คริปโตคอกโคซิส (Cryptococcosis)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง พวงทอง ไกรพิบูลย์
  • 5 กรกฎาคม 2563
  • Tweet
สารบัญ บทความที่เกี่ยวข้อง

บทนำ: คือโรคอะไร? พบบ่อยไหม?

โรคคริปโตคอกโคซิส(Cryptococcosis) คือ โรคที่มีสาเหตุจากร่างกายติดเชื้อรา (โรคเชื้อรา)ที่อยู่ในสกุล(Genus) Cryptococcus ซึ่งชนิดที่ก่อโรคในคนบ่อยที่สุดคือ Cryptococcus neoformans (C. neoformans)

โรคคริปโตคอกโคซิส เป็นโรคพบน้อย แต่พบสูงขึ้นในคนที่มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ โรคเอดส์, ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ให้ยาเคมีบำบัด, ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะที่ได้ยากดภูมิคุ้มกัน(เช่น ยา Cyclosporine), ผู้ป่วยได้ยาสเตียรอยด์นานต่อเนื่อง (เช่น ยา Corticosteroid), และผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน, ซึ่ง โรคคริปโตคอกโคซิส สามารถพบได้ทุกเพศและทุกวัย

เชื้อราคริปโตคอกคัสคืออะไร?

คริปโตคอกโคซิส

เชื้อราคริปโตคอกคัส (Cryptococcus) เป็นเชื้อราพบทั่วโลก มีขนาดเล็กมากและมักอยู่ในรูปแบบที่เป็นสปอร์(Spore)ที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า ต้องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบทั่วไปอยู่ในดินและในสิ่งแวดล้อมรอบตัวเรา พบสูงในมูลนกโดยเฉพาะมูลนกพิราบ เรามักหายใจเอาเชื้อรานี้เข้าสู่ร่างกายคือเข้าสู่ปอดเสมอ แต่ในภาวะที่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคปกติ เชื้อรานี้ในปอดจะไม่ก่ออาการ/ไม่ก่อโรค

เชื้อราคริปโตคอกคัส มีคนเป็นทั้งโฮสต์(Host)และรังโรค รวมถึงสัตว์บ้าน และสัตว์ป่า เช่น แมว นก ก็ยังเป็นโฮสต์และรังโรคได้ ทั้งนี้รังโรคของเชื้อรานี้ ยังรวมถึง ดิน ไม้ผุพัง และสิ่งผุพังทั้งหลาย แต่ยังไม่เคยมีรายงานที่แน่นอนว่ามีการติดโรคของคนจากสัตว์ที่เป็นโฮสต์และที่เป็นรังโรคเหล่านี้

เชื้อรา Cryptococcus ถูกฆ่าตายได้ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อหลายชนิด เช่น 70% Ethyl alcohol, Phenolic compounds, Formaldehyde, Iodophors, และ Sodium hypochloride และสามารถทำให้หมดประสิทธิภาพในการก่อโรค(Inactivated)ได้ด้วยแสง/รังสียูวี(UV/Ultraviolet light), ไมโครเวฟ, รังสีแกมมา, การต้ม(Moist heat)ที่อุณหภูมิตั้งแต่ 121 องศาเซลเซียส(Celsius)ขึ้นไปนานอย่างน้อย 20 นาที, หรือการอบแห้ง(Dry heat) ด้วยอุณหภูมิ 165-170 องศาเซลเซียส นานอย่างน้อย 2 ชั่วโมง, ซึ่งเชื้อรานี้ในธรรมชาติที่เป็นโฮสต์จะมีชีวิตได้นาน แต่ยังไม่ทราบว่านานเท่าไร และยังไม่ทราบเช่นกันว่า ถ้าอยู่ในธรรมชาติที่ไม่ใช่โฮสต์เชื้อรานี้จะอยู่ได้นานเท่าไร

โรคคริปโตคอกโคซิสเกิดได้อย่างไร?

โรคคริปโตคอกโคซิส เกิดจากคนสูดดมเชื้อนี้ที่อยู่ในธรรมชาติและในสิ่งแวดล้อมเข้าสู่ปอด ซึ่งเมื่อร่างกายมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคปกติ เชื้อนี้จะอาศัยอยู่ในปอดโดยไม่ก่อโรค/ไม่ก่ออาการ แต่เมื่อร่างกายมีภูมิคุ้มกันฯที่ต่ำลงหรือเมื่อเป็นการได้รับเชื้อในช่วงที่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันฯที่ต่ำ เชื้อนี้จึงจะก่อโรค/จะก่ออาการ และด้วยลักษณะธรรมชาติของโรคที่ขึ้นกับภูมิคุ้มกันฯนี่เอง จึงทำให้ไม่สามารถบอกได้ว่าเชื้อนี้มีระยะฝักตัวนานเท่าไร

ในผู้ป่วยที่มีอาการ อาการที่พบ คือ

  • อาการปอดบวม / ปอดอักเสบ รุนแรง ที่อาจทำให้ผู้ป่วยตายได้จากภาวะหายใจล้มเหลว ซึ่งเมื่อเกิดปอดอักเสบแล้ว เชื้อจะลุกลามแพร่กระจายไปได้ทุกอวัยวะทั่วตัว(Disseminated disease)อย่างรวดเร็ว
  • อวัยวะอื่นนอกจากปอดที่มักพบมีเชื้อโรคนี้แพร่กระจายรุนแรง ได้แก่ ระบบประสาท (สมอง เยื่อหุ้มสมอง และไขสันหลัง), ลูกตา, และผิวหนัง
  • ซึ่งในระยะที่เชื้อแพร่กระจายนี้ โรคจะรุนแรงมาก ส่งผลให้เกิดการทำงานที่ล้มเหลวของทุกอวัยวะ และถึงแม้จะได้รับการรักษาทันท่วงที ผู้ป่วยก็มักมีอัตราตายที่สูง

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรคคริปโตคอกโคซิส ?

ผู้มีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรคคริปโตคอกโคซิส หรือ “กลุ่มเสี่ยง” ได้แก่ ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ เช่น

  • ผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ โรคเอดส์
  • ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบำบัด
  • ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะที่ได้ยากดภูมิคุ้มกันต้านทานโรค เช่น ยา Cyclosporine
  • ผู้ป่วยที่ได้ยาสเตียรอยด์ต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วยโรคภูมิแพ้รุนแรง (เช่น ยา Corticosteroid)
  • ผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน

โรคคริปโตคอกโคซิสมีอาการอย่างไร?

อาการของโรคคริปโตคอกโคซิส จะขึ้นกับเนื้อเยื่อ /อวัยวะที่ติดเชื้อ ซึ่งเกิดได้กับทุกเนื้อเยื่อ/อวัยวะ แต่ที่มักพบเป็นอาการแรกคือ ปอดอักเสบ/ ปอดบวม จากติดเชื้อที่ปอด และอาการจากอวัยวะอื่นที่ติดเชื้อๆ ซึ่งที่พบได้บ่อยรองลงมา คือ การติดเชื้อที่ระบบประสาท, การติดเชื้อที่ลูกตา, การติดเชื้อที่ผิวหนัง

อนึ่ง:

  • ในโรคคริปโตคอกโคซิส เราจะไม่ทราบระยะฟักตัวของโรค เพราะดังกล่าวแล้วว่า เชื้อจะอาศัยอยู่ในปอดและจะก่ออาการต่อเมื่อร่างกายมีภูมิคุ้มกันฯต่ำลง
  • การอักเสบจากโรคคริปโตคอกโคซิสของเนื้อเยื่อ/อวัยวะต่างๆ จะก่อการอักเสบเช่นเดียวกับเนื้อเยื่อ/อวัยวะนั้นๆติดเชื้อแบคทีเรีย หรือติดเชื้อไวรัส (โรคติดเชื้อไวรัส) แพทย์จะวินิจฉัยแยกโรคได้จาก ประวัติโรคประจำตัว, ประวัติใช้ยาต่างๆ, การตรวจเลือดดูสารภูมิแพ้ และ/หรือสารก่อภูมิแพ้ ที่เฉพาะของเชื้อต่างๆ, การตรวจพบเชื้อรานี้ในสารคัดหลั่ง, การเพาะเชื้อจากสารคัดหลั่ง, และการตรวจชิ้นเนื้อจากรอยโรคเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา

ทั้งนี้ ในบทความนี้ ขอยกตัวอย่างเฉพาะอาการจากอวัยวะที่พบมีการติดเชื้อบ่อยเท่านั้น เช่น

ก. ปอดบวม/ ปอดอักเสบ: อาการที่พบได้คือ

  • มีไข้ ส่วนใหญ่เป็นไข้สูง(แต่พบไข้ต่ำได้)
  • ไอ มักไม่มีเสมหะ(แต่มีเสมหะก็ได้) อาจไอเป็นเลือด
  • ปวดหัว
  • หายใจลำบาก
  • หายใจเร็ว
  • จ็บหน้าอกโดยเฉพาะเมื่อหายใจเข้า-ออก และอาการอาจรุนแรงถึงขั้น ภาวะหายใจล้มเหลว

ข. สมองอักเสบ และ/หรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และ/หรือ ไขสันหลังอักเสบ: อาการที่พบได้ คือ

  • มีไข้ พบได้ทั้งไข้สูงและไข้ต่ำ
  • ปวดหัวรุนแรง
  • อาจคลื่นไส้-อาเจียน
  • มีคอแข็ง
  • แขนขาอ่อนแรง
  • สับสน
  • อาจ ชัก
  • โคม่า

ค. ลูกตาอักเสบ: เชื้อมักลุกลามเข้าลูกตา เข้าจอตา ส่งผลให้

  • เห็นภาพไม่ชัด
  • ตาพร่า
  • ตากลัวแสง (ตาไม่สู้แสง)
  • จนถึงอาจตาบอดได้

ง. ผิวหนังอักเสบ: อาการที่พบ คือ

  • ผิวหนังขึ้นผื่น เกิดทุกตำแหน่งของผิวหนัง บางตำแหน่งอาจเกิดเป็นแผลเรื้อรัง และ/หรือเป็นหนองเมื่อมีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน

*ที่สำคัญ เมื่อมีอาการจากโรคคริปโตคอกโคซิส โรคมักรุนแรง แพทย์พยากรณ์โรคไม่ได้ว่า ผู้ป่วยจะดีขึ้นหรือไม่ และจะต้องใช้ระยะเวลาในการรักษานานเท่าไร เพราะขึ้นกับหลากหลายปัจจัย ที่สำคัญคือ

  • การควบคุมรักษาโรคที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำได้หรือไม่
  • ภาวะภูมิคุ้มกันต้านทานต่ำมากหรือน้อย
  • เนื้อเยื่อ/อวัยวะที่ติดโรคเป็นเนื้อเยื่อ/อวัยวะอะไร
  • ติดเชื้อรานี้ในกี่เนื้อเยื่อ/อวัยวะ
  • ติดเชื้อรานี้ปริมาณมากหรือน้อย
  • สุขภาพผู้ป่วยโดยรวมเป็นอย่างไร
  • เกิดเชื้อดื้อยาหรือไม่

ใครมีปัจจัยเสี่ยงเกิดอาการรุนแรง?

ผู้ป่วยโรคคริปโตคอกโคซิสที่มีอาการทุกคน เป็นผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงเกิดโรค/อาการที่รุนแรงเสมอ เป็นผู้มีโอกาสตายได้สูง ถึงแม้จะได้รับการรักษาตั้งแต่ในระยะแรกๆของอาการ ทั้งนี้เป็นเพราะดังได้กล่าวแล้วว่า โรคมักมีอาการต่อเมื่อผู้นั้นมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคที่ต่ำ ยาฆ่าเชื้อต่างๆจึงมักด้อยประสิทธิภาพลง โรคจึงมักเกิดภาวะเชื้อดื้อยา

เมื่อไหร่ควรพบแพทย์?

เมื่อมีอาการผิดปกติต่างๆ ดังกล่าวให้หัวข้อ “อาการฯ” โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็น “กลุ่มเสี่ยง” ผู้ป่วยควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลเสมอ

แพทย์วินิจฉัยโรคคริปโตคอกโคซิสได้อย่างไร?

แพทย์วินิจฉัยโรคริปโตคอกโคซิสได้จาก

  • การซักถามอาการต่างๆของผู้ป่วย ประวัติโรคประจำตัว ประวัติใช้ยาต่างๆ
  • การตรวจร่างกาย
  • การตรวจเชื้อนี้จากสารคัดหลั่งต่างๆ เช่น จากเสมหะ หรือจากน้ำไขสันหลังกรณีสงสัยสมองอักเสบจากโรคนี้
  • ตรวจเลือดดู สารภูมิแพ้และ/หรือสารก่อภูมิแพ้ที่เฉพาะของเชื้อต่างๆ
  • การเพาะเชื้อจากสารคัดหลั่งต่างๆ รวมทั้งจากเลือด
  • การตรวจชิ้นเนื้อจากรอยโรค เพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา เช่น
    • การส่องกล้องปอดแล้วตัดชิ้นเนื้อ
    • การตัดชิ้นเนื้อจากแผลที่ผิวหนัง
  • นอกจากนั้น อาจมีการตรวจภาพอวัยวะต่างๆที่ติดเชื้อ ซึ่งอาจเป็นแนวทางช่วยวินิจฉัยโรคนี้ได้ตามดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษา เช่น เอกซเรย์ อัลตราซาวด์ เอกซเรยคอมพิวเตอร์ (ซีทีสแกน) และ/หรือเอมอาร์ไอ

รักษาโรคคริปโตคอกโคซิสได้อย่างไร?

แนวทางการรักษาโรคคริปโตคอกโคซิส ประกอบด้วย 3 แนวทางหลัก คือ การให้ยาฆ่าเชื้อรา/ยาต้านเชื้อรา, การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้ร่างกายมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ, และการรักษาประคับประคองตามอาการ/ การรักษาตามอาการ

ก. การให้ยาต้านเชื้อรา Cryptococcus: ยาต้านเชื้อราที่มีประสิทธิภาพสำหรับโรคนี้ เช่น ยา Amphotericin B, Fluconazole, และ Flucytosine, ซึ่งมีทั้งรูปแบบยากิน และยาฉีด โดยการจะเลือกใช้ยาชนิดใด และอย่างไร จะอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษา

ข. การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้ร่างกายมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำ: จะแตกต่างกันขึ้นกับแต่ละชนิดของโรค เช่น การรักษาโรคติดเชื้อ เอชไอวี, การรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองฮอดจ์กิน เป็นต้น

ค. การรักษาตามอาการ: คือ การรักษาไปตามอาการของผู้ป่วย เช่น ยาลดไข้, ยาแก้ปวด, ยาแก้ไอ, ยาแก้คัน, การสูดดมออกซิเจนเมื่อมีปัญหาทางการหายใจ, และ/หรือการให้อาหาร/สารน้ำทางหลอดเลือดดำ กรณีผู้ป่วย กินอาหารและ/หรือดื่มน้ำได้น้อย เป็นต้น

โรคคริปโตคอกโคซิสก่อผลข้างเคียงอย่างไร?

ผลข้างเคียงที่เกิดจากโรคคริปโตคอกโคซิส คือภาวะติดเชื้อที่รุนแรงในอวัยวะสำคัญ เช่น ปอด สมอง และลูกตา ซึ่งเมื่อรักษาได้หาย ผู้ป่วยมักยังคงมีความพิการจากการทำงานที่เสียไปของอวัยวะเหล่านั้น เช่น

  • อัมพาต เมื่อ สมองอักเสบจนเกิดฝีในสมอง
  • ตาบอด เมื่อมีการก่อโรคจนติดเชื้อในจอตา

โรคคริปโตคอกโคซิสมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

โรคคริปโตคอกโคซิส มักเป็นโรคที่รุนแรง แพทย์ให้การพยากรณ์โรคไม่ได้ชัดเจนว่า ผู้ป่วยจะดีขึ้นหรือไม่ และจะต้องใช้ระยะเวลาในการรักษานานเท่าไร เพราะขึ้นกับหลากหลายปัจจัย ที่สำคัญคือ การควบคุมรักษาโรคที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่ำได้หรือไม่, ภาวะภูมิคุ้มกันต้านทานต่ำมากหรือน้อย, เนื้อเยื่อ /อวัยวะที่ติดโรคเป็นเนื้อเยื่อ/อวัยวะอะไร, และติดเชื้อกี่เนื้อเยื่อ/อวัยวะ, และยังรวมไปถึงติดเชื้อปริมาณมากหรือน้อย, สุขภาพผู้ป่วยโดยรวม, ปัญหาทางเศรษฐกิจในการเข้าถึงยาต้านเชื้อรา, และรวมไปถึงเกิดเชื้อดื้อยาหรือไม่,

ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยมักตายทั้งหมด, แต่เมื่อได้รับการรักษา อัตราตายมีรายงานได้ตั้งแต่ 0% ไปจนถึง 70-80% ขึ้นกับปัจจัยต่างๆดังกล่าวแล้ว

นอกจากนี้ ในผู้ที่รักษาโรคนี้ได้หายแล้ว ผู้ป่วยยังมีโอกาสที่จะเกิดโรคย้อนกลับเป็นซ้ำหรือมีการติดโรคนี้ได้ใหม่ ตราบเท่าที่ร่างกายยังมีภาวะภูมิคุ้มกันต้านทานโรคที่ต่ำกว่าปกติ

ดูแลตนเองอย่างไร?

การดูแลตนเองเมื่อป่วยด้วยโรคคริปโตคอกโคซิสที่แพทย์ได้อนุญาตให้กลับมารักษาตัวต่อที่บ้านหลังรักษาตัวในโรงพยาบาลจนดีขึ้นในระดับที่จะดูแลตนเองที่บ้านได้แล้ว ที่สำคัญ คือ

  • ปฏิบัติตาม แพทย์ พยาบาล แนะนำ
  • กินยา/ใช้ยาต่างๆที่แพทย์สั่ง ให้ถูกต้อง ครบถ้วน ไม่ขาดยา ไม่หยุดยาเอง ถึงแม้อาการจะกลับมาปกติแล้ว
  • รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญ้ติแห่งชาติ) เพื่อให้ร่างกายและจิตใจแข็งแรง เพื่อให้ภูมิคุ้มกันต้านทานโรคกลับมาปกติ
  • รู้จักใช้หน้ากากอนามัย
  • ล้างมือก่อนกินอาหาร และหลังเข้าห้องน้ำทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน
  • อยู่ในแหล่งที่มีการถ่ายเทอากาศที่ดี
  • เลิกบุหรี่ เลิกสุรา/เครื่องดื่มแอลกอฮอล์, ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา/เครื่องดื่มแอลกอฮอล์
  • กินอาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ให้ครบถ้วนในทุกวัน
  • ออกกำลังกายตามควรกับสุขภาพทุกวัน
  • พบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตามแพทย์นัดเสมอ

พบแพทย์ก่อนนัดเมื่อไหร่?

ควรพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัด เมื่อ

  • อาการต่างๆเลวลง เช่น มีไข้สูง ไอเป็นเลือดมากขึ้น อ่อนเพลียมากขึ้น
  • มีอาการใหม่ที่ไม่เคยมีมาก่อน
  • อาการที่เคยหายไปแล้ว กลับมามีอาการอีก เช่น กลับมาไอเป็นเลือดอีก
  • มีผลข้างเคียงจากยาที่แพทย์สั่งจนส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น คลื่นไส้มาก ท้องเสียต่อเนื่อง
  • เมื่อกังวลในอาการ

ป้องกันโรคคริปโตคอกโคซิสได้อย่างไร?

ปัจจุบัน ยังไม่มีวัคซีนที่ใช้ป้องกันโรคคริปโตคอกโคซิส แต่กำลังอยู่ในการศึกษาวิจัย ส่วนการใช้ยา มีการใช้ยาต้านเชื้อราบางตัวยาเพื่อป้องกันโรคนี้ในผู้ป่วยโรคเอดส์ แต่ก็ยังอยู่ในการศึกษาวิจัยเช่นกัน

อย่างไรก็ตาม แม้จะยังไม่มีวัคซีนหรือมียาที่ใช้ทางคลินิกในการป้องกันโรคนี้ แต่ก็สามารถป้องกันโรคคริปโตคอกโคซิสได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดย

  • รักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงเพื่อให้มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคที่ปกติ
  • หลีกเลี่ยงโรคที่หลีกเลี่ยงได้ที่ทำให้เกิดภูมิคุ้มกันต้านทานโรคที่ต่ำ ซึ่งโรคหลักที่เป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดโรคคริปโตคอกโคซิส ก็คือ การติดเชื้อเอชไอวี/โรคเอดส์ ที่เป็นโรคป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยการใช้ถุงยางอนามัยชายทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์และหลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ที่สำส่อน นอกจากนั้น การดูแลตนเองเพื่อให้มีสุขภาพกาย สุขภาพจิตที่แข็งแรง เพื่อดูแล รักษาให้ร่างกายมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคที่ปกติ คือ
  • รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ)
  • กินอาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ให้ครบถ้วนในทุกวัน
  • ออกกำลังกายให้สมควรกับสุขภาพทุกวัน
  • ไม่สูบบุหรี่ เลิกบุหรี่ เมื่อสูบอยู่
  • ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เลิกดื่มเมื่อดื่มแอลกอฮอล์อยู่
  • ควบคุมน้ำหนักตัว ไม่ให้เกิดโรคอ้วนและน้ำหนักตัวเกิน
  • ไม่กินยา/ใช้ยาพร่ำเพื่อ หรือซื้อยาใช้เองโดยไม่ปรึกษา แพทย์ เภสัชกร หรือ พยาบาลก่อน

บรรณานุกรม

  1. https://www.cdc.gov/fungal/diseases/cryptococcosis-neoformans/index.html [2020,July4]
  2. https://eol.org/pages/16400 [2020,July4]
  3. https://www.canada.ca/en/public-health/services/laboratory-biosafety-biosecurity/pathogen-safety-data-sheets-risk-assessment/cryptococcus-neoformans.html [2020,July4]
  4. https://emedicine.medscape.com/article/215354-overview#showall [2020,July4]
  5. https://en.wikipedia.org/wiki/Cryptococcosis [2020,July4]