ฮีโมฟิเลีย (Hemophilia)

  • โดย ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง อรุณี เจตศรีสุภาพ
  • 5 ธันวาคม 2561
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ

ฮีโมฟิเลีย (Hemophilia) เป็นโรคเลือดออกผิดปกติที่พบได้ไม่ถึงกับบ่อยนักแต่ก็พบได้เรื่อยๆ เป็นโรคที่ก่อปัญหาสำคัญทั้งในด้านร่างกาย จิตใจ สังคม ต่อผู้ป่วยและครอบครัวตลอดชีวิตของผู้ป่วย และเป็นปัญหาในเรื่องงบประมาณของประเทศ เพราะการป้องกันเลือดออกและการรักษาใช้งบประมาณมหาศาล

พบอุบัติการณ์โรคฮีโมฟิเลีย ประมาณ 1:5,000 ในผู้ชาย โดยประมาณ 85% เป็นฮีโมฟิเลีย เอ (Hemophilis A, ผู้ป่วยขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดที่เรียกว่า Factor VIII) และประมาณ 10-15% เป็นฮีโมฟิเลียบี (Hemophilia B,ผู้ป่วยขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดที่เรียกว่า Factor IX)

ในประเทศไทย พบฮีโมฟิเลียประมาณ 1 รายต่อประชากร 20,000 คน

ในสหรัฐอเมริกา พบฮีโมฟิเลีย เอ 100 รายต่อประชากรชาย 1 ล้านคน

ฮีโมฟิเลีย บี 20 รายต่อประชากรชาย 1 ล้านคน

ในปัจจุบันมีผู้ป่วยเป็นฮีโมฟิเลียทั่วโลกประมาณ 400,000 ราย

อะไรเป็นสาเหตุของโรคฮีโมฟิเลีย?

โรคฮีโมฟิเลีย

ฮีโมฟิเลีย เกิดจากการที่บุคคลที่เป็นโรคขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Coagulation factor) คือ แฟคเตอร์ 8 (Factor VIII) หรือ ขาด แฟคเตอร์ 9 (Factor IX) ซึ่งเรียกว่า ฮีโมฟิเลีย เอ (Hemophilia A) และ ฮิโมฟิเลีย บี (Hemophilia B) ตามลำดับ ส่วนฮิโมฟิเลีย ซี (Hemophilia C) ซึ่งขาดแฟคเตอร์ 11 (Factor XI) เป็นชนิดที่ไม่ค่อยพบ

ฮีโมฟิเลีย เป็นโรคที่สืบทอดทางพันธุกรรม โดยเกิดจากความผิดปกติของ ยีน/จีน (Gene) โดยมารดาจะเป็นพาหะโรค/ผู้แฝงโรค และนำความผิดปกติสู่บุตรชาย แต่ผู้ป่วยประ มาณ 30% ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคฮีโมฟิเลีย คือ มีการผ่าเหล่าของยีน (Mutation) คือเกิดโรคด้วยตัวเองโดยไม่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

อนึ่ง ในการการแข็งตัวของเลือด เพื่อหยุดการเลือดออก ต้องอาศัยการทำงานประสาน กันทั้ง หลอดเลือด เกล็ดเลือด ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Coagulation factors) และความแข็งแรงของเนื้อเยื่อรอบๆหลอดเลือด ซึ่งการแข็งตัวของเลือดจะปกติได้ ต้องมีเกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดปกติ ทั้งจำนวนและคุณภาพ ทั้งนี้ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดมีหลายชนิด มีทั้งชื่อเรียกและเรียกแต่ละปัจจัยเป็นตัวเลข เช่น

  • แฟคเตอร์ 8 (ตัวเลขคือ 8, Factor VIII หรือชื่อ คือ Antihemophilic factor A)
  • แฟคเตอร์ 9 (ตัวเลขคือ 9, Factor IX หรือชื่อ คือ Antihemophilic factor B หรือ Christ mas factor)
  • แฟคเตอร์ 11 (ตัวเลข คือ 11, Factor XI หรือชื่อ คือ Plasma Thromboplastin antece dent)

โรคฮีโมฟิเลียมีอาการอย่างไร?

อาการของโรคฮีโมฟิเลีย เอ หรือ บี จะเหมือนๆกัน แยกกันไม่ได้จากอาการ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก และอาการขึ้นกับความรุนแรงของโรค

  • ในโรคที่รุนแรงมาก (มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ในระดับน้อยกว่า 1%) อาจมีเลือดออกเองโดยไม่มีการกระทบกระแทก
  • แต่หากอาการรุนแรงปานกลาง (มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ในระดับระหว่าง 1-5%) มักมีอา การเลือดออกเป็นครั้งคราวเมื่อถูกกระทบกระแทก หรือเมื่อมีการผ่าตัด
  • ส่วนผู้ที่มีอาการรุนแรงน้อย (มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ในระดับมากกว่า 5%) มักไม่ค่อยมีเลือดออก ยกเว้นเมื่อมีการบาดเจ็บมาก หรือมีการผ่าตัดแล้วพบว่าเลือดออกไม่หยุด

ในคนปกติจะมีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในระดับมากกว่า 50%

อาการเลือดออกในโรคฮีโมฟิเลียที่พบบ่อยคือ เลือดออกในข้อ (Hemarthrosis) เช่น ข้อเข่า ข้อศอก ผู้ป่วยจะมีอาการ ข้อบวม แดง ร้อน และปวด และมักจะเกิดขึ้นซ้ำๆ

ในเด็กเล็กที่ยังเดินไม่ได้ อาจพบมีเลือดออกในกล้ามเนื้อที่ขาหรือก้นเนื่องจากถูกกระ ทบกระแทกเวลาคลาน (บริเวณขา หรือ ก้น บวม แดง ปวด)

อย่างไรก็ตาม พบเลือดออกได้ทุกที่ (ทุกเนื้อเยื่อ/ทุกอวัยวะ) ตั้งแต่เลือดออกในสมอง ในช่องปาก ในระบบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น และอาจมีเลือดออกมากจนเสียชีวิตได้หากมีเลือดออก

  • ในสมอง
  • ในระบบทางเดินหายใจหรือในบริเวณเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกับทางเดินหายใจ เพราะเลือดจะออกมากจนเบียดดันทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
  • หรือในทางเดินอาหารซึ่งการห้ามเลือดทำได้ยาก

โดยทั่วไป พบเลือดออกในข้อ ได้ประมาณ 70-80% ของผู้ป่วย

เลือดออกในกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ประมาณ 10-20%

เลือดออกที่อื่นๆประมาณ 5-10%

และเลือดออกในสมองน้อยกว่า 5%

ทั้งนี้ กรณีเลือดออกในข้อ พบเลือดออกที่ใน

  • ข้อเข่าประมาณ 45%
  • ข้อศอกประมาณ 30%
  • ข้อเท้าประมาณ 15%
  • ข้อไหล่ประมาณ 3%
  • ข้อมือประมาณ 3%
  • ข้อสะโพกประมาณ 2%
  • และข้ออื่นๆประมาณ 2%

ทั้งนี้อาจมีเลือดออกเพียงข้อเดียว หรือหลายๆข้อพร้อมกันก็ได้

แพทย์วินิจฉัยโรคฮีโมฟิเลียอย่างไร?

โรคฮีโมฟิเลีย เป็นโรคที่มีเลือดออกผิดปกติที่ส่วนใหญ่จะวินิจฉัยไม่ยาก เนื่องจากมักได้ประวัติญาติฝ่ายชายของมารดามีประวัติเลือดออกผิดปกติ เช่นน้าชายหรือลุงมีประวัติเลือดออกผิดปกติ และอาการของโรคนี้ส่วนใหญ่จะมีเลือดออกที่ข้อ แต่จะวินิจฉัยยากขึ้นหากมารดาไม่มีญาติผู้ชายที่มีประวัติเลือดออก

เมื่อผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติ แพทย์จะเจาะเลือดตรวจว่า สาเหตุของเลือดออกง่ายหยุดยากเกิดจากอะไร ซึ่งได้แก่ จากความผิดปกติของเกล็ดเลือด หรือจากความผิดปกติของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด

ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของเกล็ดเลือด อาการเลือดออกมักจะเป็นจุดแดงๆตามตัว หรือเป็นจ้ำเลือดตื้นๆ หรือมีเลือดออกตามเยื่อบุภายในของอวัยวะต่างๆ

ส่วนเลือดออกจากความผิดปกติของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด มักจะมีอาการเลือดออกในข้อ หรือในกล้ามเนื้อ เป็นก้อนเลือด (Hematoma) ขนาดใหญ่ๆ

บางครั้งการแยกสาเหตุเลือดออกผิดปกติทำได้ยาก แพทย์จะมีกระบวนการและขั้นตอนเพื่อดูว่า เกิดจากเหตุใด โดยการตรวจเลือด และหากสงสัยในเรื่องความผิดปกติของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดก็สามารถแยกชนิดได้ว่าเกิดจากการขาดแฟคเตอร์ 8 (ฮีโมฟิเลีย เอ) หรือเกิดจากการขาดแฟคเตอร์ 9 (ฮิโมฟิเลีย บี) และหาระดับของแฟคเตอร์เพื่อแยกขนาดความรุนแรงได้ด้วยวิธีการที่เรียกว่า Factor VIII or Factor IX assay

เนื่องจากโรคฮีโมฟิเลีย เป็นโรคที่ส่วนใหญ่เกิดจากพันธุกรรม และจะมีอาการตั้งแต่เป็นเด็กเล็กโดยอาการเกิดเป็นๆ หายๆ มักมีประวัติเลือดออกง่าย หยุดยากตั้งแต่อายุใน 2 ขวบปีแรก จึงแยกจากภาวะโรคเลือดออกง่ายหยุดยากที่เกิดภายหลังโดยไม่ใช่จากโรคฮีโมฟิเลีย เช่น จากการติดเชื้อ หรือ จากโรคตับ โรคไต ได้ไม่ยาก แต่ต้องแยกจากโรคที่เป็นพันธุกรรมอื่น ๆ ซึ่งเมื่อเจาะเลือดตรวจ มักสามารถแยกโรคได้

โรคที่พบบ่อยและอาจมีอาการแยกจากโรคฮีโมฟิเลียได้ยากคือ โรคฟอนวิลลีแบรนด์ (von Willebrand disease) แต่โรคฟอนวิลลีแบรนด์มักมีเลือดออกจากเยื่อบุภายในอวัยวะต่าง ๆ ที่พบบ่อยคือ เลือดกำเดาออก และที่สำคัญ ประวัติเลือดออกมักพบได้ในพ่อหรือแม่ (การสืบทอดทางพันธุกรรมของโรคฟอนวิลลีแบรนด์เป็นแบบ Autosomal Dominant จึงเป็นได้ทั้งในเพศหญิงและในเพศชาย และสามารถถ่ายทอดพันธุกรรมไปยังลูกหลานได้ โดยมีความผิดปกติของโครโมโซมข้างเดียว ก็มีอาการได้)

จะรู้ได้อย่างไรว่าลูกเป็นโรคฮีโมฟิเลีย? ควรพาลูกไปพบแพทย์เมื่อใด?

โรคฮีโมฟิเลียนี้ พบในผู้ชาย ดังนั้น หากลูกชายมีอาการเลือดออกง่าย หยุดยาก เช่น ฉีดวัคซีนแล้วเลือดยังคงซึมตรงรอยฉีดอยู่นาน และมีร่องรอยเลือดออกเป็นบริเวณกว้างกว่าปกติตรงกล้ามเนื้อที่ฉีด หรือเมื่อกระแทกเพียงเล็กน้อยแต่มีรอยช้ำเป็นสีม่วงจากเลือดออกกว้างกว่าที่จะอธิบายได้จากความรุนแรงของการกระแทก หรือเด็กมีรอยฟกช้ำหรือข้อบวมโดยไม่ทราบสาเหตุ และหากมีประวัติญาติผู้ชายทางฝ่ายมารดาเป็นโรคเลือดออกง่าย หยุดยาก ควรสงสัยว่าลูกมีความผิดปกติในเรื่องของโรคเลือด และอาจเป็นโรคฮีโมฟีเลียได้ ซึ่งจำเป็นต้องรีบพาลูกไปพบแพทย์ได้เลยไม่ต้องรอจนเลือดออกแล้วหยุดเองไม่ได้ ทั้งนี้เป็นแพทย์ทั่วไปได้

แพทย์จะซักประวัติอาการของเด็ก และประวัติครอบครัวโดยละเอียด ตรวจร่างกาย และเจาะเลือดตรวจ ซึ่งแพทย์ทั่วไปจะวินิจฉัยโรคได้ และสามารถส่งต่อผู้ป่วยให้ผู้เชี่ยวชาญดูแลรักษาต่อได้อย่างเหมาะสม

รักษาโรคฮีโมฟิเลียอย่างไร?

เมื่อมีเลือดออกผิดปกติ หลักการสำคัญในการรักษา คือ ต้องให้เลือดหยุดโดยวิธีห้ามเลือด และให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทดแทนให้เพียงพอและให้นานพอ โดยวิธีดังต่อไปนี้

1. ใช้ผ้าก๊อซหรือผ้าสะอาดที่แห้งกดบริเวณแผลที่เลือดออก หากเลือดออกในข้อหรือกล้ามเนื้อ ให้ประคบด้วยความเย็น เช่น ผ้าห่อน้ำแข็ง เพื่อช่วยให้เลือดหยุดจากการหดตัวของหลอดเลือดเมื่อได้รับความเย็น

2. ต้องให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทดแทน โดยต้องให้มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดขึ้นไปอยู่ในระดับที่ทำให้เลือดหยุด ซึ่งขึ้นอยู่กับอวัยวะหรือบาดแผลที่มีเลือดออก

  • ถ้าเลือดออกทั่วไปไม่รุนแรง ต้องให้มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดอยู่ที่ระดับ 35-50%
  • แต่หากมีเลือดออกที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต หรือในการผ่าตัดใหญ่ หรือเมื่อมีเลือดออกในสมอง ต้องให้มีระดับของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดขึ้นไปถึง 100%
  • หากเลือดออกในอวัยวะสำคัญที่ไม่สามารถกดปากแผลให้เลือดหยุดได้ เช่น เลือดออกในระ บบทางเดินอาหาร ระบบทางเดินหายใจ หรือเลือดออกในเนื้อเยื่อใกล้ระบบทางเดินหายใจอาจทำให้มีก้อนเลือดไปกดทางเดินหายใจ ต้องให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดขึ้นไปถึง 100%

    แพทย์จะคำนวณว่าจะให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทดแทน ชนิดใด ปริมาณเท่าใด และจะให้ถี่ห่างอย่างไร

  • ระยะเวลาในการให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทั้งความถี่และระยะเวลานานเท่าใด ขึ้นอยู่กับว่าบริเวณที่เลือดออกเป็นแผลเปิดหรือแผลปิด หากเป็นแผลเปิดต้องให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดนานจนแผลติดกันดี และผิวหนังสมานกันสนิท
  • ระยะห่างของการให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดแตกต่างกันตามระยะเวลาที่ปัจจัยนั้นยังคงอยู่ในเลือดและอยู่ในระดับที่ห้ามเลือดได้ เช่น

หากเป็นโรคฮีโมฟิเลีย เอ เริ่มต้นให้ปัจจัยการแข็ง ตัวของเลือดที่มีแฟคเตอร์ 8 มากถึงระดับที่ทำให้เลือดหยุดในอวัยวะนั้นๆซึ่งจะแตกต่างกันไป หลังให้ไปนาน 8-12 ชม. (ชั่วโมง) ระดับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจะลดลงไปครึ่งหนึ่ง (Half-life/ระยะครึ่งชีวิตของแฟคเตอร์ 8 = 8-12 ชม.) ก็ให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดนั้นอีกครึ่งหนึ่งของปริมาณที่ให้เริ่ม ต้นเพื่อรักษาระดับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดให้อยู่ในระดับที่ห้ามเลือดได้ และให้ในระดับดัง กล่าวไปทุก 8-12 ชม. จนแน่ใจว่าเลือดหยุดได้แล้ว เช่น อาการปวดที่ข้อหายแล้ว และวัดขนาดข้อติดตามดูข้อบวมยุบลงแล้ว

หากเป็นโรคฮีโมฟิเลีย บี ก็ใช้หลักการเดียวกัน แต่ให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทุก 24 ชม. (Half-life ของแฟคเตอร์ 9 = 24 ชม.)

3. ให้การรักษาตามอาการและรักษาประคับประคอง เช่น ให้ยาแก้ปวดเมื่อ มีอาการปวด หรือหากมีเลือดออกบริเวณเยื่อบุอวัยวะภายใน ต้องให้ยาต้านการละลายลิ่มเลือด (Antifi brinolysis) เพื่อให้มีก้อนเลือดไปช่วยอุดบริเวณที่มีเลือดไหลซึมออกมา หากมีเลือดออกที่เหงือกหรือฟัน ควรปรึกษาทันตแพทย์ด้วย หากให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดแล้วเลือดไม่หยุด ทันตแพทย์จะมีหัตถการที่ช่วยใส่เพื่อช่วยให้เลือดหยุด เช่น กาวไฟบริน (Fibrin glue) เป็นต้น และควรให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อนๆเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของเหงือกซึ่งจะทำให้อาการเลือดออกไม่ดีขึ้น

ในผู้ที่มีอาการเลือดออกที่ข้อ ต้องระวังการมีข้อยึดติดด้วย ดังนั้นหลังจากเลือดหยุดแล้วควรให้แพทย์และนักเวชศาสตร์ฟื้นฟูช่วยดูแลให้กล้ามเนื้อบริเวณข้อแข็งแรงและเพื่อป้อง กันการยึดติดของข้อ

การรักษาผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียจึงต้องมีการประสานผู้เกี่ยวข้องเป็นสหสาขาวิชาชีพทั้งแพทย์ทั่วไป แพทย์ทางโลหิตวิทยา พยาบาล นักกายภาพบำบัด ธนาคารเลือด แพทย์ในสาขาอื่นๆที่เกี่ยวข้อง และที่สำคัญต้องมีความเข้มแข็งของผู้ป่วยและครอบครัวในการร่วมมือรักษา

ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดได้มาจากไหน?

ในการรักษาแพทย์อาจใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจากพลาสมา/Plasma (เลือดส่วนที่ไม่มีเม็ดเลือด) สดแช่แข็ง (Fresh frozen plasma) ซึ่งธนาคารเลือดสามารถเตรียมได้โดยแยกจากเลือดของผู้บริจาคโลหิต นำมาแช่แข็งไว้ในกรณีที่ไม่ทราบว่าผู้ป่วยขาดปัจจัยแข็งตัวของเลือดชนิดใด เนื่องจากต้องรีบช่วยให้เลือดหยุดก่อนที่จะได้การวินิจฉัยเฉพาะซึ่งอาจต้องใช้เวลานานในการวินิจฉัย

ส่วนของพลาสมาสดนี้ สามารถช่วยชีวิตของผู้ป่วยที่ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทุกอย่าง (ผู้ที่ขาดเกล็ดเลือด ต้องให้ทดแทนด้วยเกล็ดเลือด)

หากได้การวินิจฉัยแน่นอนว่า ผู้ป่วยขาดแฟคเตอร์ 8 ในฮีโมฟิเลีย เอ สามารถแยกเอาเฉพาะแฟคเตอร์ 8 เข้มข้นซึ่งเรียกว่าไครโอพรีซิปิเตต (Cryoprecipitate) ที่แยกจากพลาสมาสดตั้งแต่แรกมาใช้แทน

ส่วนของพลาสมาที่เหลือ นำไปใช้ต่อได้ เช่น นำไปใช้กับผู้ป่วยฮีโมฟิเลีย บี เนื่องจากแฟคเตอร์ 9ไม่ได้ถูกแยกออกไปและอยู่คงอยู่ในพลาสมา

นอกจากนี้ยังมี Lyophilyzed cryoprecipitate โดยการเติมสารบางอย่างลงไปเพื่อให้ Cryoprecipitate มีความคงทน เก็บได้นานขึ้น

ในปัจจุบันมีการพัฒนาทางเทคโนโลยีมากมีการทำแฟคเตอร์ 8 และแฟคเตอร์ 9 เข้มข้น (Factor VIII concentrate และ Factor IX concentrate) ที่ปลอดภัยมากขึ้น

โรคฮีโมฟิเลียมีภาวะแทรกซ้อนอะไรบ้าง?

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย อาจพบว่ามีภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงได้ ดังนี้

1. ความผิดปกติของข้อและของกล้ามเนื้อ เนื่องจากมีเลือดออกเข้าไปในข้อหรือในกล้ามเนื้อบ่อยๆ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด การให้แฟคเตอร์เข้มข้นป้องกันเลือดออก ลดภาวะแทรกซ้อนของข้อลงได้ 60% แต่เนื่องจากการป้องกันเลือดออกโดยให้แฟคเตอร์เข้ม ข้นทุก 2-3 วันต้องใช้เงินมาก ในประเทศไทยผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียจะได้รับการช่วยเหลือค่าใช้ จ่ายให้ป้องกันเฉพาะเมื่อเลือดเริ่มออกเพื่อไม่ให้เลือดออกมาก ดังนั้นผู้ป่วยและผู้ปกครองจึงควรปฏิบัติตามคู่มือที่ได้รับอย่างเคร่งครัดในการป้องกันภาวะเลือดออก

2. การติดเชื้อจากเลือด เนื่องจากปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหรือแฟคเตอร์เข้มข้นเป็นผลิตภัณฑ์จากเลือด จึงอาจมีโอกาสได้รับเชื้อจากผู้บริจาคเลือดที่ติดเชื้อแต่อยู่ในช่วงเวลาที่การตรวจทางห้องปฏิบัติการยังมีข้อจำกัดไม่สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อนั้นได้ ที่เรียกช่วงระยะนี้ว่า “Window period” แม้ว่าในปัจจุบัน มีเทคโนโลยีที่ทำให้การตรวจดีขึ้น แต่ก็ยังไม่ปลอดโรคถึง 100% เชื้อที่ติดต่อทางเลือด เช่น เอชไอวี ไวรัสตับอักเสบ บี ไวรัสตับอักเสบ ซี พาร์โวไวรัส บี19 (Parvovirus B19 โรคมีไข้ ขึ้นผื่น และซีด)

3. ผู้ป่วยมีการสร้างสารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Hemophilia inhibitor) ซึ่งจะส่งผลให้การรักษาด้วยการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดไม่ได้ผล จึงเพิ่มโอกาสเสียชีวิต(ตาย)จากเลือดออกไม่หยุด

ผู้จะบริจาคเลือดควรคำนึงถึงอะไรบ้าง?

ผู้บริจาคเลือดต้องตระหนักว่าท่านควรจะเป็นผู้ที่มีเลือดปลอดภัยจริงๆสำหรับผู้รับในการบริจาคของท่าน นั่นคือท่านไม่ควรมีประวัติที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ หรือการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บีหรือ ไวรัสตับอักเสบ ซี โดยเฉพาะพฤติกรรมเสี่ยงในระยะ 3-4 เดือนก่อนบริจาคเลือด (พฤติกรรมเสี่ยงทางเพศสัมพันธ์หรือการใช้เข็มฉีดยาไม่สะอาด) เพราะอาจทำให้การตรวจเลือดมีข้อจำกัด อย่าคิดว่าการไปบริจาคเลือดเป็นการตรวจเช็คเลือดของท่าน ซึ่งหากเลือดของท่านมีเชื้อโรคที่ติดต่อทางเลือดดังกล่าว แต่อยู่ในช่วงที่การตรวจเลือดยังไม่พบ ท่านสามารถกระจายเชื้อไปให้ผู้ป่วยอีกหลายคน เนื่องจากในเลือดที่บริจาค ธนาคารเลือดจะนำไปแยกส่วนต่างๆ ได้แก่ เม็ดเลือดแดงนำไปให้ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจาง เกล็ดเลือดนำไปให้ผู้ป่วยที่มีเลือดออกจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำหรือมีคุณภาพเกล็ดเลือดผิดปกติ ส่วนน้ำเลือดที่เรียกพลาสมา สามารถนำไปแยกเอาปัจจัยการแข็งตัวของเลือด หรือ แฟคเตอร์เข้นข้นได้หลายชนิด และให้ได้กับผู้ป่วยหลายคน ท่านอาจเปลี่ยนความเมตตากรุณาของท่าน ไปเป็นการทำบาปอย่างมหันต์อย่างรู้เท่าไม่ถึงการณ์

สารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือดคืออะไร?

สารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Hemophilia inhibitor) คือ สารที่ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อกำจัดหรือต่อต้านต่อสิ่งแปลกปลอม ในกรณีการรักษาโรคฮีโมฟิเลีย คือ ร่างกายสร้างสารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ใช้รักษาผู้ป่วย

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียส่วนใหญ่รักษาด้วยปัจจัยการแข็งตัวของเลือดได้ผลดี คือเลือดหยุด แต่หากการรักษาไม่เป็นไปตามความคาดหวัง แพทย์อาจต้องตรวจเลือดว่ามีการสร้างสารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (Inhibitors หรือ Antibodies) หรือไม่ ซึ่งหากมีการสร้างสารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือด การรักษาภาวะเลือดออกไม่หยุดจะยากขึ้น จนอาจเป็นสาเหตุให้ผู้ ป่วยเสียชีวิตได้

ใครเสี่ยงต่อการเกิดสารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือด?

สารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือด

  • พบมากในผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย เอ มากกว่าโรคฮีโมฟิเลีย บี
  • พบในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากกว่าผู้ป่วยที่มีอาการน้อยกว่าเนื่องจากโอกาสได้รับสิ่งกระตุ้นที่ทำให้ร่างกายสร้างสารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือดมากกว่า เช่น การต้องได้รับการรักษาอย่างมากจากปัจจัยต้านการแข็งตัวของเลือด (Intensive treatment)

ปัจจัยทางพันธุกรรม เช่น ความผิดปกติในจีน/ยีน (Gene) ที่ชื่อ Intron22 และในชาติพันธุ์ (เช่น พบได้สูงขึ้นในคนอเมริกันผิวดำ เมื่อเปรียบเทียบกับคนผิวขาว เป็นต้น) มีส่วนเกี่ยว ข้องกับการสร้างสารต้านปัจจัยการแข็งตัวของเลือด นอกจากนี้ยังอาจมีปัจจัยอื่นที่แพทย์ยังไม่ทราบร่วมด้วย

ป้องกันไม่ให้เลือดออกได้อย่างไร?

ปัจจุบัน บางประเทศให้สวัสดิการผู้ป่วยให้มีการป้องกันไม่ให้เลือดออกโดยให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหรือแฟคเตอร์เข้มข้นฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 2-3 วัน โดยให้มีระดับปัจจัยช่วยให้เลือดแข็งตัวในร่างกายมากกว่า 1-2% ไว้เสมอ แต่ต้องใช้งบประมาณมาก เพราะต้องใช้แฟคเตอร์เข้มข้นที่มีราคาแพง

ในประเทศไทย สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ให้ผู้ป่วยฮีโมฟิเลียที่ลงทะเบียน (สปสช.จะกำหนดรายชื่อของโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยสามารถไปลงทะเบียนและรับการดูแลรักษาต่อเนื่อง) มีแฟคเตอร์สำเร็จรูปติดบ้านไว้ และเมื่อรู้สึกเริ่มมีอาการปวดหรือตึงข้อซึ่งแสดงว่าเริ่มมีเลือดออกให้ฉีดแฟคเตอร์เข้มข้นเข้าไปในหลอดเลือดดำเพื่อห้ามไม่ให้มีเลือด ออกรุนแรงต่อไป ซึ่งผู้ป่วยหรือผู้ปกครองสามารถฉีดได้ด้วยตนเองโดยมีการเรียนวิธีการผสมแฟคเตอร์เข้มข้นและวิธีฉีดจากแพทย์ หรือจากพยาบาลให้เป็นก่อน หรืออาจไปฉีดที่สถาน พยาบาลใกล้บ้านได้

แฟคเตอร์เข้มข้นที่ให้ทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ผู้ป่วยขาดไป ซึ่งแฟคเตอร์เข้มข้นที่ใช้ฉีดให้ผู้ป่วยฮีโมฟีเลีย ในประเทศไทยปัจจุบันนี้ เป็นแฟคเตอร์เข้มข้นที่สกัดจากพลาสมาของผู้บริจาคเลือดและผ่านกระบวนการ ทำลายเชื้อโรคต่างๆ ได้แก่ โรคเอดส์ โรคไว รัสตับอักเสบ ซึ่งมีความปลอดภัยสูง สปสช.ได้จัดสรรเงินงบประมาณสำหรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียที่มีอาการรุนแรงและอาการปานกลาง ปีละ 120,000 บาท/ราย สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี และ 180,000 บาท/ราย สำหรับผู้ป่วยอายุมากกว่านั้นในการป้องกันไม่ให้เลือดออกมาก โดยเริ่มให้แฟคเตอร์เข้มข้นเมื่อรู้สึกว่ามีอาการเริ่มมีเลือดออกดังกล่าวแล้ว

ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียควรดำเนินชีวิตอย่างไร?

ในผู้ป่วยที่ทราบว่าเป็นโรค ฮีโมฟิเลีย บิดา มารดา และผู้ดูแลควรให้ความระมัดระวังในการดูแลผู้ป่วยโดยเฉพาะในเด็ก โดยป้องกันการกระทบกระแทก และการเสี่ยงต่อการมีเลือด ออกง่าย ของเล่นไม่ควรเป็นของมีคม โต๊ะ ตู้ เฟอร์นิเจอร์ควรลบเหลี่ยมออกบุด้วยนวมหรือผ้านุ่มกันกระแทก

เสื้อผ้าในเด็กโรคฮีโมฟิเลียที่กำลังหัดเดิน ควรบุด้วยผ้ากันกระแทกบริเวณข้อศอกและข้อเข่า อาจหาหมวกให้ใส่กันกระแทกด้วย แต่ก็ยังจำเป็นต้องส่งเสริมกิจกรรมที่ปลอดภัยเพื่อช่วยให้เด็กมีสังคมกับเพื่อนเด็กคนอื่นๆ

เมื่อเด็กโต แนะนำไม่ให้เล่นกีฬาเสี่ยงต่อการกระแทก เช่น รักบี้ ให้เล่นกีฬาพวกว่ายน้ำ หรือกีฬาที่ไม่ต้องแข่งขันใช้แรงกระแทก

แนะนำอาชีพที่ไม่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุง่ายหรือเสี่ยงต่อการตกจากที่สูง

ควรมีป้ายชื่อติดตัว หรือทำเหรียญติดตัว ที่บอกชื่อ โรค กรุ๊ปเลือด สถานที่รักษา เบอร์โทรศัพท์ของแพทย์ผู้รักษา เพื่อเวลามีเลือดออกหรือประสบอุบัติเหตุ ผู้ช่วยเหลือจะทราบและช่วยได้ทันท่วงที

ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลและป้องกันเรื่องเลือดออกตลอดจนให้การเลี้ยงดูอย่างเข้าใจ เนื่องจากเด็กกลุ่มนี้จะมีความเจ็บป่วยเรื้อรัง ทำอย่างไรที่พวกเขาจะมีความรู้สึกว่าได้รับความรัก ความเข้าใจ เห็นใจ และเขาเป็นคนมีคุณค่าคนหนึ่ง ให้โรงเรียนได้รับทราบความเจ็บป่วยของเด็ก คุณครูควรเข้าใจและแนะนำให้เพื่อนๆเข้าใจ ไม่ปฏิบัติต่อผู้ป่วยเยี่ยงคนแปลกแยก ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิต เรียนหนังสือ ประกอบอาชีพ ทำประโยชน์แก่ตนเองและสังคมได้มาก

เด็กที่เป็นโรคฮีโมฟิเลียฉีดวัคซีนได้หรือไม่?

เด็กที่เป็นโรคฮีโมฟิเลีย ควรได้ฉีดวัคซีนให้ครบและควรให้ ฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบ เอ เพิ่มด้วย (ไวรัสตับอักเสบที่พบบ่อยมี 3 ชนิด คือ เอ บี และ ซี วัคซีนไวรัสตับอักเสบ เอ ต้องเสียค่าใช้จ่ายการฉีดเอง วัคซีนป้องกันตับอักเสบ บี มีในโปรแกรมวัคซีนของเด็กทุกคนอยู่แล้ว ส่วนวัคซีนป้องกันตับอักเสบ ซี ยังไม่มี) ควรฉีดวัคซีนเข้าใต้ผิวหนังแทนการฉีดเข้ากล้าม เนื้อ แต่หากจำเป็นต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อควรฉีดหลังจากผู้ป่วยได้รับแฟคเตอร์เข้มข้น หรือฉีดด้วยความระมัดระวังโดยการใช้เข็มเบอร์ขนาดเล็ก และกดแผลที่ฉีดไว้นานๆเพื่อป้องกันเลือด ออกที่กล้ามเนื้ออีกทั้งติดตามดูอาการเลือดออกอย่างน้อยใน 24 ชั่วโมง

หากจะทำฟันต้องทำอย่างไร?

ผู้ที่มีปัญหาเลือดออกง่ายหยุดยาก ฮีโมฟิเลีย (โรคเลือดออกจากสาเหตุอื่นใช้หลักการเดียวกัน) เมื่อจะต้องทำหัตถการใดๆก็ตาม ทั้งการทำฟัน และการทำหัตถการอื่นๆ ต้องแจ้งให้แพทย์ พยาบาล ที่เกี่ยวข้องทราบก่อนเสมอ เพื่อเตรียมการให้แฟคเตอร์เข้มข้นให้เพียงพอในการป้องกันเลือดออก และต้องเตรียมการให้สารนี้ต่อไปอีกจนแผลสมานสนิท ไม่มีแผลเปิดให้เลือดออก อีกทั้งทันตแพทย์อาจต้องเตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็นในการช่วยให้เลือดหยุดไว้ล่วงหน้า

ผู้เป็นโรคฮีโมฟิเลียมีอาการอย่างไรที่ต้องไปพบแพทย์?

ผู้เป็นโรคฮีโมฟิเลียที่ต้องรีบไปพบแพทย์ก่อนนัด หรือฉุกเฉินขึ้นกับความรุนแรงของอา การ คือ

1. เมื่อมีอาการเลือดออกที่ไม่สามารถหยุดได้ด้วยการดูแลในเบื้องต้นที่บ้าน

2. เมื่อมีอาการที่เลือดเริ่มออกและให้แฟคเตอร์เข้มข้นแล้วอาการไม่ดีขึ้น เช่นเมื่อมีอา การปวดตึงที่เข่าหลังให้แฟคเตอร์เข้มข้นแล้วอาการปวดยังมากขึ้นและอาการบวมมากขึ้น ต้องรีบมาโรงพยาบาล

3. มีอาการปวดศีรษะ อาเจียนพุ่งหรือซึมลง ต้องรีบไปโรงพยาบาลโดยด่วนเนื่องจากอา การดังกล่าวอาจเป็นอาการเลือดออกในสมองซึ่งต้องรีบให้การรักษาแบบเร่งด่วน

ป้องกันไม่ให้เด็กเกิดใหม่เป็นโรคฮีโมฟิเลียอย่างไร?

เนื่องจากโรคฮีโมฟิเลียส่วนที่เกิดจากพันธุกรรมจะเกิดในเด็กชาย โดยมีมารดาเป็นผู้แฝงความผิดปกติแต่ไม่มีอาการ/พาหะโรค คู่สมรสที่เสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นโรคฮีโมฟิเลียหากต้อง การมีบุตรไม่เป็นโรค มีทางเลือกดังนี้

1. เลือกมีบุตรผู้หญิง เนื่องจากผู้หญิงมีโครโมโซมเป็นเอ็กซ์ 2 ตัว (XX) หากบุตรได้ รับความผิดปกติมาจากโครโมโซมเอ็กซ์ของแม่ที่แฝงโรค บุตรหญิงจะมีความผิดปกติที่เอ็กซ์หนึ่งข้าง อีกข้างหนึ่งของเอ็กซ์มาจากพ่อซึ่งไม่ผิดปกติ บุตรหญิงจะไม่มีอาการเลือดออกง่าย เป็นเพียงแฝงโรค/พาหะโรค (XX) แต่สามารถสืบทอดความผิดปกติต่อไปยังลูกหลานได้ จึงควรปรึกษาสูติแพทย์ในวิธีการปฏิบัติให้ได้บุตรหญิง (มีรายงานว่าหญิงจำนวนน้อยที่แฝงโรคฮีโมฟิเลีย อาจแสดงอาการเลือดออกได้แต่ไม่รุนแรง เนื่องจากหญิงที่แฝงโรคหรือที่เรียกว่าพา หะโรคมีระดับแฟคเตอร์น้อยกว่า 50% ซึ่งบางคนอาจมีระดับแฟคเตอร์ต่ำกว่าปกติมาก เมื่อมีการบาดเจ็บรุนแรงหรือผ่าตัด อาจมีเลือดออกได้)

2. ทำการวินิจฉัยก่อนคลอดเมื่อครรภ์ยังอ่อนว่า บุตรในครรภ์เป็นโรคฮีโมฟิเลียชนิดรุน แรงหรือไม่ หากเป็น อาจเลือกยุติการตั้งครรภ์ได้ โดยการตรวจเลือดของทารกในครรภ์ (เจาะเลือดจากสายสะดือเด็ก เมื่ออายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์แล้วนำเลือดไปตรวจหาระดับของแฟคเตอร์ 8 ว่าต่ำลง ซึ่งเป็นการวินิจฉัยฮีโมฟิเลีย เอ ส่วนการวินิจฉัยทารกในครรภ์ สำหรับฮีโมฟิเลีย บีโดยวิธีนี้ยังยาก เนื่องจากผลเลือดของทารกในครรภ์ยังบอกยาก)

อีกวิธีหนึ่งคือการตรวจหาความผิดปกติในระดับจีน/ยีน (Gene) โดยการตรวจ ดีเอ็นเอ (DNA) จากการตรวจเนื้อรก (Chorionic villus sampling) เมื่ออายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ หรือจากการตรวจน้ำคร่ำซึ่งมีส่วนประกอบเซลล์ของทารกปนอยู่เมื่ออายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ วิธีนี้มีการทำในศูนย์การแพทย์บางแห่งสามารถวินิจฉัยได้ทั้งฮีโมฟิเลีย เอ และ บี

ทั้งนี้ในการทำหัตถการทางสูติศาสตร์อาจมีภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและเด็กได้ โปรดปรึกษาประเด็นนี้กับแพทย์ที่เกี่ยวข้องให้เข้าใจก่อนตัดสินใจตรวจด้วย

ใครเป็นพาหะที่แน่นอนของโรคฮีโมฟิเลีย (Obligate carrier)?

พาหะโรคที่แน่นอน (Obligate carrier) ของโรค ฮีโมฟิเลีย คือ

1. บุตรสาวของผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย

2. หญิงที่มีบุตร 2 คนเป็นโรคฮีโมฟิเลีย

3. หญิงที่มีบุตรและญาติผู้ชายทางมารดาเป็นโรคฮีโมฟิเลีย

ใครที่อาจเป็นพาหะของโรคฮีโมฟิเลีย? (Possible carrier)?

ผู้ที่อาจเป็นพาหะโรคฮีโมฟิเลียได้ คือ หญิงที่มีบุตรคนแรกเป็นโรคฮีโมฟิเลีย

โอกาสถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นอย่างไร?

โรคฮีโมฟิเลีย ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive (มีความผิดปกติเฉพาะในโครโมโซม เอ็กซ์/X) จึงพบโรคเฉพาะในผู้ชาย เพราะผู้ชายมีโครโมโซมเป็น XY เมื่อเอ็กซ์ผิดปกติ จึงเกิดอาการจากเอ็กซ์ที่ผิดปกติได้

ผู้หญิงที่มีความผิดปกติของจีน/ยีนที่ทำให้เกิดโรคฮีโมฟิเลีย จะไม่มีอาการของโรคเรียก ว่า พาหะโรค แต่สามารถส่งยีนผิดปกติไปยังลูกหลานได้ ทั้งนี้เพราะผู้หญิงมีโครโมโซม เป็น XX เอ็กซ์ที่ผิดปกติจึงถูกควบคุมโดยเอ็กซ์ที่ปกติ จึงไม่มีอาการ แต่เป็นพาหะโรค

ถ้าผู้หญิงที่เป็นพาหะโรคแต่งงานกับผู้ชายปกติ มีโอกาสที่บุตรชายจะเป็นโรคฮีโมฟิเลีย 50% โอกาสมีบุตรชายที่ปกติ 50% และมีโอกาสที่บุตรหญิงเป็นพาหะโรค 50% โอกาสมีบุตรหญิงปกติ 50%

ถ้าผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียแต่งงานกับหญิงปกติ โอกาสมีบุตรชายปกติ 100% โอกาสที่บุตรหญิงเป็นพาหะโรค 100%

บรรณานุกรม

  1. Ferri FF. Hemophilia Ferri: Ferri’s Clinical Advisor 2013, 1st ed.
  2. Scott JP, Montgomery RR. Factor VIII or Factor IX Deficiency (Hemophilia A or B). In: Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW St. III, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Saunder, 2011.p. 1699-703.
  3. Hoots WK., Shapiro AD, Clinical manifestations and diagnosis of hemophilia. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-hemophilia [2018,Nov17]
  4. ชาญชัย ไตรวารี. สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย http://www.tsh.or.th/knowledge_detail.php?id=28 [2018,Nov17]
  5. พัชรี คำวิลัยศักดิ์. ฮีโมฟิเลีย. ใน: สุวรรณี วิษณุโยธิน, พัชรี คำวิลัยศักดิ์, จรรยา จิระประดิษฐา, ผกาพรรณ เกียรติชูสกุล, ณรงค์ เอื้อวิชญาแพทย์, จามรี ธีรตกุลพิศาล, อรุณี เจตศรีสุภาพ. บรรณาธิการ. กุมารเวชศาสตร์สาหรับนักศึกษาแพทย์ปี 5. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. 2555.
  6. https://www.hemophilia.ca/hemophilia-a-and-b/ [2018,Nov17]
  7. https://en.wikipedia.org/wiki/Coagulation [2018,Nov17]