สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน ต้อหินชนิดความดันลูกตาต่ำ(Low Tension Glaucoma)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 14 มีนาคม 2562
  • Tweet
เรื่องน่ารู้จากหมอตา-66

      

      อ่านบทความเรื่อง low tension glaucoma (LTG) ใน Medscape Ophthalmology เมื่อ 27 ก.พ. ที่ผ่านมา น่าสนใจขอเอามาแชร์กัน

      คำว่า low tension glaucoma เป็นคำ oxymoron ทางจักษุวิทยา เป็นลักษณะของคำที่ขัดกัน เช่น เกลือหวาน มันขัดกัน เพราะเกลือไม่น่าจะหวาน ดังเช่นคำว่า low tension กับ glaucoma ไม่น่าจะไปด้วยกัน เพราะแต่เดิมเราทราบกันว่า glaucoma ต้องคู่กับ high tension เมื่อเวลาผ่านไปเราพบต้อหินที่ความดันตาไม่สูงมากขึ้น (อาจเป็นเพราะไม่ได้มากขึ้น แต่หมอใส่ใจนึกถึงภาวะนี้จึงพบมากขึ้น) อันนำมาซึ่งคำนิยามของต้อหินที่เปลี่ยนไปว่า เป็นโรคตาที่มีการทำลายให้มีการสูญเสียใยประสาทตา (nerve fibre) ไปเรื่อย ๆ ดังจะเห็นได้จากการพบหลุมประสาทตา (optic disc cup) ที่ใหญ่ขึ้นไปด้วยกันกับลานสายตาที่ค่อย ๆ เสียไป จนถึงขั้นสุดท้าย หลุมนี้ใหญ่เต็มขั้วประสาทตาที่เรียกกันว่า full optic disc cupping และจำนวนเส้นประสาทตาหายไปเรื่อย ๆ จนถึงขั้นตาบอด คือมีลานสายตาแคบลงเข้ามากึ่งกลางของสายตาจนบอดนั่นเอง คำนิยามต้อหินใหม่ไม่เอ่ยถึงความดันตาเลย แต่พ่วงท้ายว่าโดยมีความดันตาสูงเป็นปัจจจัยเสี่ยง

      แล้วอะไรที่เป็นสาเหตุของต้อหินล่ะ พอจะคิดว่าน่าจะเกิดจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ความดันตาที่สูง ,เลือดไปเลี้ยงประสาทตาและจอตาลดลง, พิษจาก glutamate (glutamate toxicity), oxidative stress, ภาวะ autoimmune, เป็นต้น

      ปัญหาของต้อหินความดันลูกตาปกติที่น่าจะมี 3 ประการ คือ

      1. เป็นกลุ่มเดียวกับต้อหินเรื้อรัง (POAG) อาจจะความดันตาไม่ปกติจริง เช่น ผู้ป่วยมีความดันตาสูงเป็นบางช่วง ปกติเป็นบางเวลา ทำให้เวลาที่วัดได้ค่าปกติที่เรียกกันว่า diurnal variation ตลอดจนผู้ป่วยมีกระจกตาที่บาง (thin cornea) ซึ่งทำให้มีแนวโน้มวัดความดันตาด้วยเครื่องมือทั่ว ๆ ไปที่ใช้อยู่คลาดเคลื่อน คือได้ค่าต่ำกว่าจริง

      มีข้อสนับสนุนว่า LTG อยู่ในกลุ่มเดียวกับ POAG โดยมีการศึกษาพบว่าลานสายตาไม่ลดลงถึง 9% ด้วยการให้ยา Timolol 0.5% และมีถึง 39.1% ที่รักษาด้วย brimonidine อยู่นาน 2 ปี

      2. ลักษณะของ optic disc เป็นแบบ hypoperfusion หรือไม่ มีประวัติโรคของหลอดเลือดหรือไม่ มีการตรวจพบมีการลดลงของ blood flow vessel ที่ขนาดเล็ก ตลอดจนมีโรค autoimmune จนทำให้มีปัญหาเลือดไปเลี้ยงตาผิดปกติ

      เหล่านี้บ่งว่า LTG ในรายนั้น น่าจะเป็นภาวะเลือดไปเลี้ยงประสาทตาผิดปกติ มีข้อสังเกต พบภาวะ disc haemorrhage ใน LTG ได้มากกว่า POAG พบร่วมกับ migrain ร่วมกับภาวะ sleep apnea ในกรณีนี้มักพบ cupping progress ช้ากว่า อาจมี circum papillary atrophy และ cortical infarction ทั้งหมดสนับสนุนว่า LTG เป็นจาก hypoperfusion

      3. เป็นกลุ่มเดียวกัน congenital หรือ acquire optic neuropathy ได้หรือไม่ ถ้าอยู่ในกลุ่มนี้จะพบ optic disc damage มากขึ้น แม้จะลดความดันตาลง อาจจะอยู่ในกลุ่ม megalo papillar, autosomal optic atrophy, leber's optic atrophy หรืออาจเป็น acquired optic neuropathy จากตามหลัง inflammation, มี compression เช่น meningioma, pituitary tumor, craniopharyngioma, internal carotid aneurysm, เป็นภาวะ toxicity จาก methanol, ethambutal เป็นต้น