Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ตับ  ระบบทางเดินอาหาร 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

แน่นท้อง  ตัวตาเหลือง 

บทนำ

โรคพยาธิใบไม้ตับ (Liver fluke) คือ โรคที่เกิดจากท่อน้ำดีภายในตับติดเชื้อพยาธิ ที่เรียกว่า พยาธิใบไม้ตับ ซึ่งส่งผลให้ท่อน้ำดีเกิดการอักเสบเรื้อรังร่วมกับเกิดการอุดตันของท่อน้ำ ดีในตับจากตัวและไข่ของพยาธิ จึงส่งผลให้เกิดภาวะตับโต ตัว ตาเหลือง (โรคดีซ่าน) แน่นท้องจากตับโตและมีน้ำในท้อง/ท้องมาน

พยาธิใบไม้ตับมีหลายชนิด ขึ้นกับแต่ละภูมิประเทศ โดยโรคพยาธิใบไม้ตับ พบได้บ่อยในบางภูมิประเทศทั่วโลก ทั้งนี้ทั่วโลก มีรายงานโรค

  • ที่เกิดจากพยาธิใบไม้ตับชนิด Opisthorchis sinensis หรืออีกชื่อคือ Clonorchis sinensis หรือ ที่เรียกว่า Chinese liver fluke ประมาณมากกว่า 35 ล้านคน (เป็นโรคประจำถิ่นใน จีน ไต้ หวัน เกาหลี ญี่ปุ่น และเวียดนาม)
  • ที่เกิดจากชนิด Opisthorchis viverrini (โรคประจำถิ่นในประเทศ ไทย กัมพูชา ลาว และเวียด นาม) ประมาณมากกว่า 23 ล้านคน
  • และชนิด Opisthorchis felineus (โรคประจำถิ่นใน ภูมิภาคตะวันออกเฉียงใต้ ยุโรปกลาง และยุโรปตะวันออก) ประมาณมากกว่า 16 ล้านคน

ในประเทศไทย พยาธิใบไม้ตับพบได้ในทุกอายุตั้งแต่ในเด็กเล็กไปจนถึงในผู้สูงอายุ โดยอายุที่พบโรคได้สูงสุดคือ ช่วง 55-64 ปี พบในผู้ชายสูงกว่าในผู้หญิง

ในประเทศไทย พบโรคได้จากพยาธิใบไม้ตับชนิดเดียว คือ Opisthorchis viverrini โดยในช่วงอายุ 0-4 ปีพบได้ 0.64 รายต่อประชากร 1 แสนคน ส่วนช่วงอายุ 55-64 ปีพบได้ 1.81 รายต่อประชากร 1 แสนคน โดยผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่จะอยู่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ รองลงไป คือ ภาคเหนือ และพบได้บ้างในภาคกลาง แต่พบได้น้อยในภาคใต้ จังหวัดที่พบโรคได้สูง 10 จังหวัดเรียงจากที่พบมากที่สุดลงไปตามลำดับ ที่สำรวจในปี พ.ศ. 2550 คือ สกลนคร (22.68 รายต่อประ ชากร 1 แสนคน) น่าน ลำพูน แพร่ ศรีสะเกษ ลำปาง ขอนแก่น บุรีรัมย์ นครราชสีมา และยโสธร (0.93 รายต่อประชากร 1 แสนคน)

ทั้งนี้ข้อมูลเมื่อเดือนมกราคม พ.ศ. 2559 กระทรวงสาธารณสุขไทยได้แถลงว่า องค์การอนามัยโลกได้ระบุว่า มะเร็งท่อน้ำดี/ มะเร็งท่อน้ำดีตับ ที่เกิดจากพยาธิใบไม้ตับ พบที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือของไทยสูงที่สุดในโลก โดยผลการสำรวจในช่วงปีพ.ศ. 2557 พบความชุกของพยาธิใบไม้ตับในประชากรภาคตะวันออกเฉียงเหนือคิดเป็น 9.2% (ในบางหมู่บ้านพบได้สูงถึง 90%) รองลงมาคือในภาคเหนือ พบได้ 5.2% (บางหมู่บ้านพบได้สูง 45.6%) ทั้งนี้ พบในผู้ชายสูงกว่าในผู้หญิง โดยสาเหตุมาจากการกินปลาน้ำจืดจากแหล่งในพื้นที่ ที่ปรุงไม่สุก หรือจากการแปรรูปหมักดอง เช่น ปลาร้า และอาหารที่ปรุงจากปลาร้า เช่น ส้มตำ แจ่ว เป็นต้น

โรคพยาธิใบไม้ตับเกิดจากอะไร?

โรคพยาธิใบไม้ตับ

โรคพยาธิใบไม้ตับเกิดจากตับติดเชื้อ พยาธิ/ปรสิต (Parasite) ชนิดหนึ่ง ชื่อ “พยาธิใบ ไม้ตับ (Liver fluke)” โดยเป็นพยาธิตัวแบน (Flatworm)

พยาธิใบไม้ตับ เป็นพยาธิที่พบในท่อน้ำดีของตับ และอาจพบได้ในท่อน้ำดีที่อยู่นอกตับ และในถุงน้ำดี ทั้งนี้มีคนและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม (เช่น สุนัข แมว แกะ) เป็นรังโรค (Host หรือ Reservoir)

พยาธิใบไม้ตับที่พบในคนมี 5 ชนิด ซึ่งทั้ง 5 ชนิดมีวงจรชีวิต และสามารถก่อโรคได้คล้ายคลึงกัน ได้แก่

  • Fasiola hepatica และ Fasiola gigantica (พบใน ทวีปอเมริกา ยุโรป เอเชีย แถบตะวันตกของแปซิฟิก/Western Pacific และอัฟริกาเหนือ)
  • Opisthorchis viverrini (พบใน ไทย ลาว กัมพูชา และเวียดนาม)
  • Opisthorchis felinus (พบใน รัสเซีย ไซบีเรีย ยูเครน และคาซัคสถาน)
  • และ Clonorchis sinensis (พบใน จีน เกาหลี ญี่ปุ่น ไต้หวัน และบางส่วนของรัสเซีย)

ในบทความนี้ จะกล่าวถึงเฉพาะโรคใบไม้ตับที่เกิดจาก Opisthorchis viverrini เพราะเป็นชนิดเดียวที่พบในประเทศไทย (แต่ดังกล่าวแล้ว วงจรชีวิต การก่อโรค อาการ การรักษา การป้องกัน ในโรคที่เกิดจากพยาธิใบไม้ตับทุกชนิดจะคล้ายกัน)

พยาธิใบไม้ตับ Opisthorchis viverrini (O.viverrini) มีรูปร่างแบนราบคล้ายใบไม้ หัวท้ายแหลม กว้างประมาณ 0.7-1.9 มิลลิเมตร ยาวประมาณ 5-10.2 มิลลิเมตร มีสีคล้ายเลือดจางๆ ภายในตัวมีระบบสืบพันธุ์ทั้งเพศผู้และเพศเมีย

พยาธิใบไม้ตับตัวอ่อนระยะติดต่อ (Metacercariae) จะอาศัยอยู่ในเนื้อปลาน้ำจืดพื้นบ้าน เช่น ปลาตะเพียน ปลาแม่สะแด้ง ปลาซิว ปลาสร้อย ปลาแก้มช้ำ ปลาขาวนา ปลาขาว ปลากะสูบ เมื่อคน/สัตว์กินปลาดิบ หรือ สุกๆดิบ (อาหารพื้นบ้านของคนภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคเหนือ เช่น ปลาร้า ลาบ ก้อย) พยาธิตัวอ่อนในปลาก็จะเข้าสู่ร่างกาย เข้าสู่ลำไส้เล็ก (ซึ่งมีรูเปิดของท่อน้ำดีจากตับเปิดเข้าลำไส้เล็ก) เข้าสู่ตับผ่านทางรูเปิดของท่อน้ำดี และเข้าไปเจริญ เติบโตในท่อน้ำดีในตับต่อไป

โรคพยาธิใบไม้ตับเกิดได้อย่างไร?

วงจรการเกิดโรคพยาธิใบไม้ตับ มีทั้งหมด 6 ขั้นตอน โดยเริ่มจาก

1. คนหรือสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่เป็นรังโรคของพยาธิใบไม้ตับ ถ่ายอุจจาระไม่เป็นที่เป็นทาง ไข่ของพยาธิใบไม้ตับ (มีขนาดเล็กมาก มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ต้องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ โดย ทั่วไปขนาดประมาณ 30x12 ไมโครเมตร สีออกน้ำตาล) ที่ปนอยู่ในอุจจาระ จึงปนเปื้อนในแหล่งน้ำ เมื่อไข่พยาธิเข้าสู่แหล่งน้ำ ไข่จะถูกกินโดยหอยน้ำจืด เช่น หอยขม

2. ไข่พยาธิเมื่อเข้าสู่หอยน้ำจืด จะเจริญเป็นตัวอ่อนในหอยน้ำจืดนั้น (หอยน้ำจืด จึงเป็นรังโรคตัวกลางตัวแรก First intermediate host) โดยตัวอ่อนพยาธิใบไม้ตับในหอยน้ำจืดมีหลายระยะ จนในที่สุดเจริญเป็นตัวอ่อนระยะที่เรียกว่า Cercariae ซึ่งตัวอ่อนระยะนี้จะออกจากหอย ว่ายอยู่ในน้ำ

3. ตัวอ่อนระยะนี้จะไชเข้าไปอาศัยอยู่ในเนื้อปลาน้ำจืด ซึ่งปลาน้ำจืดจะเป็นรังโรคตัวกลางตัวที่ 2 (Second intermediate host) ตัวอ่อนในปลาน้ำจืดจะเจริญเป็นตัวอ่อนระยะติดต่อ (Metacer cariae, มีสีออกน้ำตาล และมีขนาดประมาณ 0.19-0.25 x 0.15-0.22 มิลลิเมตร)

4. คนและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมจะกินปลาน้ำจืดที่มีตัวอ่อนระยะติดต่ออยู่ (กินดิบๆ หรือสุกๆดิบๆ ซึ่งตัวอ่อนนี้จะถูกฆ่าตายด้วยความร้อนตั้งแต่ 70 องศาเซลเซียส/Celsius ขึ้นไป) จึงเกิดการติดเชื้อพยาธิ

5. พยาธิตัวอ่อนระยะติดต่อนี้ จะผ่านกระเพาะอาหารเข้าสู่ลำไส้เล็กตอนบน ซึ่งเป็นที่เปิดของปากท่อน้ำดีใหญ่นอกตับ ของท่อถุงน้ำดี และของท่อตับอ่อน พยาธิตัวอ่อนจากลำไส้เล็กจะเข้าสู่ท่อน้ำดีใหญ่นี้ แล้วเข้าสู่ท่อน้ำดีในตับผ่านทางปากท่อน้ำดีนี้ และพยาธิตัวอ่อนนี้จะอยู่อาศัยเจริญเติบโตออกไข่อยู่ในท่อน้ำดีในตับ (บางครั้งพบในถุงน้ำดี และ/หรือในท่อตับอ่อนได้บ้าง) และ

6. เจริญเป็นพยาธิใบไม้ตับตัวแก่ ซึ่งมีทั้งสองเพศในตัวเดียวกัน จึงสามารถวางไข่ได้ ดังนั้น คน/สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมจึงเป็นรังโรคหลัก (Definitive host) ของพยาธิใบไม้ตับ ต่อจากนั้น ก็จะเริ่มวงจร 1.ใหม่โดย ไข่จะหลุดออกมาตามน้ำดีของตับเข้าสู่ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ และปนออกมากับอุจจาระ เกิดเป็นวงจรการติดเชื้อไม่รู้จบ ทั้งนี้เมื่อไข่ปนเปื้อนในดินและหญ้า สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่กินหญ้าที่ปนเปื้อนอุจจาระที่มีไข่พยาธิ ก็สามารถติดเชื้อพยาธิตามวงจรนี้ได้เช่นกัน

ระยะเวลาตั้งแต่ คนกินตัวอ่อนพยาธิ ไปจนถึงพยาธิในตับวางไข่ได้ ใช้ระยะเวลาทั้งหมดประมาณ 3-4 สัปดาห์

ทั้งนี้ พยาธิใบไม้ตับแต่ละตัวจะมีชีวิตในตับได้เป็นสิบๆปี มีรายงานได้นานถึง 25 ปี และแต่ละตัวสามารถวางไข่ได้ประมาณวันละ 200 ฟอง

ใครมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคพยาธิใบไม้ตับ?

ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคพยาธิใบไม้ตับ คือ

  • กินปลาน้ำจืดดิบ หรือสุกๆดิบๆ โดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่ในท้องถิ่นที่มีพยาธิใบไม้ตับเป็นพยาธิประจำถิ่น
  • ผู้ที่อยู่อาศัยในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคเหนือของประเทศไทย
  • ผู้ที่มีคนในบ้าน หรือในชุมชนเป็นโรคพยาธิใบไม้ตับ
  • ผู้ที่ไปท่องเที่ยวในประเทศที่มีพยาธิใบไม้เป็นพยาธิประจำถิ่น และบริโภคปลาพื้น บ้านที่ปรุงดิบหรือสุกๆดิบ

โรคพยาธิใบไม้ตับมีอาการอย่างไร?

อาการของโรคพยาธิใบไม้ตับจากการติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับทุกชนิด จะเหมือนกัน กล่าว คือในระยะแรกที่ติดโรค และพยาธิใบไม้ตับยังมีปริมาณไม่มาก รวมทั้งเนื้อตับยังมีการอักเสบเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ

ต่อมา เมื่อมีการติดเชื้อเรื้อรัง พยาธิมีจำนวนมาก และตับเสียหายมากขึ้น ผู้ป่วยจะมีอา การได้ แต่ไม่มีอาการเฉพาะของโรคนี้ อาการจะเหมือนอาการของโรคระบบทางเดินอาหารทั่ว ไป เช่น ปวดท้อง มักปวดบริเวณตับ (ปวดท้องด้านขวาตอนบน) จากตับอักเสบ แน่นอึดอัดท้องจากตับโต อาจคลำพบตับได้ (ปกติจะคลำไม่พบตับ) ซึ่งผู้ป่วยอาจให้อาการว่ามีก้อนในท้องด้านขวาบน นอกจากนั้น คือ อาการคล้ายอาการจากภาวะอาหารไม่ย่อย (ท้องอืด ท้องเฟ้อ) เบื่ออาหาร อาจท้องเสียเรื้อรัง หรือท้องเสียสลับท้องผูก

เมื่อโรคเป็นมากขึ้น คือตับอักเสบเสียหายมาก ร่วมกับตัวพยาธิ และไข่พยาธิอุดตันทาง เดินน้ำดีในตับมากขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องด้านขวาบนเพิ่มมากขึ้น แน่นท้องจากตับโตมากขึ้น มีตัวตาเหลืองจากมีการอุดกั้นท่อน้ำดี ส่งผลให้ น้ำดีที่สร้างจากตับไม่สามารถไหลลงสู่ลำไส้เล็กได้ตามปกติ จึงเกิดอาการของโรคดีซ่าน ร่วมกับผู้ป่วยผอมลง/น้ำหนักลด เบื่ออาหารมากขึ้น และมักมีน้ำในท้อง/ท้องมาน ร่วมกับอาการตัวบวม โดยเฉพาะบวมเท้า จากภาวะร่าง กายขาดอาหาร โดยเฉพาะอาหารโปรตีน เมื่อตับอักเสบมากขึ้นๆ ตับจะสูญเสียการทำงาน เกิดภาวะตับวายและผู้ป่วยจะเสียชีวิตในที่สุด

แพทย์วินิจฉัยโรคพยาธิใบไม้ตับอย่างไร?

โดยทั่วไป แพทย์วินิจฉัยโรคพยาธิใบไม้ตับด้วยการตรวจอุจจาระหาไข่ของพยาธิ ซึ่งใน ช่วงติดเชื้อระยะแรกๆ อาจต้องตรวจอุจจาระมากกว่า 1 ครั้งจึงจะสามารถตรวจพบไข่ได้ นอก จากนั้น เช่น การตรวจอุจจาระหาสารก่อภูมิต้านทาน (Antigen) ต่อพยาธิใบไม้ตับ และการตรวจสารก่อภูมิต้านทานนี้จากเลือด ซึ่ง ประมาณ 95% ของผู้ป่วย การตรวจจะให้ผลบวกได้ตั้ง แต่ช่วง 1-2 เดือนหลังติดเชื้อ

นอกจากนั้น คือ จากประวัติการอยู่ในถิ่นที่มีโรคนี้เป็นโรคประจำถิ่น ประวัติการกินอาหาร ประวัติการท่องเที่ยวในประเทศที่มีโรคนี้เป็นโรคประจำถิ่น ประวัติอาการต่างๆ การตรวจร่างกาย การตรวจภาพตับด้วยอัลตราซาวด์ หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

อนึ่ง เมื่อต้นปีพ.ศ. 2560 คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้ประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรกของโลกที่ค้นพบวิธีตรวจวินิจฉัยพยาธิใบไม้ตับได้จากการตรวจหาสารก่อภูมิต้านทาน(Antigen)ของพยาธินี้จากปัสสาวะผู้ป่วย ด้วยวิธีตรวจที่ง่ายและทราบผลได้รวดเร็วเช่นเดียวกับการตรวจการตั้งครรภ์จากการตรวจปัสสาวะ ซึ่งวิธีการนี้เป็นที่ยอมรับของนานาชาติว่ามีประสิทธิภาพจริง

รักษาโรคพยาธิใบไม้ตับอย่างไร?

การรักษาพยาธิใบไม้ตับ คือ การกินยาฆ่าพยาธิใบไม้ตับ คือ ยา Praziquantel ซึ่งเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงมากในการรักษาโรคพยาธิใบไม้ตับโดยเฉพาะในระยะยังไม่มีอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม เมื่อรักษาหายแล้ว ถ้ากลับไปใช้ชีวิตโดยเฉพาะกินอาหารประเภทเดิม ก็จะกลับมาติด โรคใหม่ได้เสมอ

นอกจากนั้น คือ การรักษาประคับประคองตามอาการ เช่น กินยาแก้ปวด การใส่ท่อเข้าไปในท่อน้ำดี เพื่อการระบายน้ำดีเพื่อลดอาการตัวตาเหลือง และ/หรือ การเจาะน้ำออกจากท้องเป็นครั้งคราว เมื่อมีอาการแน่นอึดอัดท้องมากจากมีน้ำในท้อง เป็นต้น

โรคพยาธิใบไม้ตับรุนแรงไหม? มีผลข้างเคียงอย่างไร?

โรคพยาธิใบไม้ตับในระยะเริ่มเป็น หรือระยะที่ตับยังไม่เสียหายมาก สามารถรักษาหายได้ แต่เมื่อตับเสียหายมากแล้ว มักเป็นโรคที่รุนแรง ส่งผลต่อสุขภาพโดยร่วมของผู้ป่วย ทำให้ไม่สามารถทำงานใช้ชีวิตได้ตามปกติ และยังเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิดโรคมะเร็งตับชนิดที่เกิดกับท่อน้ำดีในตับ (Cholangiocarcinoma/ มะเร็งท่อน้ำดีตับ) ซึ่งเป็นโรคมะเร็งชนิดรุนแรง เป็นสาเหตุให้เสีย ชีวิตได้สูง

ผลข้างเคียงจากโรคพยาธิใบไม้ตับ คือ ภาวะตับอักเสบเรื้อรังส่งผลให้สุขภาพร่างกายเสื่อมโทรม ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและการทำงาน และยังเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิดโรค มะเร็งตับ ดังได้กล่าวแล้ว

ดูแลตนเองอย่างไร? เมื่อไรควรพบแพทย์?

การดูแลตนเองที่สำคัญที่สุด คือ การกินอาหารปรุงสุกทั่วถึงทั้งชิ้นอาหารเสมอ โดย เฉพาะปลาน้ำจืด (อุณหภูมิสูงตั้งแต่ 70 องศาเซลเซียสขึ้นไป) และเมื่ออยู่ในถิ่นที่พบโรคนี้เป็นโรคประจำถิ่น หรือมีคนในบ้านป่วยด้วยโรคนี้ ทุกคนควรพบแพทย์ เพื่อรับการตรวจอุจจาระหาไข่พยาธิ เพื่อการรักษาตั้งแต่โรคยังไม่มีอาการ ซึ่งมีโอกาสหาย 100%

ส่วนเมื่อเกิดเป็นโรคนี้แล้ว การดูแลตนเอง คือ

  • ปฏิบัติตามแพทย์ พยาบาลแนะนำ
  • กินยาที่แพทย์แนะนำให้ถูกต้องครบถ้วน ไม่ขาดยา
  • เลิกกินอาหารดิบ หรือปรุงสุกๆดิบๆ
  • พบแพทย์ตามนัดเสมอ
  • รีบพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อ มีอาการผิดปกติไปจากเดิม หรือเมื่ออาการต่างๆเลวลง หรือเมื่อกังวลในอาการ
  • เมื่อหายแล้ว ยังควรต้องมีการตรวจอุจจาระ เป็นครั้งคราวตามแพทย์ พยาบาลแนะ นำ เพื่อตรวจการย้อนกลับมาติดเชื้อได้อีก

ป้องกันโรคพยาธิใบไม้ตับอย่างไร?

การป้องกันโรคพยาธิใบไม้ตับที่มีประสิทธิภาพที่สุด ได้ผล 100% คือ การเลิก ไม่กินปลาน้ำจืดดิบ หรือปรุงสุกๆดิบๆ ต้องกินแต่ที่ปรุงสุกอย่างทั่วถึงด้วยอุณหภูมิสูงตั้งแต่ 70 องศาเซลเซียสขึ้นไปเสมอ

นอกจากนั้น คือ การใช้ส้วมในการถ่ายอุจจาระเสมอ ร่วมกับเมื่ออยู่ในถิ่นที่มีโรคนี้เป็นโรคประจำถิ่น ในทุกเพศและทุกวัย ควรต้องตรวจอุจจาระเป็นระยะๆต่อเนื่องเสมอ เพื่อตรวจหาไข่พยาธิ เพื่อการรักษาโรคตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ทั้งนี้ดังได้กล่าวแล้วว่า การรักษาด้วยการกินยาฆ่าพยาธิมีประสิทธิภาพ 100%

บรรณานุกรม

  1. ณัฏฐวุฒิ แก้วพิบูลย์ และคณะ. (2011). การระบาดเชิงพื้นที่ของโรคพยาธิใบไม้ตับในประเทศไทย. Srinagarin Med J. 26s, 133
  2. Kaewpitoo, N. et al. (2008). Opisthorchis in Thailand: review and current status. World J Gastroenterol. 14, 2297-2302.
  3. Kaewpitoon, N. et al. (2008). Opisthorchis viverrini: the carcinogenic humam liver fluke. World J Gastroentero. 7,14, 666-674.
  4. Marcos,L. et al. (2008). Update on hepatobiliary flukes. Current Opinion in Infectious Diseases. 21, 523-530.
  5. Watanapa, P., and Watanapa,W. (2002). Liver fluke-associated cholangiocarcinoma. British Journal of Surgery. 89, 962-970.
  6. http://www.tm.mahidol.ac.th/hospital/hospital-p-opisthorchis-th.php [2017,April8]
  7. http://www.uptodate.com/contents/liver-flukes-clonorchiasis-and-opisthorchiasis[2017,April8]
  8. http://en.wikipedia.org/wiki/Liver_fluke[2017,April8]
  9. http://en.wikipedia.org/wiki/Opisthorchis_viverrini[2017,April8]
  10. http://thaigcd.ddc.moph.go.th/uploads/pdf/%E0%B8%A1%E0%B8%B0%E0%B9%80%E0%B8%A3%E0%B9%87%E0%B8%87%E0%B8%97%E0%B9%88%E0%B8%AD%E0%B8%99%E0%B9%89%E0%B8%B3%E0%B8%94%E0%B8%B5%2018-01-59.pdf[2017,April8]
  11. http://cascap.kku.ac.th/elisa/ [2017,April8]
Updated 2017,April 8


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 2 คน Cake10 bipo123
Frame Bottom