรคไข้รูมาติก
ข. โรคลิ้นหัวใจปลิ้น เกือบทั้งหมดเกิดกับลิ้นหัวใจกั้นระหว่างห้องบนซ้ายและห้องล่างซ้ายที่เรียกว่า Mitral valve มีความผิดปกติโดยจะมีการปลิ้น/ยื่น/ย้อยเข้าไปอยู่ในห้องหัวใจบนซ้าย ลิ้นหัวใจนี้จึงปิดได้ไม่สนิทส่งผลให้เกิดเป็นรูรั่วระหว่างห้องหัวใจห้องบนซ้ายและห้องล่างซ้าย โรคนี้ทำให้เกิดลิ้นหัวใจแบบเลือดวนไหลสวนกลับได้ โรคชนิดนี้เป็นความผิดปกติของลิ้นหัวใจที่พบได้บ่อย
ค.โรคลิ้นหัวใจตีบ: คือช่องเปิดของลิ้นจะตีบแคบลง เนื่องจากลิ้นหัวใจหนาขึ้น แข็ง ไม่ยืดหยุ่น ดังนั้นเมื่อหัวใจบีบตัวเลือดจึงไหลออกไม่หมด เนื่องจากช่องทางไหลออกตีบแคบ จึงส่งผลให้หัวใจต้องออกแรงบีบตัวเพิ่มขึ้น เพื่อคงการไหลเวียนโลหิตให้เป็นปกติ จึงส่งผลให้เกิดภาวะเลือดคั่งในหัวใจ ภาวะหัวใจโต และภาวะหัวใจล้มเหลวในที่สุด โรคลิ้นหัวใจตีบมักพบเกิดที่
- ลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่างห้องบนซ้ายและห้องล่างซ้าย ซึ่งมักมีสาเหตุเกิดจากโรคไข้รูมาติค
- และที่ลิ้นหัวใจซึ่งกั้นระหว่างหัวใจห้องล่างซ้ายกับท่อเลือดแดงเอออร์ตา (Aortic valve) ซึ่งมักเกิดจากโรคไข้รูมาติค และในผู้สูงอายุ (จากมีภาวะท่อเลือดแดงเอออร์ตาแข็ง และ/หรือมีหินปูนไปจับที่ลิ้นหัวใจนี้)
ง.โรคลิ้นหัวใจฝ่อ ไม่เจริญเติบโต: มักเกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดของลิ้นหัวใจ มักเกิดกับลิ้นหัวใจระหว่างห้องล่างขวากับหลอดเลือดปอด (Pulmonary valve) และกับลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่างหัวใจห้องล่างซ้ายกับท่อเลือดแดงเอออร์ตา ซึ่งดังกล่าวแล้วว่า ยังไม่ทราบสาเหตุของการเกิด นอกจากนี้ การเกิดลิ้นหัวใจฝ่อ มักเกิดร่วมกับการผิดปกติแต่กำเนิดของหัวใจส่วนต่างๆด้วย เช่น ผนังกั้นระหว่างห้องหัวใจมีรูรั่วทะลุ หรือ หลอดเลือดต่างๆทั้งที่เข้าและออกจากหัวใจเกิดผิดที่ ดังนั้น โรคลิ้นหัวใจแบบนี้ จึงมักจะรุนแรง
โรคลิ้นหัวใจมีปัจจัยเสี่ยง/สาเหตุจากอะไร?
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคลิ้นหัวใจ ที่พบได้บ่อย คือ
- อายุ เพราะเมื่อสูงอายุ เนื้อเยื่อต่างๆทุกชนิดของร่างกายจะเสื่อมตามวัย ซึ่งรวมถึงเนื้อเยื่อของลิ้นหัวใจ จึงส่งผลให้ลดประสิทธิภาพในการทำงานลง ส่งผลให้ลิ้นหัวใจปิดไม่สนิทในช่วงหัวใจบีบตัว
- การติดเชื้อต่างๆที่ลุกลามถึงการติดเชื้อของลิ้นหัวใจและ/หรือเยื่อบุหัวใจ ซึ่งการติดเชื้อจะก่อให้เกิดการอักเสบ และพังผืดเกิดขึ้นกับลิ้นหัวใจ จึงก่อให้เกิดได้ทั้ง โรคลิ้นหัวใจแบบเลือดไหลสวนกลับ และโรคลิ้นหัวใจแบบลิ้นหัวใจตีบ การติดเชื้อที่ก่อให้เกิดโรคลิ้นหัวใจได้บ่อย คือ โรคไข้รูมาติค
- โรคหัวใจจากสาเหตุอื่นๆ เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว และโรคหลอดเลือดหัวใจ
- โรคหลอดเลือดแดงแข็ง
- โรคความดันโลหิตสูง เพราะเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
- โรคออโตอิมูน/โรคภูมิต้านตนเอง เพราะเป็นโรคที่ก่อการอักเสบให้เกิดขึ้นกับเนื้อเยื่อทุกชนิดในร่างกาย รวมทั้งเนื้อเยื่อหัวใจและลิ้นหัวใจ
- ผลข้างเคียงจากยาลดน้ำหนัก/ยาไม่ให้อยากอาหารบางชนิด
- โรคต่างๆ หรือสิ่งต่างๆที่เป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ เช่น การสูบบุหรี่ โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง และโรคอ้วน
- ความพิการแต่กำเนิดของตัวลิ้นหัวใจเอง เช่น ลิ้นหัวใจฝ่อไม่เจริญเติบโต
โรคลิ้นหัวใจมีอาการอย่างไร?
อาการที่เฉพาะของโรคลิ้นหัวใจ คือ การมีเสียงเต้นของหัวใจผิดปกติ ที่เรียกว่า เสียงฟู่ (Murmur) ซึ่งเกิดจากการที่เลือดไหลผ่านลิ้นหัวใจที่ผิดปกติ จึงทำให้เกิดเสียงขึ้นนั่นเอง โดยแพทย์จะตรวจพบได้จากการใช้หูฟัง ฟังเสียงการเต้นของหัวใจ
โรคลิ้นหัวใจทีเกิดขึ้นในระยะแรก ที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิด ถ้าลิ้นหัวใจยังเสื่อมไม่มาก ผู้ป่วยอาจยังไม่มีอาการถึงแม้การเต้นของหัวใจจะมีเสียงฟู่ก็ตาม แต่เมื่อเวลาผ่านไป ลิ้นหัวใจเสื่อมมากขึ้น ผู้ป่วยจึงจะค่อยๆมีอาการ ซึ่งอาการที่พบได้บ่อย คือ
- เหนื่อยง่าย
- หายใจลำบาก โดยเฉพาะเมื่อมีการออกแรง
- อาจมีอาการเจ็บหน้าอกได้ โดยเฉพาะเมื่อออกแรง
- บวมตามตัว โดยเฉพาะ ขา และเท้า
- หลอดเลือดที่ลำคอสองข้างโป่งพอง
- เมื่อมีอาการมากขึ้น จะมีอาการเขียวคล้ำ คือ มือ เท้า ริมฝากเขียวคล้ำ
- อาจมีหัวใจเต้นผิดปกติ ใจสั่น มึนงง วิงเวียน เป็นลมได้ง่าย
- เมื่อเป็นมากจะมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว และมักจะนอนราบไม่ได้ นอนราบแล้วจะเหนื่อยมาก หายใจลำบาก ต้องนอนเอนตัวเสมอ
แพทย์วินิจฉัยโรคลิ้นหัวใจได้อย่างไร?
แพทย์วินิจฉัยโรคลิ้นหัวใจได้จาก
- ประวัติทางการแพทย์ ที่สำคัญคือ ประวัติอาการผู้ป่วย ประวัติการเจ็บป่วยทั้งในอดีต และในปัจจุบัน
- การตรวจร่างกาย ที่รวมถึง การฟังเสียงเต้นของหัวใจ การตรวจวัดความดันโลหิต การจับชีพจร
- เอกซเรย์ภาพปอดและหัวใจ
- ตรวจหัวใจด้วยอัลตราซาวด์/เอคโคหัวใจ
- การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
- และอาจมีการตรวจสืบค้นอื่นๆเพิ่มเติม ทั้งนี้ขึ้นกับอาการของผู้ป่วย และดุลพินิจของแพทย์ เช่น
- การสวนหัวใจ (Cardiac Catheterization)
- การตรวจภาพหัวใจด้วย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือเอมอาร์ไอ เป็นต้น
รักษาโรคลิ้นหัวใจได้อย่างไร?
แนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจ คือ การรักษาด้านการผ่าตัด และการรักษาประคับประคองตามอาการ
ก. การรักษาด้านการผ่าตัด มีหลายเทคนิควิธี ขึ้นกับเป็นโรคของลิ้นหัวใจตำแหน่งใด มีความรุนแรงอย่างไร มีความผิดปกติอื่นๆของหัวใจร่วมด้วยหรือไม่ อายุ และสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย เช่น การสวนขยายลิ้นหัวใจ การใส่ลิ้นหัวใจเทียม เป็นต้น
ข. การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น
- การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว
- การให้ยาขับน้ำ/ยาขับปัสสาวะ ลดบวม
- การกินอาหารจืด ลดอาหารเค็ม เพื่อลดบวม
- การให้ยาลดความดันโลหิต หรือยาลดไขมันในเลือด
- การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพราะโรคลิ้นหัวใจ มักก่อให้เกิดมีภาวะก้อนเลือด/ลิ่มเลือดขนาดเล็กๆที่ลิ้นหัวใจ ซึ่งมักหลุดไปอุดยังหลอดเลือดต่างๆได้ โดยเฉพาะหลอดเลือดของปอด(ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอด)ซึ่งเป็นอีกสาเหตุนอกเหนือจากภาวะหัวใจล้มเหลว ที่ทำให้เสียชีวิตได้ และ/หรืออุดหลอดเลือดของสมอง เป็นสาเหตุให้เกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต (โรคหลอดเลือดสมอง) ได้
โรคลิ้นหัวใจรุนแรงไหม? มีผลข้างเคียงอย่างไรบ้าง?
ความรุนแรงของโรคลิ้นหัวใจขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น
- ความเสียหายของลิ้นหัวใจ
- การมีความผิดปกติอื่นๆของหัวใจร่วมด้วยหรือไม่ (เช่น ของผนังกั้นห้องหัวใจ)
- โรคหัวใจจากสาเหตุอื่นๆ (เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ) การมีหลอดเลือดแดงแข็ง
- โรคที่เป็นปัจจัยเสี่ยง/สาเหตุ
- อายุ
- และสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย
อย่างไรก็ตาม โรคลิ้นหัวใจ เป็นโรครุนแรง จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาเสมอ เพื่อบรรเทาอาการต่างๆ เพื่อชะลอไม่ให้ลิ้นหัวใจเสื่อมเร็วกว่าที่ควร และเพื่อคงคุณภาพชีวิตผู้ป่วยให้ช่วยเหลือดูแลตนเอง และสามารถทำงานได้ อย่างน้อยใกล้เคียงกับภาวะปกติที่สุด
ทั้งนี้ ผลข้างเคียงจากโรคลิ้นหัวใจ เช่น
- ภาวะหัวใจล้มเหลว
- ภาวะมีก้อนเลือด/ลิ่มเลือดเล็กๆที่อาจหลุดไปก่อการอุดตันในหลอดเลือดต่างๆ โดยเฉพาะหลอดเลือดปอด และหลอดเลือดสมอง ดังกล่าวแล้วในหัวข้อ ‘การรักษาฯ’
ดูแลตนเองอย่างไร? ควรพบแพทย์เมื่อไร?ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?
การดูแลตนเองที่สำคัญ คือ เมื่อมีอาการดังกล่าวในหัวข้อ ‘อาการฯ’ ควรรีบพบแพทย์ ซึ่งหลังจากพบแพทย์แล้ว ควรปฏิบัติตามแพทย์ พยาบาล แนะนำ อย่างเคร่งครัด
ทั้งนี้ การดูแลตนเองโดยทั่วไปในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจ คือ
- กินยาต่างๆที่แพทย์แนะนำให้ถูกต้อง ครบถ้วน ไม่ขาดยา
- ออกกำลังกายตามแพทย์แนะนำ
- กินอาหารจืด ไม่กินเค็ม เพื่อป้องกัน/ลดการบวม และลดความดันโลหิต
- กินอาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ให้ครบถ้วนทุกวัน จำกัดอาหารไขมัน แป้ง และน้ำตาล เพิ่มผัก และผลไม้ให้มากๆ
- ป้องกัน รักษา ควบคุมโรคที่เป็นสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง ซึ่งที่สำคัญ คือ โรคไขมันในเลือดสูง โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน และโรคอ้วน
- เลิก และไม่สูบบุหรี่
- รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ) เพื่อป้องกันการติดเชื้อต่างๆ อันอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อของลิ้นหัวใจ
- รีบพบแพทย์/มาโรงพยาบาลก่อนนัดเสมอ
- เมื่อมีอาการผิดปกติไปจากเดิม
- หรือมีอาการต่างๆเลวลง
- หรือ กังวลในอาการ
- รีบมาโรงพยาบาลฉุกเฉินเมื่อ
- มีอาการ เจ็บหน้าอก ใจสั่น เป็นลม เพราะเป็นอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจ
- หรือเมื่อมีอาการอัมพฤกษ์ อัมพาต เพราะเป็นอาการของโรคหลอดเลือดสมอง
- หรือเมื่อมีอาการเจ็บหน้าอก ร่วมกับหายใจลำบาก และมีเสมหะเป็นเลือด เพราะเป็นอาการของหลอดเลือดปอดอุดตัน/สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดปอด
ป้องกันโรคลิ้นหัวใจได้อย่างไร?
การป้องกันโรคลิ้นหัวใจ คือ การป้องกัน และ/หรือหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง/สาเหตุ ดังกล่าวแล้วในหัวข้อ ปัจจัยเสี่ยง/สาเหตุ ซึ่งการป้องกันโรคลิ้นหัวใจที่สำคัญ คือ
- กิน อาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ให้ครบถ้วนทุกวัน จำกัด อาหารไขมัน แป้ง น้ำตาล เค็ม เพิ่มผักและผลไม้
- ป้องกัน รักษา ควบคุม โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง โรคความดันโลหิตสูง และโรคอ้วน
- ออกกำลังกายสม่ำเสมอตามควรกับสุขภาพทุกวัน
- เลิก/ไม่สูบบุหรี่
- รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ)
- ควรมีการตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี รวมทั้งสุขภาพหัวใจเพื่อ เมื่อพบโรคจะได้รับการรักษาแต่เนิ่นๆ และเพื่อชะลอโรคไม่ให้ลิ้นหัวใจเสื่อมเร็วกว่าที่ควร
- ไม่ใช้ยาลดความอ้วนโดยไม่ปรึกษา แพทย์/ เภสัชกร ก่อน
บรรณานุกรม
- Bhandari, S. et al. (2007). Valvular heart disease: diagnosis and management. JAPI.55,575-582.
- Braunwald, E., Fauci, A., Kasper, L., Hauser, S., Longo, D., and Jameson, J. (2001). Harrison’s principles of internal medicine (15th ed.). New York: McGraw-Hill
- Maganti, K. et al. (2010). Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 85, 483-500.
- Rahimtoola, S., and Frye, R. (2000). Valvular heart disease. Circulation. 102,IV-24-IV33.
- Shipton, B., and Wahba, H. (2001). Valvular heart disease. :review and update. Am Fam Physician. 63, 2201-2209.
- http://en.wikipedia.org/wiki/Valvular_heart_disease [2018,Dec1]
- https://medlineplus.gov/heartvalvediseases.html [2018,Dec1]
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
วว.รังสีรักษา และเวชศาสตร์นิวเคลียร์