ปวดเหตุประสาท (Neuropathic pain)

  • โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
  • 10 มีนาคม 2556
  • Tweet
สารบัญ

บทนำ

อาการปวดเหตุประสาท (Neuropathic pain หรือ อาจเรียกว่า Neuralgia) คือ อาการปวดที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของระบบความรู้สึก ซึ่งอาจมีความผิดปกติทั้งระบบประสาทส่วนปลาย และ/หรือระบบประสาทส่วนกลาง โดยอาการปวดมีลักษณะสำคัญคือ ปวดจี๊ดๆ ปวดแสบ ปวดแปล๊บ (แปลบ) ปวดเสียว ปวดเหมือนเข็มแทง เหมือนแมลงไต่ ออกร้อนหรือเย็นมาก กว่าปกติ ถ้ามีเหตุการณ์แบบนี้เกิดขึ้นกับใครก็คงจะตกใจมาก ที่สำคัญ บอกใครก็ไม่เข้าใจเพราะไม่มีแผล อยู่ดีๆก็มีอาการผิดปกติ ไปพบแพทย์ก็อธิบายไม่ถูก บางครั้งแพทย์ก็ไม่เข้าใจ ลองมาติดตามบทความนี้จะได้ดูแลตนเองได้ดีและมีสุขภาพที่แข็งแรง

อาการปวดเหตุประสาทมีลักษณะอย่างไร?

อาการปวดเหตุประสาท มีลักษณะเด่น คือ การปวดเป็นๆ หายๆ เพียงระยะเวลาสั้นๆ เป็นเสี้ยววินาที หรือเป็นตลอดเวลาก็ได้ โดยอาการปวดมีหลายรูปแบบ ได้แก่ ปวดจี๊ด ปวดแสบ ปวดแปล๊บ ปวดเสียว เจ็บเหมือนเข็มแทง รู้สึกเหมือนมีแมลงไต่ ออกร้อนเหมือนถูกพริกทา เหมือนไฟเผา รู้สึกหนาวเย็นเหมือนจับน้ำแข็ง

สาเหตุของการปวดเหตุประสาทเกิดจากอะไร?

สาเหตุของการปวดเหตุประสาท เกิดจากความผิดปกติของระบบความรู้สึก (Somatosen sory system) ซึ่งประกอบด้วยระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervous system : CNS, คือ สมองและไขสันหลัง) และระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral nervous system : PNS, คือ รากประสาท และเส้นประสาท)

โดยรอยโรคที่เกิดกับระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดที่สมองส่วนผิว (Cortex) ที่สมองส่วนธาลามัส (Thalamus) และ/หรือที่ไขสันหลัง เนื่องจากเป็นอวัยวะส่วนที่เป็นองค์ประกอบของระบบความรู้สึก ส่วนรอยโรคที่เกิดกับระบบประสาทส่วนปลาย อาจเกิดที่ รากประสาท (Nerve root) และ/หรือที่เส้นประสาท (Peripheral nerve)

ทั้งนี้ การมีรอยโรคบริเวณส่วนหนึ่งส่วนใดของระบบประสาท ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดๆ ก็ก่อให้เกิดอาการปวดเหตุประสาทได้ รอยโรคบริเวณเส้นประสาทและรากประสาทเป็นรอยโรคที่เส้นประสาทโดยตรง ส่วนรอยโรคบริเวณไขสันหลังและสมองเกิดจากระบบการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น/สิ่งเร้า เช่น การสัมผัส หรือการรับรู้ผิดปกติไป โดยมีการตอบสนองต่อสิ่งเร้านั้นๆอย่างรุนแรง

โรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดอาการปวดเหตุประสาทที่พบบ่อยมีโรคอะไรบ้าง?

โรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดอาการปวดเหตุประสาทที่ควรทราบได้แก่

  1. โรคปวดเส้นประสาทใบหน้า (Trigeminal neuralgia) อ่านเพิ่มเติมในบทความปวดเส้นประสาทใบหน้า
  2. โรคปวดเหตุเส้นประสาทงูสวัด (Herpetic neuralgia และ Post-herpetic neuralgia)
  3. โรคเส้นประสาทเหตุเบาหวาน (Diabetic neuropathy) อ่านเพิ่มเติมในบทความเส้น ประสาทเหตุเบาหวาน
  4. โรคปวดเส้นประสาทขณะเดิน (Neuropathic claudication)
  5. โรคปวดเหตุเส้นประสาทคอ (Cervical radiculopathy)
  6. โรคปวดเหตุประสาทส่วนธาลามัส (Thalamic pain syndrome)

- โรคปวดเส้นประสาทงูสวัด (Herpetic neuralgia และ Post-herpetic neuralgia)

โรคปวดเส้นประสาทงูสวัด คือ โรคหรือ อาการปวดบริเวณตำแหน่งที่เป็นงูสวัด ถ้าอา การปวดเป็นขณะที่เป็นงูสวัดหรือปวดก่อนเป็น 2-3 วัน เรียกว่า “ปวดเหตุงูสวัด (Herpetic neu ralgia)” ถ้าปวดหลังจากแผลงูสวัดหายแล้ว 3-6 เดือน เรียกว่า “ปวดเหตุหลังงูสวัด (Post-her petic neuralgia)” โดยอาการปวดจะมีลักษณะปวดแสบร้อนเหมือนไฟเผาหรือพริกทา บางครั้งปวดแบบเข็มแทง ปวดรุนแรงมากจนทรมาน อาการปวดจะเป็นๆ หายๆ และอาจเป็นตามหลังการเกิดงูสวัดได้หลายๆปี

- โรคปวดเส้นประสาทขณะเดิน (Neuropathic claudication)

โรคหรืออาการปวดเส้นประสาทขณะเดิน เกิดจากเส้นประสาทระดับเอว (Lumbar nerve) เส้นที่ 3, 4, 5 และเส้นประสาทส่วนก้นกบ (Coccyx nerve) เส้นที่ 1 โดยผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณ น่อง เท้า เวลาเดินไกล โดยมีสาเหตุจากกระดูกสันหลังเสื่อม หรือ หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนกดทับรากประสาทหรือทับเส้นประสาท (อ่านเพิ่มเติมในบทความเรื่อง ปวดหลัง:ปวดหลังจากโรคหมอนรองกระดูกสันหลัง) จึงมีอาการขณะเดิน และจะเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ถ้าไม่ได้รักษา ผู้ป่วยก็จะเดินได้ระยะทางสั้นลง (Progressive claudication) จากมีอาการปวดขา อาการดังกล่าวเมื่อพักก็จะค่อยๆดีขึ้น

- โรคปวดเหตุเส้นประสาทคอ (Cervical radiculopathy)

โรคหรืออาการปวดเส้นประสาทคอ เกิดจากเส้นประสาทบริเวณคอ (Cervical nerve) คือ เส้นที่ 4,5,6,7 ถูกกดทับจากกระดูกคอเสื่อม หรือจากหมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับรากหรือทับเส้นประสาท ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเวลาเคลื่อนไหวต้นคอ ขณะก้ม-เงยคอ จะมีอาการปวด ร้าว เสียวแปล๊บ บริเวณไหล่ และต้นแขน ลามมาบริเวณมือ นิ้วมือ

- โรคปวดเหตุประสาทส่วนธาลามัส (Thalamic pain syndrome)

โรคหรืออาการปวดเหตุประสาทส่วนธาลามัส คือ อาการปวดหรือชาครึ่งซีกของร่างกายและใบหน้า มักเกิดจากสมองส่วนธาลามัสขาดเลือดมาเลี้ยง โดยช่วงแรกจะมีอาการชาครึ่งซีกของร่างกายและใบหน้า และหลังจากนั้น อาจรู้สึกร้อนหรือหนาวเย็นมากกว่าปกติ

ใครมีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดอาการปวดเหตุประสาท?

สาเหตุส่วนใหญ่ของอาการปวดเหตุประสาทเกิดจากโรคสมองขาดเลือดมาเลี้ยง (โรคหลอดเลือดสมอง) จึงพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว คือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไข มันในเลือดสูง กรณีสาเหตุอื่นๆ เช่น การอักเสบของปลอกประสาทไมอีลิน (Demyelinating disease) นั้นมักพบในผู้หญิงอายุไม่มาก อาจพบร่วมกับอาการทางตา คือ เห็นภาพมัวลง หรือมองไม่เห็น (ตาบอด)

มีอะไรเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการปวดเหตุประสาท?

โดยส่วนใหญ่แล้ว อาการปวดเหตุประสาทส่วนธาลามัสนั้นจะมีอาการมากขึ้นเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ เช่น อาการร้อน หรือหนาวจัด และอาจเป็นมากขึ้นเมื่อ อดนอน พัก ผ่อนไม่พอ และ/หรือ ไม่สบาย

อาการปวดเส้นประสาทขณะเดิน ตัวกระตุ้นให้เกิดอาการ คือ การเดิน หรือการเคลื่อน ไหวของ ขาและ/หรือเท้า

อาการปวดเส้นประสาทคอ ตัวกระตุ้น คือ การเคลื่อนไหวของคอ

ส่วนโรคปวดเส้นประสาทใบหน้า โรคปวดเส้นประสาทงูสวัด และเส้นประสาทเหตุเบา หวาน อาการเกิดขึ้นเมื่อไหร่ก็ได้ ยังไม่พบว่าอะไรเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการ

เมื่อมีอาการปวดลักษณะนี้ควรไปพบแพทย์เมื่อไหร่? ต้องรักษาด้วยแพทย์เฉพาะทางไหม?

ถ้าผู้ป่วยเกิดอาการปวดเหตุประสาท โดยเฉพาะส่วนธาลามัสนั้น ควรต้องพบแพทย์อายุรศาสตร์ทั่วไปก่อน เพื่อที่จะได้ตรวจประเมินหาสาเหตุและให้การรักษาที่ถูกต้อง

แพทย์วินิจฉัยอย่างไรว่าเป็นปวดเหตุประสาท?

แพทย์จะพิจารณาจาก

  • ลักษณะอาการปวดและความรู้สึกที่ผิดปกติ
  • ตำแหน่งที่มีอาการผิดปกติ ร่วมกับการตรวจร่างกายโดยละเอียด ถ้าสงสัยว่ามีรอยโรคบริเวณใด ก็อาจจะส่งตรวจภาพตำแหน่งรอยโรคนั้นๆเพิ่มเติม เช่น การตรวจตำแหน่งที่สงสัยรอยโรคด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และ/หรือ เอมอาร์ไอ เพื่อยืนยันตำแหน่งรอยโรคและสาเหตุต่อไป

รักษาอาการปวดเหตุประสาทอย่างไร?

การรักษาอาการปวดเหตุประสาท ประกอบด้วย 2 ส่วนคือ 1. การรักษาเฉพาะ และ 2. การรักษาอาการปวดเหตุประสาท

  • การรักษาเฉพาะ

    การรักษาเฉพาะคือ การรักษาแก้ไขที่สาเหตุ เช่น รักษากระดูกคอเสื่อม หรือ หมอนรองกระดูกเคลื่อน (อ่านเพิ่มเติมใน ปวดหลัง:ปวดหลังจากโรคหมอนรองกระดูกสันหลัง) หรือ งู สวัด เป็นต้น

  • การรักษาอาการปวดเหตุประสาท

    การรักษาตามอาการ หรือ การรักษาอาการปวด คือ การใช้ยา เป็นหลัก แต่อาจมีการรัก ษาด้วยวิธีการอื่นๆได้ ทั้งนี้ขึ้นกับว่า

    • ควบคุมอาการปวดได้ดีด้วยยาหรือไม่
    • สาเหตุของการปวด
    • และรวมทั้งดุลพินิจของแพทย์ด้วย

ซึ่งวิธีการอื่นๆ เช่น การผ่าตัด อาจโดยผ่าตัดที่รากประสาท หรือที่เส้นประสาท เพื่อทำ ลายรากประสาท หรือ ทำลายเส้นประสาทที่ก่ออาการโดยตรง นอกจากนี้ ยังมีวิธีรักษาด้วยการกระตุ้นไฟฟ้าที่สมอง หรือ กระตุ้นไฟฟ้าบริเวณเส้นประสาทที่ก่ออาการปวดหรือที่ก่อโรค

ยารักษาอาการปวดเหตุประสาทมีอะไรบ้าง?

ยารักษาอาการปวดเหตุประสาทแตกต่างกับยาแก้ปวดทั่วไป ทั้งนี้มี 5 กลุ่มหลัก คือ

  1. ยาต้านการซึมเศร้า (Antidepressant) ซึ่งยากลุ่มนี้มีคุณสมบัติช่วยบรรเทาอาการปวดสาเหตุจากโรคทางระบบประสาทได้ เช่น ยาชื่อ Amitriptyline, Nortriptyline เป็นต้น
  2. ยากันชัก (Antiepileptic) เป็นยาอีกกลุ่มที่มีคุณสมบัติช่วยบรรเทาอาการปวดสาเหตุจากโรคทางระบบประสาท เช่น ยาชื่อ Carbamazepine, Gabapentin, Sodium valproate เป็นต้น
  3. ยาแก้ปวดกลุ่ม Opioid เช่น ยาชื่อ Morphine, Tramal เป็นต้น
  4. ยาแก้ปวดกลุ่ม Non-opioid ได้แก่ ยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ สเตียรอยด์ หรือที่เรียกว่า เอนเสดส์ (NSAIDs, Non- steroidal anti-inflammatory drugs) เป็นต้น
  5. ยาทาเฉพาะที่ชนิดที่ใช้บรรเทาปวดสาเหตุจากโรคทางระบบประสาท เช่น ยาชื่อ Capsicin หรือ เจลพริกไทย เป็นต้น

อนึ่ง การเลือกใช้ยานั้น แพทย์จะพิจารณาว่า อาการปวดมีความรุนแรงระดับไหน เคยได้ รับการรักษาด้วยยาชนิดใดมาก่อนหรือไม่ มีโรคประจำตัวอะไร ใช้ยาประจำอะไรบ้าง ทั้งนี้เพราะต้องระมัดระวังเกี่ยวกับปฏิกิริยาระหว่างยา ผลเสีย/ผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็น โรคไต โรคหัวใจ หรือโรคกระเพาะอาหารอักเสบ แพทย์ก็จะหลีกเลี่ยงการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ สเตียรอยด์ เพราะอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาได้สูง หรือกรณีผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคลมชัก แพทย์ก็จะเลือกใช้ยากันชัก ส่วนกรณีที่ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ แพทย์จะดูจากประสิทธิภาพของยา ซึ่งส่วนใหญ่จะเลือกใช้ ยากันชัก เช่น Carbamaze pine หรือยาต้านการซึมเศร้า Amitriptyline

ทั้งนี้ เมื่อเริ่มรักษา มักใช้ยาเพียงชนิดเดียวก่อน แต่ถ้าอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้นแพทย์ก็จะปรับขนาดยา และถ้ายังไม่ดีขึ้น หรือมีผลข้างเคียงจากยา ก็จำเป็นต้องเพิ่มยาชนิดที่สอง กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่ให้ในเบื้องต้น แพทย์อาจพิจารณายากลุ่ม Opioid หรือในบางกรณีที่อาการปวดรุนแรงมากนั้น แพทย์อาจเลือกใช้ยากลุ่ม Opioid ตั้งแต่ต้น เช่นผู้ป่วยที่มีสาเหตุปวดจากโรคมะเร็ง เป็นต้น

ผลการรักษาอาการปวดเหตุประสาทดีหรือไม่?

การรักษาอาการปวดเหตุประสาทมักจะตอบสนองดีต่อการรักษา แต่ส่วนใหญ่ไม่หายขาด ต้องรับการรักษาระยะยาว แต่อาการปวดไม่มีอันตรายต่อชีวิต

สามารถหยุดยารักษาอาการปวดเหตุประสาทได้หรือไม่?

กรณีที่ทานยาแล้วอาการปวดดีขึ้นมาก หรือไม่มีอาการปวดแล้ว แพทย์จะค่อยๆลดยาลง ถ้าสามารถหยุดยาได้ก็หยุด แต่ถ้ามีอาการปวดขึ้นมาใหม่ก็เริ่มให้ยาได้ใหม่

ข้อควรระวังในการทานยารักษาอาการปวดเหตุประสาทมีอะไรบ้าง?

เนื่องจากยาที่ใช้รักษาอาการปวดเหตุประสาทนั้นมีผลข้างเคียงได้สูง ซึ่งมีข้อควรระวัง ดังนี้

  1. แพทย์จะเริ่มยาขนาดต่ำๆก่อนเสมอ เพราะยาอาจก่อให้เกิด การแพ้ยา และง่วงซึมได้มาก
  2. ต้องเพิ่มการระวังในผู้สูงอายุ เพราะยาอาจทำให้ ซึม เดินเซ จึงล้มง่าย และตาพร่ามัวได้ง่าย
  3. กรณีทานยา Carbamazepine ในคนไทยพบว่ามีโอกาสแพ้ยาแบบรุนแรงได้บ่อย แพทย์จึงต้องค่อยๆเริ่มยาขนาดต่ำๆก่อนเสมอ และค่อยๆปรับยาเพิ่มขึ้น
  4. กรณีผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่นๆ และทานยาประจำตัว ผู้ป่วยต้องบอกแพทย์ด้วยเสมอเพราะยาอาจเสริมฤทธิ์กันได้ง่าย
  5. อาจเกิดอาการท้องผูกได้ง่าย จึงควรทาน ผัก ผลไม้เพิ่มขึ้น เพื่อให้ถ่ายสะดวกขึ้น
  6. ผู้สูงอายุที่มีปัญหาต่อมลูกหมากโต หรือมีโรคต้อหิน ต้องระมัดระวังการใช้ยาต้านการซึมเศร้า เพราะจะทำให้อาการของโรคนั้นๆรุนแรงขึ้น หรือ กำเริบขึ้นได้
  7. การใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม Opioid นั้น อาจเกิดปัญหาอาการท้องผูก และติดยาได้ง่าย แพทย์จึงใช้ยานี้เฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเท่านั้น
  8. ยากลุ่มต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ อาจมีผลข้างเคียง ต่อกระเพาะอาหาร ตับ ไต และหัวใจด้วย โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ดังนั้นจึงต้องกินยาอย่างถูกต้องตามใบกำกับยาเสมอ เช่น กินพร้อมอาหาร หรือหลังอาหาร เป็นต้น

ควรดูแลตนเองอย่างไร? ควรพบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

เมื่อมีอาการปวดในลักษณะปวดเหตุประสาทควรพบแพทย์เสมอเพื่อการวินิจฉัยหาสา เหตุเพื่อการรักษาที่เหมาะสม

เมื่อทราบว่ามีอาการปวดสาเหตุประสาท การดูแลตนเอง และการพบแพทย์ก่อนนัด คือ

  • ปฏิบัติตามแพทย์ พยาบาลแนะนำ
  • กินยาต่างๆให้ถูกต้อง ครบถ้วน ไม่ขาดยา
  • กรณีผู้ป่วยได้รับการรักษาและเกิดผลข้างเคียง/ผลแทรกซ้อนจากการรักษา ควรรีบพบแพทย์ก่อนนัดเสมอ
  • กรณีสงสัยแพ้ยา (เช่น ขึ้นผื่น ใจสั่น ตาพร่า วิงเวียน) หรือ มีผลข้างเคียงจากยา (ดังกล่าวในหัวข้อ ข้อควรระวังในการใช้ยา) ให้หยุดยาและรีบมาพบแพทย์ (นำยาทั้งหมดที่ทานอยู่มาให้แพทย์ดูด้วย) ซึ่งถ้าอาการนั้นรุนแรง ควรต้องไปโรงพยา บาลฉุกเฉิน
  • ถ้าอาการต่างๆเลวลง หรือ ผิดปกติไปจากเดิม หรือ กังวลในอาการควรพบแพทย์ก่อนนัดเสมอ

สรุป

จะเห็นได้ว่า ถ้าเรามีความรู้ ความเข้าใจกับอาการปวดเหตุประสาทนั้น เราก็สามารถดูแลตนเองหรือคนที่เรารักได้ด้วยความเข้าใจ อาการปวดเหตุประสาทจึงไม่น่ากลัวและร้ายแรงอย่างที่คิด