สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน 45: ต้อหินจากหลอดเลือดเกิดใหม่ (Neovascular glaucoma)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 21 ตุลาคม 2556
  • Tweet

ต้อหินจากหลอดเลือดเกิดใหม่ เป็นต้อหินอันเนื่องจากมีหลอดเลือดเกิดใหม่และเยื่อพังผืดเกิดที่ผิวม่านตาลามไปถึงบริเวณมุมตา(trabecular meshwork) หลอดเลือดและพังผืดนี้ไปอุดทางเดินของสารนำน้ำ aqueous ภายในตา ทำให้ความดันตาสูงขึ้น ส่วนใหญ่ของการเกิดหลอดเลือดใหม่นี้เป็นผลจากการขาดเลือดของส่วนหลัง (ส่วนจอตา) ของลูกตาด้วยสาเหตุต่างๆ เมื่อจอตาขาดเลือดก่อให้เกิดสารที่เรียกว่า angiogenic factor ซึ่งไหลเข้ามายังส่วนหน้า ทำให้มีการสร้างหลอดเลือดใหม่ขึ้นมา โดยหลอดเลือดเกิดใหม่นี้มักพบเริ่มแรกที่ขอบรูม่านตาแล้วแผ่กระจายไปมุมตา ระยะนี้มุมตายังเปิดอยู่ นานเข้ามีการหดรั้งก่อให้เกิดการปิดของมุมตาจาก peripheral anterior synechial ทำให้กลายเป็นมุมตาปิด ดังนั้นการพบความดันตาสูงในระยะแรกจึงยังเป็นต้อหินมุมเปิด นานเข้าจะกลายเป็นมุมปิด ถือเป็นต้อหินที่ทราบสาเหตุแน่ชัด เพราะพบหลอดเลือดใหม่ๆ ที่ผิวปกติเกิดขึ้นที่มุมตาเป็นได้ทั้งชนิดมุมเปิดหรือมุมปิด

สาเหตุของการเกิด

  1. สาเหตุหลักที่พบมาก คือ ภาวะขาดเลือดของส่วนหลังของลูกตา ได้แก่ ภาวะหลอดเลือดดำจอตาอุดตัน หลอดเลือดแดงจอตาอุดตัน โรคของหลอดเลือด Carotid ทำให้มีเลือดมาเลี้ยงจอตาน้อยลง เป็นต้น
  2. มีเนื้องอกภายในลูกตา ได้แก่ uveal melanoma, มะเร็งจอตา ตลอดจนมะเร็งส่วนอื่นกระจายมายังลูกตา เนื้องอกแย่งอาหารทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดจึงเกิดหลอดเลือดใหม่ขึ้น พบได้น้อยกว่า
  3. การอักเสบภายในลูกตา จากจอตาหลุดลอกมานาน มีม่านตาอักเสบเรื้อรัง พบได้บ้าง
  4. โรคของจอตาโดยเฉพาะที่พบบ่อย เบาหวานทำลายจอตา Coat’s disease , แม้แต่ภาวะจอตาเสื่อมในเด็กคลอดก่อนกำหนดบางราย ฯลฯ

ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่ที่พบคือ สาเหตุ 1 ร่วมกับ โรคเบาหวานขึ้นตา

โดยสรุปภาวะนี้พบบ่อยในโรค

  1. หลอดเลือดดำจอตาอุดตัน
  2. เบาหวานขึ้นตา
  3. โรคหลอดเลือด Carotid
  4. หลอดเลือดแดงจอตาอุดตัน
  5. มีทั้งหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงจอตาอุดตัน
  6. จอตาหลุดลอก
  7. ม่านตาอักเสบ ฯ ล ฯ

พยาธิกำเนิดของโรค

ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม เริ่มจากการมีภาวะจอตาขาดเลือดอย่างมาก ก่อให้เกิด angiogenic factor จากจอตานำมาซึ่งสาร vasoformative กระตุ้นให้เกิดหลอดเลือดใหม่เริ่มที่ผิวจอตา สารที่ก่อให้เกิดหลอดเลือดใหม่นี้หมุนเวียนมายังส่วนหน้าของตามาอยู่บริเวณรูม่านตาก่อให้เกิดหลอดเลือดใหม่บริเวณขอบรูม่านตา ไปตามผิวม่านตาไปสู่มุมตา ทำให้การไหลเวียนของ aqueous ติดขัด ความดันตาสูงขึ้น นานเข้าหลอดเลือดใหม่ที่มุมตามีการหดตัวจึงดึงฐานของม่านตาไปปิดมุมตาเกิดภาวะ peripheral anterior synechial ยิ่งทำให้ความดันตาสูงมากขึ้นไปอีก และตรงบริเวณม่านตาอาจจะหดตัว ทำให้รูม่านตาม้วนออก (ectopia uvea)

การเกิดต้อหิน

อาจแบ่งได้เป็น 3 ระยะ

  1. ระยะแรก เรียกกันว่า preglaucoma เป็นระยะที่พบหลอดเลือดเกิดใหม่นี้ บริเวณขอบรูม่านตา ม่านตา ตลอดจนบริเวณมุมตา แต่ความดันตายังปกติ
  2. ระยะที่ 2 ถือเป็นระยะความดันตาสูงขึ้น แต่มุมตายังเปิดอยู่ พบหลอดเลือดเกิดใหม่ที่มุมตา โดยที่มุมตายังปกติเห็น Trabecular meshwork ดีอยู่ แต่ความดันตาสูงขึ้น
  3. ระยะที่ 3 เป็นระยะความดันตาสูงขึ้นร่วมกับมุมตาปิด เห็นลักษณะของ synechial เป็นหย่อมๆ

การรักษา

จากการตรวจพบหลอดเลือดใหญ่บริเวณรูม่านตา ม่านตา และมุมตาร่วมกับความดันตาสูง สรุปได้ว่าเป็นต้อหินชนิดนี้ การรักษาประกอบด้วย

  1. ลดความดันตา
  2. หาสาเหตุของการเกิดและรักษาภาวะต้นเหตุ
  3. การรักษาการอักเสบที่มักพบในช่องหน้าลูกตา เนื่องจากหลอดเลือดเกิดใหม่เป็นหลอดเลือดผิดปกติ มักจะก่อให้เกิดการอักเสบในช่องหน้าลูกตา ซึ่งทำให้มีอาการไม่สบายตา ปวดตา ตาสู้แสงไม่ได้ การให้ยาหยอดชนิด cycloplegic ร่วมกับยาหยอดตาในกลุ่มยาสเตียรอยด์ช่วยด้วย จะได้ประโยชน์

การลดความดันตา

เริ่มด้วยการให้ยาลดความดันตา ด้วยกลุ่มที่ลดการสร้างของ aqueous หากไม่ได้ผลต้องใช้วิธีผ่าตัด ซึ่งอาจทำโดยวิธี Cycloablative procedure เช่น Cyclocryotherapy เป็นการจี้บริเวณ ciliary body ด้วยความเย็น ทำให้ลดการสร้าง aqueous ลง หรือ transclerol – Yag cyclophotocoagulation หรือ transcleral diode laser cyclophotocoagulation ตลอดจน endolaser ในรายที่ต้องทำ vitrectomy บางคนแนะนำการผ่าตัด filtering operation หรือ glaucoma valve operation

การรักษาต้นเหตุหรือภาวะจอตาขาดเลือด โดย

  1. การฉีด anti VGF เข้า vitreous เชื่อว่ายานี้จะไปต่อต้านสาร Angiogenic factor ทำให้หลอดเลือดเกิดใหม่ หดตัวและฝ่อลงและไม่สร้างมาใหม่
  2. การทำ panlaser retinal photocoagulation ขจัดจอตาส่วนที่ขาดเลือด ทำให้ความต้องการเลือดลดลง สาร angiogenic จะลดลง หลอดเลือดเกิดใหม่ฝ่อและไม่มีเพิ่มขึ้น
  3. ในกรณีที่ทำ laser ไม่ได้จาก media ขุ่นมัว อาจใช้วิธี Panretinal cryotherapy

อย่างไรก็ตาม ต้อหินชนิดนี้ค่อนข้างยุ่งยากในการรักษาเมื่อปล่อยให้เข้าสู่ระยะที่ 3 แล้ว บางรายไม่สามารถลดความดันตาลงได้ สร้างความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วยอย่างมาก บางรายตาบอดสนิทแล้วแต่ทั้งยังเคือง ปวดตามาก มีบางรายต้องลงเอยด้วยการเอาตาออก

การป้องกันการเกิดโรคจึงอยู่ที่ให้ความสนใจภาวะที่เป็นต้นเหตุ ระวังอย่าให้เกิด เช่น ในกรณีหลอดเลือดดำจอตาอุดตัน หากควบคุมภาวะความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ที่เป็นปัจจัยต้นเหตุได้ จะลดอุบัติการณ์ลง และถ้าเกิดภาวะหลอดเลือดดำจอตาอุดตันแล้วต้องหมั่นตรวจ หากพบเริ่มมีภาวะจอตาขาดเลือดมากต้องรีบรักษา เป็นต้น