สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน 43: ความดันตาที่เหมาะสม (Traget Intraocular Pressure)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 7 ตุลาคม 2556
  • Tweet

ผู้ป่วยต้อหิน จะต้องลดความดันตาเหลือเท่าไร หรือนัยหนึ่งความดันตาที่เหมาะสมควรเป็นเท่าไหร่

หลายๆ คนเข้าใจว่าความดันตาสูงนั้น คือ ต้อหินหรือคนเป็นต้อหิน ต้องมีความดันตาสูง ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องเลยทีเดียว อาจจะพูดใหม่ว่าต้อหิน มักมีความดันตาสูง เพราะในปัจจุบัน พบผู้ที่เป็นต้อหินโดยมีความดันตาอยู่ในเกณฑ์ปกติ ถึงร้อยละ 20 ที่หมอเรียกกันว่า low tension หรือ normal tension glaucoma

คงต้องย้อนมาดูถึงนิยามของโรคต้อหิน ซึ่งในที่นี้จะเน้นเฉพาะต้อหินมุมเปิด หรือต้อหินเรื้อรังว่าคืออะไร ปัจจุบันนี้ต้อหินเป็นโรคตาที่มีการสูญเสียของเซลล์ประสาทในจอตา (ganglion cell) เป็นเหตุให้การมองเห็นลดลง และทำให้ประสาทตา (optic nerve) มีสีซีดลง มีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า glaucomatous cupping หรือรอยหวำที่มีลักษณะพิเศษที่ขั้วประสาทตา ด้วยเหตุที่ ganglion cell ตายไปที่ทำให้การมองเห็นลดลงจะเริ่มจาก บริเวณขอบๆ ที่เรียกว่า ลานสายตาผิดปกติที่มีลักษณะเฉพาะโรคต้อหิน (typical visual field defect) กล่าวคือ โรคอื่นที่มีลานสายตาผิดปกติจะไม่เหมือนกับโรคต้อหิน

จากคำนิยามดังกล่าวจะพบว่า ต้อหินเรื้อรัง จะต้องมีขั้วประสาทตาที่ผิดปกติ (glaucomatous cupping) และมีลานสายตาที่ผิดปกติเฉพาะโรค โดยไม่กล่าวถึงความดันตาเลย แต่ไม่มีอยู่ในปัจจัยเสี่ยงของต้อหินที่มีหลายปัจจัย ได้แก่

  1. ความดันตาที่สูง
  2. อายุที่มากขึ้น
  3. มีโรคนี้ในครอบครัว
  4. มีโรคทางกายเกี่ยวกับหลอดโลหิตที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงจอตาและขั้วประสาทตาลดลง เช่น ความดันโลหิตสูง โรคในระบบหลอดเลือด ไมเกรน เบาหวาน สายตาสั้น (บางรายงานพบว่าทั้งเบาหวานและสายตาสั้น อาจไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงก็ได้)
  5. กระจกตาบาง บางคนว่ากระจกตาที่หนามีโอกาสเป็นน้อยกว่า ทั้งนี้อาจเป็นเพราะกระจกตาที่หนาทำให้การวัดค่าความดันตาสูง ดังนั้น ถ้าวัดความดันตาสูงแต่พบว่ามีกระจกตาหนากว่าปกติอาจจะเป็นค่าความดันตาที่คลาดเคลื่อน โดยความจริงมีความดันตาที่ไม่สูงนัก ในทางตรงกันข้ามถ้าวัดความดันตาได้ค่าเดียวกัน แต่พบว่ากระจกตาบาง ความดันตาที่จริงอาจสูงกว่าที่วัดได้

แม้ว่าความดันตาจะไม่ใช่หลักสำคัญในการวินิจฉัยโรคต้อหิน แต่เป็นตัวเดียวที่บอกผลการรักษาและพูดได้เป็นรูปธรรม เป็นตัวเลขง่ายแก่การเข้าใจ การรักษาทุกวิธีจึงมักพูดถึงความดันตาซึ่งจับต้องได้ เราพบว่าความดันตาที่สูงสัมพันธ์กับประสาทตาที่เสียจากโรคนี้ด้วยเหตุผลที่พบว่า

  1. อุบัติการณ์โรคนี้มากขึ้นตามความดันตาที่สูงขึ้น โดยมีการทดลองในลิงทำให้ตามันมีความดันตาสูงขึ้น จะพบขั้วประสาทตาลักษณะเดียวกับโรคต้อหิน
  2. มีการศึกษาหลายๆชิ้นการศึกษาพบว่า การลดลงของความดันตาจะชะลอพยาธิสภาพที่เกิดที่ขั้วประสาทตาได้
  3. แม้ในรายที่ความดันตาปกติ แต่มีขั้วประสาทตาผิดปกติแบบต้อหิน หากให้ยาลดความดันตาลงไปอีก ประสาทตาจะไม่เสียมากขึ้นหรือป้องกันมิให้เลวลงได้

ด้วยเหตุที่ค่าความดันตาเป็นค่าที่จับต้องได้ อธิบายได้ง่าย การรักษาต้อหินจึงเป็นการทำให้ความดันตาลดลงถึงจุดที่พอดี ไม่ทำให้ ganglion cell ตายมากขึ้น แต่เดิมเราจะมุ่งเน้นว่าค่าความดันตาที่ปกติไม่ควรเกิน 21 มม.ปรอท จึงเป็นเป้าหมายในการรักษาโรคต้อหินในผู้ป่วย โดยลดความดันให้ไม่เกิน 21 มม.ปรอท ซึ่งแน่นอนใช้ไม่ได้กับผู้ที่เป็นต้อหินที่มีความดันตาปกติ และก็ไม่ถูกต้องที่ต้องลดความดันตามาอยู่ที่ต่ำกว่า 21 มม.ปรอทเท่านั้น ในผู้ป่วยทุกคน บางรายสามารถให้ยาลดมาถึง 21 มม.ปรอท แต่พบว่าภาวะต้อหินเลวลงไปเรื่อยๆ การตั้งค่าความดันตาที่เหมาะสมหรือที่เรียกกันว่า Target pressure ในผู้ป่วยแต่ละคนจึงแตกต่างกัน มิใช่ว่าให้ต่ำกว่า 21 มม.ปรอทเท่านั้น ปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงได้แก่

  1. อายุของผู้ป่วย ยิ่งอายุน้อยต้องตั้งเป้าให้ต่ำกว่าคนสูงอายุ เพื่อจะได้รักษา ganglion cell ให้อยู่อีกหลายปี
  2. ความดันตาที่วัดได้ก่อนการรักษา
  3. ลักษณะของขั้วประสาทหรือ glaucomatous cupping ที่มาก ยิ่งต้องตั้งค่าความดันตาลงต่ำมาก
  4. ลานสายตา ถ้าเสียมากต้องให้ค่าความดันตาต่ำลงมาก โดยเฉพาะถ้าความผิดปกติของลานสายตาลามมาถึงจุดกึ่งกลางหรือนัยหนึ่งมีสายตา (visual acuity) ลดลงด้วย ยิ่งต้องลดความดันตาลงให้มาก
  5. คุณภาพชีวิต การรักษาโดยใช้ยากลายๆเป็นตัวตัวบั่นทอนภาวะจิตใจจาก ผลข้างเคียงของยาที่ทำให้ไม่สบายตา หรือมีผลต่อภาวะร่างกาย เหล่านี้ต้องนำมาพิจารณาร่วมด้วย

ปัจจุบันมีการคิดตั้งค่าความดันตาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละคนหลายสูตร ที่ง่ายๆ และใช้กันได้แก่

  1. ให้ลดลง 20 – 30 % ของความดันตาเริ่มต้น แต่ถ้าผู้ป่วยนั้นมีการสูญเสียลานสายตามาก ให้ลดลง40 %
  2. วิธีหยาบๆ อีกวิธีโดยแบ่งเป็นระยะของโรค
    • ลานสายตาเสียไม่มาก ให้ความดันตาประมาณ 20 มม.ปรอท
    • ถ้าลานสายตาเสียปานกลาง ควรลดลงถึง 16 – 18 มม.ปรอท
    • ถ้าลานสายตาเสียมาก ควรลดลงถึง 13 – 15 มม.ปรอท
  3. ยังมีสูตรอีกหลายสูตรที่ใช้คุณภาพชีวิตเข้ามาร่วมด้วย แต่ยุ่งยากเกินไป ใช้เฉพาะในบางกรณีของผู้ป่วย

แหล่งข้อมูล:

  1. Jampel HD Target pressure therapy J Glaucoma 1997 ; 6 – 133 – 8
  2. Quigley HA Enger C , Katz J, et al. Risk factors for the development of glaucomatous visual field loss in ocular hypertension . Arch Ophthalmol 1994 ; 112 - 644 - 9
  3. Shah S , et al. Relationship between corneal thickness and measured IOP in general ophthalmology clinic . Ophthalmology 1999 ; 106 : 2154 – 60