Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ระบบประสาทวิทยา 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

บทนำ

เมื่อผู้ป่วยมีอาการที่แพทย์สงสัยว่าจะเป็นโรคที่มีสาเหตุมาจากโรคทางระบบประสาท เช่น อาการอ่อนแรง อาการชัก อาการชา แพทย์จำเป็นต้องให้การตรวจเพื่อการวินิจฉัยว่าเป็นโรคทางระบบประสาทจริงหรือไม่ และถ้ามีความผิดปกติ/เป็นโรคทางระบบประสาทจริง แพทย์ต้องตรวจวินิจฉัยว่า รอยโรคน่าจะเกิดตรงส่วนไหนของระบบประสาท เช่น ที่สมองใหญ่ สมองน้อย ไขสันหลัง หรือเส้นประสาท และมีสาเหตุเกิดจากอะไร ซึ่งการตรวจวินิจฉัยให้ได้คำตอบดังกล่าว แพทย์จะทำโดย การตรวจร่างกายซึ่งเป็นการตรวจร่างกายเฉพาะของระบบประสาทร่วมกับการตรวจสืบค้น (Investigation) ที่เป็นการตรวจเพิ่มเติมจากการตรวจร่างกาย เช่น การตรวจเลือดดูค่าสารต่างๆในเลือดที่แพทย์คิดว่า น่าเกี่ยวข้องกับอาการ (เช่น ค่าเกลือแร่โพแทส เซียม ในการวินิจฉัยโรคอัมพาตเหตุโพแทสเซียมต่ำ) การตรวจภาพสมองและ/หรือไขสันหลังด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจการทำงานของสมองด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง เป็นต้น

อนึ่ง เพื่อไม่ให้บทความยาวเกินไป จึงขอแบ่งบทความเรื่อง วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาทออกเป็น 2 ตอน ซึ่งตอนที่ 1 คือ “วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาท ตอน1:การตรวจร่างกาย (Neurological examination)” ที่จะกล่าวถึงในบทความนี้ ส่วนตอนที่ 2 จะเป็นเรื่อง “วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาท ตอน2:การสืบค้นโรค” จะกล่าวถึงในอีกบท ความแยกต่างหาก

ผมเชื่อว่าหลายคนคงสงสัยว่า เวลาไปพบหมอระบบประสาท หมอจะให้หลับตาแน่นๆ ลืมตาโต มองซ้าย มองขวา มองบน มองล่าง ยกแขน ยกขา แล้วก็นำค้อนยางมาเคาะที่เข่า ส้นเท้า แขน ทำเพื่ออะไร และมีความหมายอย่างไร ทำไมไม่ส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือแม่ เหล็กไฟฟ้า (เอมอาร์ไอ) สมองก็รู้ผลเลยว่าเป็นโรคอะไร จะมาตรวจเราให้เสียเวลาทำไม แล้วถ้าเราจะตรวจตนเองได้หรือไม่ น่าสนใจมากไหมครับ ต้องติดตามบทความนี้ครับ ผมรับรองว่าจะเป็นประโยชน์ต่อท่านและคนรอบข้างเป็นอย่างมาก

การตรวจร่างกายทางระบบประสาทมีความสำคัญอย่างไร?

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท มีหลากหลายวิธีการ ทั้งนี้เพื่อให้แพทย์ทราบว่า มีความผิดปกติของระบบประสาทหรือไม่ และถ้ามี น่าจะเกิดขึ้นกับส่วนไหนของระบบประสาท เช่น การที่แพทย์ได้ให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมตามที่กล่าวในบทนำข้างต้นก็เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจร่างกายทางระบบประสาท ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่ง การตรวจร่างกาย โดยทั่วไปประกอบ ด้วย การตรวจทั่วไป และการตรวจตามระบบอวัยวะต่างๆ

การตรวจทั่วไป เช่น การตรวจสัญญาณชีพ คือ ตรวจวัดความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ (ชีพจร) ตรวจวัด อัตราการหายใจ อุณหภูมิร่างกาย นอกจากนั้น อาจตรวจคลำต่อมน้ำเหลือง ตรวจคลำต่อมไทรอยด์ เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับอาการผู้ป่วย

การตรวจร่างกายตามระบบอวัยวะต่างๆ เช่น

การตรวจร่างกาย มีความสำคัญมาก เพราะการวินิจฉัยโรคนั้น มากกว่า 90% พิจารณาจากข้อมูลประวัติทางการแพทย์ซึ่งรวมถึงอาการผู้ป่วย ที่ผู้ป่วยหรือญาติเล่าให้ฟัง ร่วมกับผลการตรวจร่างกาย ส่วนการตรวจเพิ่มเติม (การตรวจสืบค้น/Investigation) อื่นๆ เช่น เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ภาพสมองนั้น เป็นเพียงการสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติมให้มีความมั่นใจในการวินิจฉัยมากขึ้น ซึ่งโรคส่วนใหญ่สามารถให้การวินิจฉัยและให้การรักษาได้เลย จากการใช้ข้อมูลจากประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกาย ทั้งนี้รวมทั้งโรคในระบบประสาทด้วย

ทำไมการตรวจร่างกายต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน?

การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยแต่ละคนนั้น จะเริ่มจากการสอบถามประวัติทางการแพทย์ก่อนเป็นอันดับแรก เมื่อได้ข้อมูลจากประวัติฯแล้ว แพทย์ก็จะวิเคราะห์ข้อมูลว่า ผู้ป่วยน่าจะมีรอยโรคอยู่ที่ส่วนใดของระบบประสาท แพทย์ก็จะวางแผนในการตรวจร่างกายว่า ต้องตรวจส่วนใดบ้าง ส่วนใดต้องตรวจให้ละเอียด เพื่อให้ได้ข้อมูลจากการตรวจร่างกายมากที่สุด และใช้เวลาในการตรวจที่เหมาะสมไม่เป็นการรบกวนผู้ป่วยมากเกินไป ดังนั้น การตรวจร่างกายในผู้ป่วยแต่ละคนนั้น จึงแตกต่างกัน ไม่เหมือนกันทั้งหมด

การตรวจร่างกายทางระบบประสาทที่ตรวจบ่อยๆมีอะไรบ้าง?

การตรวจร่างกายทางระบบประสาทที่แพทย์ให้การตรวจบ่อยๆ ได้แก่

  • ตรวจกำลังกล้ามเนื้อ (Motor power)
  • ตรวจรีเฟล็กซ์ (Reflex)
  • ตรวจการรับความรู้สึก (Sensation)
  • ตรวจเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve)
  • ตรวจการเดิน (Gait)
  • ตรวจระดับการรู้สึกตัว (Consciousness)
  • ตรวจการทำตามคำสั่ง (Command)
  • ตรวจความถนัด ถนัดมือขวา –ซ้าย (Preference)

1. ตรวจกำลังกล้ามเนื้อ (Motor power)

แพทย์จะให้ผู้ป่วย ยกแขน ยกขา กำมือ งอแขน งัดข้อ หลักการคือ ผู้ป่วยออกแรงและแพทย์จะออกแรงต้าน ถ้าต้านแรงแพทย์ได้ก็คือ ปกติ การบอกกำลังกล้ามเนื้อ แบ่งเป็น 6 ระดับ คือ

  • ระดับ 5 : ต้านแรงแพทย์ได้เต็มที่
  • ระดับ 4 : ต้านแรงแพทย์ได้ไม่เต็มที่
  • ระดับ 3 : ยกแขน ขา ลอยจากพื้นได้ แต่ต้านแรงแพทย์ไม่ได้
  • ระดับ 2 : เคลื่อนไหวแขน ขา ได้บนพื้น แต่ไม่สามารถยกขึ้นจากพื้นได้
  • ระดับ 1 : มีการเกร็งของกล้ามเนื้อ แต่ไม่มีการเคลื่อนไหว
  • ระดับ 0 : ไม่มีการเกร็งของกล้ามเนื้อเลย

ถ้าแพทย์ตรวจพบการอ่อนแรงของร่างกายด้านใดด้านหนึ่ง แพทย์จะเรียกว่า “อ่อนแรงครึ่งซีก (Hemiplegia, Hemiparesis)” ซึ่งบ่งบอกว่าน่าจะมีรอยโรคในสมองด้านตรงข้ามกับด้านที่อ่อนแรง เช่น อ่อนแรงครึ่งซีกขวา น่าจะมีรอยโรคในสมองด้านซ้าย ถ้าอ่อนแรงของขา 2 ข้าง เรียกว่า “อ่อนแรงครึ่งท่อนล่าง (Paraplegia, Paraparesis)” น่าจะเกิดจากรอยโรคบริเวณไขสันหลัง เป็นต้น

2. ตรวจรีเฟล็กซ์ (Reflex)

เป็นการตรวจที่แพทย์ใช้ค้อนยางเล็กๆ เคาะบริเวณเอ็นหัวเข่า (Patella tendon) เอ็นร้อยหวาย (Achilis tendon) และบริเวณเอ็นกล้ามเนื้อไบเซ็บ (Biceps tendon) เอ็นกล้ามเนื้อไตรเซ็บ (Triceps tendon) และบริเวณส่วนปลายของแขน (Brachioradialis tendon) โดยแพทย์จะใช้มือคลำบริเวณเอ็นที่กล่าวมาข้างต้น และใช้ค้อนยางเคาะลงไป ดูว่ามีการตอบสนองอย่างไร ถ้าเคาะไปแล้วมีการกระเด้งของเท้า ขา แขน มือ อย่างแรงก็เรียกว่า “มีรีเฟล็กซ์ไว (Hyperreflexia)” ถ้าไม่ตอบสนองเลย หรือน้อยก็เรียกว่า “Hyporeflexia” แพทย์นิยมบันทึกผลการตรวจเป็นรีเฟล็กซ์ 0, 1+, 2+, 3+

  • ค่าปกติ คือ 2+
  • ถ้า 3+ คือ การตอบสนองไว
  • 0 คือไม่ตอบสนอง
  • และ 1+ คือ ตอบสนองลดลงหรือน้อย

ความหมายของรีเฟล็กซ์ที่ผู้ป่วยควรทราบคือ

การตรวจรีเฟล็กซ์ ยังมีแบบอื่นๆ อีก 2 แบบที่ควรทราบ คือ การตรวจ Babinski’s sign และ Clonus

  • การตรวจ Babinski’s sign คือ การที่แพทย์ใช้ด้ามค้อนยางหรือวัตถุปลายทู่ เช่น ลูกกุญแจ ขีดบริเวณด้านข้างของฝ่าเท้าผู้ป่วย และดูว่ามีการตอบสนองของนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้ว เท้าอื่นๆอย่างไร ซึ่งการตอบสนองมี 3 แบบ คือ
    • ผู้ป่วยดึงเท้าหนี เรียกว่า Withdraw การแปลผลคือ ผู้ป่วยจักจี้ หรือ ไม่ให้ความร่วม มือในการตรวจ
    • ให้ผลบวก คือ ผู้ป่วยจะกระดกนิ้วหัวแม่เท้าขึ้นบน (Dorsiflexion) ส่วนนิ้วเท้าอื่นๆ จะงอนิ้วลง การแปลผลคือ มีรอยโรคอยู่บริเวณสมองหรือไขสันหลัง ที่เรียกว่า Upper motor neuron
    • ให้ผลลบ คือ ผู้ป่วยจะงอนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วอื่นๆลงล่าง (Plantar flexion) การแปลผล ได้ 2 อย่าง คือ

    หมายเหตุ ในคนปกติ การตรวจ Babinski’s sign ให้ผลได้เป็น 2 ลักษณะ คือ อาจให้ ผลเป็นผลลบดังกล่าวแล้ว หรือ นิ้วเท้าทั้งหลาย อาจไม่มีการตอบสนองใดๆโดยยังคงอยู่ในตำ แหน่งปกติ ก็ได้

  • การตรวจ Clonus คือ การที่แพทย์จะให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย ไม่เกร็ง แพทย์จะให้ผู้ ป่วยงอเข่าเล็กน้อย แล้วแพทย์จะงอข้อเท้าผู้ป่วยอย่างเร็ว และดูการตอบสนองที่เกิดขึ้น ถ้าผู้ป่วยมีการกระตุกของเท้าต่อเนื่องหลายๆครั้ง แปลผลว่า ให้ผลบวก เรียกว่า Sustained clonus ซึ่งบ่งบอกว่ามีรอยโรคที่สมองหรือไขสันหลัง เช่นเดียวกับ Babinski’s sign

3. ตรวจการรับความรู้สึก (Sensation)

การตรวจความรู้สึก (Sensation) คือ การที่แพทย์สอบถามอาการผู้ป่วยว่ามีความรู้สึกอย่างไรเมื่อแพทย์ทดสอบความรู้สึก ซึ่งความรู้สึกนั้นมีหลายรูปแบบ ได้แก่

  • การสัมผัส (Fine touch)
  • แหลมเหมือนเข็มแทง (Pin prick)
  • สั่นสะเทือน (Vibration)
  • เคลื่อนไหวข้อต่อ (Propioception) และ
  • อุณหภูมิ ร้อน-เย็น (Temperature)

ทั้งนี้ แพทย์จะตรวจโดยการสอบถามผู้ป่วยก่อนว่า มีอาการชาหรือรู้สึกผิดปกติบริเวณใดของร่างกาย รวมทั้งใบหน้าว่า บริเวณไหนผิดปกติ ตรงไหนปกติ เมื่อทราบข้อมูลเบื้องต้น แพทย์ก็จะใช้มือหรือสำลีสัมผัสบริเวณที่ผู้ป่วยบอกว่าปกติก่อน เพื่อเป็นตัวเปรียบเทียบกับบริ เวณที่ผิดปกติ เปรียบเทียบข้างซ้ายขวา การตรวจแบบนี้เรียกว่า “การทดสอบ Fine touch หรือความรู้สึกสัมผัส”

ต่อจากนั้นก็ใช้เข็มหมุดแบบไม่มีหัวหรือไม้จิ้มฟัน จิ้มลงไปบริเวณเดิมแบบการทดสอบ Fine touch การทดสอบแบบนี้เรียกว่า “Pin prick หรือความรู้สึกแหลม คม”

บางกรณีแพทย์จะใช้ซ้อมเสียง (เครื่องมือตรวจการสั่นสะเทือน, Tuning fork) มาทำให้เกิดการสั่นแล้วนำไปวางบริเวณปุ่มกระดูก เช่น ข้อมือ ข้อเท้า ตาตุ่ม กระดูกข้อมือว่ารู้สึกสั่นหรือไม่สั่น การทดสอบนี้เรียกว่า “Vibration หรือความรู้สึกสั่นสะเทือน”

บางรายแพทย์จะตรวจโดยการขยับข้อต่อสุดท้ายนิ้วชี้ (นิ้วมือ) หรือนิ้วหัวแม่เท้า แล้วถามผู้ป่วยว่าหมองอนิ้วลงหรือกระดกนิ้วขึ้น ซึ่งเป็นการทดสอบ “การขยับของข้อต่อ(Propioception)”

บางกรณีแพทย์ก็จะนำน้ำอุ่นหรือน้ำเย็นใส่หลอดแก้วมาสัมผัสที่ร่างกายว่ารู้สึกอุ่นหรือเย็น การทดสอบแบบนี้เรียกว่า “การทดสอบอุณหภูมิ (Temperature)”

โดยการตรวจทุกรูปแบบนั้น แพทย์จะแนะนำขั้นตอนการตรวจกับผู้ป่วยก่อน หลังจากนั้น จะให้ผู้ป่วยหลับตาและทำการตรวจ เมื่อได้ข้อมูลแล้วก็จะสรุปว่ามีการเสียความรู้สึกรูปแบบไหน บริเวณส่วนไหนของร่างกายหรือใบหน้า แพทย์ก็จะนำข้อมูลมาประมวลร่วมกับอาการอ่อนแรง และผลการตรวจอื่นๆที่จะกล่าวต่อไป แพทย์ก็จะสรุปเบื้องต้นได้ว่า มีรอยโรคหรือความผิดปกติที่ส่วนไหนของระบบประสาท

4. ตรวจเส้นประสาทสมอง (Cranial nerve)

เส้นประสาทสมอง คือเส้นประสาทที่ออกจากสมองโดยตรง (ไม่ได้ออกจากไขสันหลัง) มีหน้าที่เพื่อควบคุมและสั่งการให้อวัยวะต่างๆทำงาน ซึ่งทั้งหมดมี 12 คู่ ดังนี้

  • คู่ที่ 1 ทำหน้าที่ดมกลิ่น
  • คู่ที่ 2 ทำหน้าที่มองเห็น
  • คู่ที่ 3, 4, 6 ทำหน้าที่การกลอกตา ซ้าย ขวา บน ล่าง และหมุนลูกตา
  • คู่ที่ 5 ทำหน้าที่รับความรู้สึกบริเวณใบหน้า และการบดเคี้ยว
  • คู่ที่ 7 ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของใบหน้า หลับตา ลืมตา ยิ้ม ยิงฟัน และรับรสอาหาร
  • คู่ที่ 8 ทำหน้าที่ การได้ยิน การทรงตัว
  • คู่ที่ 9, 10 ทำหน้าที่การกลืนอาหาร
  • คู่ที่ 11 ทำหน้าที่ยักไหล่ เคลื่อนไหวคอ ศีรษะ
  • คู่ที่ 12 ทำหน้าที่เคลื่อนไหวลิ้น แลบลิ้น กระดกลิ้น

การตรวจเส้นประสาทสมอง ก็คือ การให้ผู้ป่วยทำหน้าที่นั้นๆ เช่น ดมกลิ่นกาแฟ ตรวจประเมินการมองเห็นว่าชัดเจน ตรวจลานสายตาว่าปกติหรือไม่ ทำการกลอกตาว่าทำได้หรือไม่ ใช้สำลีสัมผ้สใบหน้าเพื่อตรวจความรู้สึกบริเวณใบหน้า การหลับตา ลืมตา ยิ้ม ยิงฟัน การได้ยิน การทรงตัว (เช่น นั่งอยู่ แล้วให้ลุกยืนทันที) การกลืนอาหาร การแลบลิ้น การยักไหล่ และอื่นๆตามหน้าที่ของแต่ละเส้นประสาทสมองดังกล่าวข้างต้น

5. ตรวจการเดิน (Gait)

ท่านอาจสงสัยว่า ทำไมเวลามาพบแพทย์ จะต้องลุกขึ้นเดินให้ดู ว่าเดินตรงทางหรือไม่ เดินต่อเท้าโดยให้เดินเอาส้นเท้าต่อปลายนิ้วเท้าสลับไปมา (Tandem gait) ยืนตรง ขาชิด หลับตา (Rhomberg’s test) ซึ่งถ้าผู้ป่วยต้องเดินถ่างขาเพราะจะล้ม (Ataxia gait, Wide based gait) จะบ่งบอกว่ามีรอยโรคของสมอง ไขสันหลัง และ/หรือเส้นประสาท คือ มีโรคทางระบบประสาท ไม่ใช่โรคจากกระดูกและ/หรือข้อ

6. ตรวจระดับการรู้สึกตัว (Consciousness)

การตรวจระดับการรู้สึกตัว โดยดูการตอบสนองของผู้ป่วย เช่น จากการเรียกชื่อ การพูด คุย การสัมผัส เป็นต้น

ระดับการรู้สึกตัว แบ่งเป็นระดับต่างๆตามความรุนแรงจากน้อยไปหามากได้ดังนี้

  • ตื่นรู้ตัวปกติ (Alert)
  • ง่วงซึมเล็กน้อย (Drowsiness)
  • ซึมลึกต้องปลุกแรงๆ (Stuporous) และ
  • ไม่รู้ตัว (Coma)

7. ตรวจการทำตามคำสั่ง (Command)

การประเมินการทำตามคำสั่งแพทย์ ทำได้ง่าย เช่น หลับตา ลืมตา อ่านคำสั่งที่เขียนในกระดาษ เช่น พับครึ่งหน้ากระดาษและส่งให้แพทย์ด้วยมือขวา หรือใช้มือขวาไปจับใบหูข้างซ้ายเพื่อประเมินความเข้าใจและลำดับขั้นการทำงานของสมอง

8. ตรวจความถนัด (Preference)

การตรวจความถนัดซ้าย ขวา ประเมินได้ด้วยการถามว่าถนัดซ้ายหรือขวา ถ้าผู้ป่วยสา มารถทำได้ทั้งสองข้าง อาจพิจารณาทดสอบความถนัดด้วยการโยนลูกบอลเบาๆใส่หน้าผู้ป่วย แล้วถามหรือดูว่าผู้ป่วยใช้มือข้างไหนป้องกัน หรือถามการใช้มีดปลอกผลไม้ว่าใช้มือข้างใด การทดสอบความถนัดเพื่อประเมินว่าสมองซีกใดเด่นกว่า กรณีคนถนัดขวาสมองซีกเด่น คือ ซีกซ้ายซึ่งพบได้มากกว่า 95% ของคนถนัดขวา แต่ถ้าถนัดซ้าย สมองเด่นอาจเป็นซีกขวา หรือซ้ายก็ได้ประมาณ 50%

ผลการตรวจร่างกายนำมาใช้ประโยชน์อย่างไร?

ตามที่กล่าวไปแล้ว การวินิจฉัยโรคทางระบบประสาท ขั้นตอนที่สำคัญ คือ การใช้ข้อมูลจากประวัติทางการแพทย์ ร่วมกับผลการตรวจร่างกายว่าปกติหรือผิดปกติอย่างไร สามารถให้การวินิจฉัยโรคได้มากกว่า 90% ดังนั้น แพทย์จะนำข้อมูลในแต่ละขั้นตอนมาใช้ประโยชน์ในการวินิจฉัย และวางแผนต่อว่า จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติมอะไรอีกหรือไม่ ต้องบอกว่าส่วนใหญ่ของการรักษาผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม แพทย์สามารถให้การวินิจฉัยและให้รักษาโรคได้เลยจากประวัติและการตรวจร่างกายเท่านั้น

ดังนั้น ท่านจะเห็นว่า การตรวจร่างกายมีความสำคัญอย่างยิ่งในการให้การวินิจฉัยและรัก ษาผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท ส่วนการตรวจเพิ่มเติมอื่นๆที่ได้กล่าวถึงในอีกบทความ ที่เป็นตอนที่ 2 คือ “วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาท ตอน2:การสืบค้นโรค” จะเป็นตัวช่วยยืนยันให้การวินิจฉัยของแพทย์แม่นยำขึ้น



สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 3 คน Tikkp fronmas Mwllz
Frame Bottom