Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ตับ  เภสัชกรรม 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

ป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ 

บทนำ

โรคไวรัสตับอักเสบเอ เกิดจากตับ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดเอ(Hepatits A virus) ซึ่งเป็นไวรัสที่อาศัยอยู่ในลำไส้ และถูกขับถ่ายออกมากับอุจจาระของผู้ป่วย การติดต่อจากคนสู่คน จะผ่านทางอาหารและ/หรือน้ำดื่มที่ปนเปื้อนเชื้อนี้ ระยะฟักตัวหลังจากที่ได้รับเชื้อเฉลี่ยประมาณ 28-30 วัน ผู้ติดเชื้อจะมีอาการแบบเฉียบพลัน โดยเริ่มมีอาการไข้ต่ำอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน เจ็บใต้ชายโครงขวา(ตำแหน่งของตับ) ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้ม อุจจาระมีสีซีดลง หลังจากนั้นเป็นสัปดาห์ อาการจะค่อยๆดีขึ้น แต่จะสังเกตพบว่ามีตัวเหลืองตาเหลืองเกิดขึ้น ซึ่งโรคไวรัสตับอักเสบเอนี้ ไม่ได้ทำให้เกิดต่อเนื่องเป็นตับอักเสบเรื้อรัง หรือตับแข็ง ซึ่งโดยปกติแล้วโรคนี้มักหายขาด และเมื่อหายแล้วจะมีภูมิคุ้มกัน/ภูมิคุ้มกันต้านทานโรคนี้เกิดขึ้น ซึ่งสามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอได้ในระยะยาวตลอดชีวิต

ความรุนแรงของโรคไวรัสตับอักเสบเอ ขึ้นอยู่กับ อายุของผู้ติดเชื้อ, โรคประจำตัว, การตั้งครรภ์, และสถานะของสุขภาพของแต่ละบุคคลก่อนการติดเชื้อนี้, โดยการติดเชื้อในเด็กเล็กส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ หรือมีอาการเล็กน้อย แต่การติดเชื้อในเด็กโต หรือในผู้ใหญ่ มักทำให้เกิดอาการตัวเหลืองตาเหลือง และมีอาการรุนแรง และอาจเกิดภาวะตับวาย ผู้ที่ป่วยเป็นโรคตับเรื้อรังอยู่เดิม เมื่อติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ จะมีอาการรุนแรงกว่าคนปกติ

ความชุกของโรคไวรัสตับอักเสบเอทั่วโลกและเช่นเดียวกับในประเทศไทย มีแนวโน้มลดลงในช่วงเวลา10 ปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กเล็ก เนื่องจากการปรับปรุงสุขอนามัยและสิ่งแวดล้อมที่ดีขึ้น

กรณีที่ผู้ป่วยเคยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอมาแล้วในวัยเด็ก จะทำให้ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบเอไปได้ตลอดชีวิต และเนื่องจากโอกาสในการติดเชื้อดังกล่าวในช่วงวัยเด็กลดลง จึงมีผู้ใหญ่ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันโรคนี้เป็นจำนวนมาก ทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไวรัสตับอักเสบเอในวัยผู้ใหญ่มีโอกาสสูงขึ้น และอาจเกิดการระบาดของโรคนี้ได้ในผู้ใหญ่ เห็นได้จากการระบาดเป็นครั้งคราวโดยตลอดตามภูมิภาคต่างๆของประเทศไทย

อย่างไรก็ดี ปัจจุบัน โรคไวรัสตับอักเสบเอ สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีนที่มีประสิทธิภาพสูง ที่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคนี้ได้เป็นอย่างดี และวัคซีนนี้เองก็มีความปลอดภัย ซึ่ง วัคซีนที่ว่านี้คือ ” วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ หรือ วัคซีนตับอักเสบเอ(Hepatitis A vaccine)

สำหรับประเทศไทย การให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอแก่ประชากรทุกคนยังถือว่าไม่คุ้มค่า เนื่องจากอัตราเกิดโรคนี้ในประชากรทั่วไปยังต่ำอยู่ ดังนั้นการให้วัคซีนนี้ จึงมุ่งเน้นไปยังเฉพาะกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ และ/หรือกลุ่มที่หากติดเชื้อนี้แล้วจะมีอาการรุนแรง(ดังจะกล่าวต่อไปในหัวข้อ ข้อบ่งใช้วัคซีนนี้)

วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอมีกี่ประเภท?

วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ

วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอที่มีใช้ในประเทศไทย แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ดังนี้

1. วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอชนิดเชื้อตาย (Inactivated vaccine) ผลิตจากการเพาะเลี้ยงเชื้อไวรัสตับอักเสบเอบนเซลล์เลี้ยงเชื้อฯ แล้วนำมาทำลายเชื้อฯให้ตาย แล้วจึงนำเชื้อฯที่ตายมาผลิตเป็นวัคซีน

2. วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอชนิดเชื้อเป็น (Live-attenuated vaccine) ผลิตจากเชื้อไวรัสตับอักเสบเอที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์ จนไม่สามารถก่อโรคได้ แต่ยังคงมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคได้ กล่าวคือ ยังกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน(ภูมิคุ้มกันต้านทานโรค)โรคนี้ได้

ผลลัพธ์ของการได้รับวัคซีนฯดังกล่าวชนิดใดชนิดหนึ่ง จะเสริมสร้างภูมิคุ้มกันให้แก่ผู้ที่ได้รับ โดยร่างกายเป็นตัวสร้างภูมิคุ้มกันโรคนี้ ที่เรียกว่า Active immunization ซึ่งการให้วัคซีนนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ และปัจจุบัน มีการรวมชนิดของวัคซีนไวรัสตับอักเสบ 2 ชนิดไว้ใน 1 เข็ม คือ วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ ร่วมกับ วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ บี

วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอมีข้อบ่งใช้อย่างไร?

ข้อบ่งใช้ของวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ คือ เพื่อให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันแก่ผู้ที่ได้รับวัคซีนนี้(Primary immunization) ปัจจุบัน สำหรับประเทศไทยวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอนี้ ยังไม่ได้ถูกบรรจุอยู่ในวัคซีนจำเป็นที่ต้องให้กับทุกคน ดังนั้นการให้วัคซีนนี้จึงมุ่งเน้นไปยังเฉพาะกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยง/ปัจจัยเสี่ยงที่จะติดเชื้อโรคนี้สูง และ/หรือกลุ่มประชากรที่หากมีโอกาสติดเชื้อนี้แล้ว จะมีอาการรุนแรง

กลุ่มเสี่ยง หรือผู้มีปัจจัยเสี่ยงติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ เอ ที่ควรได้รับการฉีดวัคซีนตับอักเสบเอ ได้แก่

  • ผู้ที่เป็นโรคไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ทั้งชนิดบี และ/หรือชนิดซี และคนกลุ่มนี้เมื่อเกิดไวรัสตับอักเสบเอ ยังมักเกิดอาการรุนแรงอีกด้วย
  • ผู้ประกอบอาหาร เช่น แม่ครัว กุ๊ก/Cook หรือ Chef
  • เด็กที่อาศัยอยู่รวมกันในสถานเลี้ยงเด็กประจำ โดยเฉพาะเด็กที่มีความพิการทางสมอง และ/หรือที่มีระดับสติปัญญาผิดปกติ
  • ผู้ที่อยู่ในสถานกักกัน และในกองทัพ
  • ผู้ที่จะเดินทางไปในที่ที่มีการระบาดของไวรัสตับอักเสบเอ หรือสถานที่มีความชุกของโรคนี้สูง ซึ่งควรฉีดวัคซีนนี้อย่างน้อย 2-4 สัปดาห์ ก่อนการเดินทาง

วิธีบริหารวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอเป็นอย่างไร?

วิธีบริหาร/วิธีการใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ คือ การบริหารโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular injection, IM) บริเวณกึ่งกลางต้นขาด้านหน้าค่อนไปด้านนอก หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน

โดยในเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยง: เริ่มให้ในอายุมากกว่า 1 ปีขึ้นไป การฉีดวัคซีนจะฉีด 2 ครั้ง ห่างกัน 6 เดือน ในกรณีให้วัคซีนรวมในเข็มเดียวกันระหว่างวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ และวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี จะมีวิธีการบริหารวัคซีนจำนวน 3 ครั้ง คือ ณ เดือนที่ 0, 1 และ 6

ในผู้ใหญ่ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เคยได้วัคซีนนี้มาก่อนและไม่มีภูมิคุ้มกันโรคนี้: ฉีดวัคซีนนี้ 2 หรือ 3 ครั้ง ขึ้นกับชนิดวัคซีนโดยเป็นไปตามคำแนะนำของแพทย์

มีข้อห้ามใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเออย่างไร?

มีข้อห้ามใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ ดังนี้ เช่น

มีข้อควรระวังการใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเออย่างไร

มีข้อควรระวังการใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ เช่น

1. แม้ว่ายังไม่มีรายงานผลที่ชัดเจนของวัคซีนนี้ต่อพัฒนาการของทารกในครรภ์ ทางการแพทย์ ก็ยังไม่แนะนำการฉีดวัคซีนนี้ให้แก่หญิงตั้งครรภ์ เพราะยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอถึงผลของวัคซีนนี้ต่อทารกในครรภ์

2. ในเด็กเล็กโดยเฉพาะที่อายุต่ำกว่า 1 ปี จะมีภูมิต้านทาน/ภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบเอส่งผ่านมาจากมารดา และการให้วัคซีนนี้ อาจรบกวนการสร้างภูมิต้านทานโรคนี้ในทารก จึงไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ในเด็กกลุ่มวัยนี้

3. ระมัดระวังการใช้วัคซีนไวรัสตับอักเสบเอ ในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia) หรือผู้ที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เนื่องจากการบริหารวัคซีนเป็นการบริหารทางกล้ามเนื้อ ซึ่งการบริหารด้วยวิธีนี้ มีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกได้สูงกว่าปกติ

มีอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเออย่างไร?

ปฏิกิริยา/อาการไม่พึงประสงค์/ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ภายหลังได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ เป็นอาการข้างเคียง/ผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อย ที่ส่วนใหญ่จะเป็นอาการเฉพาะที่ในบริเวณที่ได้รับการฉีดวัคซีน โดยอาจเกิดอาการ บวมแดง และอาการดังกล่าวสามารถหายได้เองภายใน 1-3 วัน

อาการอื่นๆที่เป็นอาการทั่วไป ที่อาจพบได้ เช่น ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว(รู้สึกคล้ายเป็นไข้) อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ท้องเสีย อาเจียน ซึ่งอาการเหล่านี้ สามารถหายได้เองภายใน 24 ชั่วโมง

ทังนี้ อาจพบปฏิกิริยารุนแรงที่เกิดขึ้นภายหลังได้รับวัคซีนนี้ที่เรียกว่า อะนาไฟแลกซิส (Anaphylaxis)ได้ แต่พบได้น้อย โดยอาการ คือ การเกิด ผื่นคันตามร่างกาย มีอาการหายใจติดขัด/ หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก บางกรณีอาจมีความดันโลหิตตก/ความดันโลหิตต่ำร่วมด้วย ซึ่งเรียกว่า อะนาไฟแลกซิส ช็อก (Anaphylacitc shock) ทั้งนี้ หากมีอาการดังกล่าวเกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนนี้ ควรได้รับการบำบัดรักษาในโรงพยาบาลทันที/ฉุกเฉิน และควรต้องหลีกเลี่ยงการได้รับวัคซีนนี้ในครั้งถัดไป แต่หากมีความจำเป็นต้องใช้วัคซีนนี้ ต้องได้รับการพิจารณาจากแพทย์ด้านโรคภูมิแพ้แล้วเท่านั้น

ตารางเวลาในการรับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ

ตารางเวลาในการรับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ ได้แก่

ก.บุคคลที่ควรได้รับวัคซีน: วัคซีนไวรัสตับอักเสบเอ (Hepatitis A vaccine) เป็นวัคซีนที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูง แต่ยังไม่อยู่ในแผนของกระทรวงสาธารณสุขไทยและทั่วโลก การใช้วัคซีนนี้จึงขึ้นกับการพิจารณาของแพทย์เป็นรายบุคคล หรือแล้วแต่นโยบายสาธารณสุขของแต่ละประเทศ

โดยทั่วไป แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ในผู้มีปัจจัยเสี่ยงติดโรคนี้ได้สูง ได้แก่

  • เด็กที่อยู่ในสถานที่แออัด เพราะมีโอกาศติดเชื้อนี้ได้สูง
  • ผู้ใหญ่ที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคนี้ ซึ่งการตรวจว่ามีภูมิคุ้มกันโรคนี้หรือไม่ สามารถตรวจได้จากการตรวจเลือดก่อนการจะได้รับวัคซีนนี้ เพื่อจะได้ประหยัดค่าใช้จ่าย เพราะราคาวัคซีนนี้สูงกว่าค่าตรวจเลือดมาก กรณีตรวจเลือดแล้วพบว่ามีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบเอแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสนี้อีก

อนึ่ง ปัจจุบัน แนะนำให้ตรวจเลือดเฉพาะผู้ใหญ่ที่มีปัจจัยเสี่ยงติดเชื้อนี้ ไม่ต้องตรวจในเด็ก เพราะโอกาสที่เด็กในยุคนี้จะติดเชื้อนี้มาก่อน มีน้อยมาก

  • พิจารณาให้ฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบเอในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับ
  • ผู้มีอาชีพประกอบอาหาร
  • เด็กที่อาศัยอยู่รวมกันในสถานเลี้ยงเด็กประจำ โดยเฉพาะเด็กที่มีความพิการทางสมองและระดับสติปัญญาผิดปกติ ซึ่งมักเกิดการระบาดของโรคนี้ได้บ่อย
  • ผู้ที่อยู่ในสถานกักกัน และในกองทัพ
  • ผู้ที่จะเดินทางไปในที่ที่มีการระบาดหรือ มีความชุกของโรคนี้สูง ควรฉีดวัคซีนนี้ล่วงหน้าก่อนการเดินทางอย่างน้อย 2-4 สัปดาห์

ข. ตารางเวลาในการบริหารวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ: วัคซีนไวรัสตับอักเสบเอ มีวิธีการบริหารโดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ดังตารางด้านล่าง โดยเริ่มให้วัคซีนดังกล่าวในเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยงติดโรคนี้ที่มีอายุมากกว่า 1 ปีขึ้นไป ขนาดวัคซีนที่เด็กได้รับจะเป็นขนาดครึ่งหนึ่งของผู้ใหญ่ วัคซีนที่มีจำหน่ายทั้ง 4 ชนิด สามารถใช้แทนกันได้ โดยได้รับวัคซีนนี้ 2 เข็ม เข็มที่ 2 จะห่างจากเข็มแรกในช่วงเวลา 6-12 เดือน กรณีให้วัคซีนรวมในเข็มเดียวกันระหว่างวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ และวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี จะมีวิธีการบริหารวัคซีนจำนวน 3 ครั้ง คือ ณ เดือนที่ 0, 1 และ 6

ส่วนในผู้ใหญ่ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ไม่เคยได้วัคซีนนี้มาก่อน และตรวจเลือดแล้วพบว่า ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคนี้ ฉีดวัคซีนนี้ 2 หรือ 3 ครั้ง ขึ้นกับชนิดวัคซีนโดยเป็นไปตามคำแนะนำของแพทย์ ซึ่งตารางวัคซีนที่ได้รับในกรณีฉีด 2 เข็ม จะฉีดที่ 0, และที่ 6-18เดือน กรณีฉีด 3 เข็ม ตารางวัคซีนจะเป็น ที่ 0, 1, และ 6 เดือน

อนึ่ง วัคซีนดังกล่าวนี้ สามารถป้องกันการติดเชื้อจากไวรัสตับอักเสบเอได้ภายในระยะ 2 - 4 สัปดาห์หลังจากได้รับวัคซีนนี้ 1 เข็ม และจะสามารถป้องกันโรคนี้ได้นานราว 1 ปี แต่หากฉีดกระตุ้นอีก 1 เข็ม ที่ 6-12 เดือนหลังจากเข็มแรก จะสามารถป้องกันโรคได้ 94-100 % และยังสามารถหยุดยั้งการระบาดของโรคนี้ได้ซึ่งการศึกษาพบว่า หลังการได้รับวัคซีนนี้ครบ ภูมิคุ้มกันโรคนี้ จะอยู่ได้นานอย่างน้อย 16-25 ปี

การใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรควรเป็นอย่างไร?

ไม่แนะนำให้ใช้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอในหญิงตั้งครรภ์ และในหญิงให้นมบุตร เนื่องจาก ยังไม่มีข้อบ่งใช้ที่ชัดเจนของวัคซีนดังกล่าวในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพราะยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์ที่ชัดเจนด้านความปลอดภัยจากวัคซีนนี้ในหญิงกลุ่มนี้ ยกเว้นในหญิงกลุ่มนี้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้สูง โดยแพทย์จะเป็นผู้พิจารณาข้อดีและข้อเสียของการใช้วัคซีนนี้อย่างรอบครอบก่อน

กรณีผู้ป่วยมารับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ ไม่ตรงตาตารางเวลาที่กำหนด หรือรับวัคซีนไม่ครบควรปฏิบัติอย่างไร?

กรณีผู้ป่วยได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอครั้งที่ 1 แล้ว แต่ไม่สามารถรับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอครั้งที่ 2 ได้ตรงตาตารางเวลาที่กำหนด การได้รับวัคซีนครั้งที่ 2 มีวิธีปฏิบัติ โดยเมื่อนึกขึ้นได้ ให้ผู้ป่วยมารับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอครั้งถัดมา/ครั้งที่2ได้ทันทีที่นึกขึ้นได้ และไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนนี้เพิ่มเติม หรือเริ่มต้นใหม่ ทั้งนี้รวมถึงในกรณีของการฉีดวัคซีนนี้แบบ 3 เข็มด้วย

มีวิธีเก็บรักษาวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเออย่างไร?

แนะนำให้เก็บวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ ในตู้เย็นช่วงอุณหภูมิ 2 ถึง 8 องศาเซลเซียส (Celsius) ห้ามเก็บในช่องแช่แข็งของตู้เย็น ซึ่งการเก็บวัคซีนนี้อย่างถูกต้องตามหลักการ/ตาเอกสารกำกับยา/กำกับผลิตภัณฑ์ วัคซีนนี้จะมีอายุอยู่ได้ประมาณ 3 ปี นับตั้งแต่วันที่ผลิต และควรทิ้งวัคซีนนี้หากถึงวันหมดอายุ

วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอที่มีจำหน่ายในประเทศไทยและบริษัทผู้ผลิต

วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอ ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย และผู้ผลิต ดังข้อมูลในตารางด้านล่าง

บรรณานุกรม

  1. Lacy CF. Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information handbook. 20th ed. Ohio: Lexi-Comp,Inc.; 2011-12.
  2. TIMS (Thailand). MIMS. 137th ed. Bangkok: UBM Medica; 2014
  3. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, เกษวดี ลาภพระ, จุฑารัตน์ เมฆมัลลิกา, ฐิติอร นาคบุญนำ และอัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์. ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ปี 2556. กรุงเทพฯ: มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา; 2556
  4. โอฬาร พรหมาลิขิต, อัจฉรา ตั้งสภาพรพงษ์ และอุษา ทิสยากร. วัคซีน 2015. กรุงเทพฯ: นพชัยการพิมพ์; 2558
  5. WHO. Recommendations for Interrupted or Delayed Routine Immunization (Updated 21 May 2016) https://www.drugs.com/pro/indapamide.html [2016,Sept17]


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 1 คน bigbookkung
Frame Bottom