Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ต่อมทอนซิล  ทั้งตัว  ระบบโรคติดเชื้อ 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

ไข้  โรคติดเชื้อ  ไข้เจ็บคอ 

บทนำ

ไข้รูมาติก (Rheumatic fever) เป็นโรคที่เนื้อเยื่อต่างๆในร่างกายได้แก่ หัวใจ ข้อต่อ ผิวหนัง และสมอง เกิดการอักเสบจากปฏิกิริยาของระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคที่มีต่อร่างกาย โดยไข้รูมาติกจะเกิดตามหลังการติดเชื้อแบคทีเรีย สเตร็ปโตค็อกคัส กลุ่มเอ (Group A beta-hemolytic streptococcus, ย่อว่า GABHS) ที่ทำให้เป็นโรคต่อมทอนซิลอักเสบ หรือเป็นโรคไข้อีดำอีแดง (Scarlet fever) ผู้ที่เป็นโรคไข้รูมาติกแล้วครั้งหนึ่งมีโอกาสเป็นซ้ำๆได้อีก ความสำคัญ คือ หากหัวใจเกิดการอักเสบรุนแรงอาจทำให้เสียชีวิต (ตาย) ได้ หรือหากหัวใจเกิดการอักเสบซ้ำๆจะทำให้กลายเป็นโรคลิ้นหัวใจพิการได้ซึ่งเรียกว่าโรคหัวใจรูมาติก ( Rheumatic heart disease)

ในสมัยก่อนโรคไข้รูมาติกเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของเด็กวัยเรียนเป็นอันดับต้นๆ และเป็นสาเหตุสำคัญของโรคลิ้นหัวใจพิการในวัยผู้ใหญ่ ซึ่งหลังจากที่มีการค้นพบยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อแบคทีเรียและได้นำมาใช้ในปี พ.ศ. 2483 นั้น จำนวนผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกก็ลดลงไปมากโดยเฉพาะในประเทศที่พัฒนาแล้ว แต่ยังคงพบมากอยู่ในประเทศกำลังพัฒนาและด้อยพัฒนา ทั่วโลกพบผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกปีละประมาณ 470,000 คนหรือพบประมาณ 19 คนใน 100,000 คน และมีผู้เสียชีวิตจากการเป็นโรคนี้ปีละประมาณ 233,000 คน

โรคไข้รูมาติกส่วนใหญ่จะเกิดในวัยเด็กและในวัยรุ่นช่วงอายุ 5 - 17 ปี ผู้ชายและผู้หญิงพบได้เท่าๆกัน

อะไรเป็นสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงของโรคไข้รูมาติก?

ไข้รูมาติก

การติดเชื้อแบคทีเรียชนิด Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) หรือก็คือ เชื้อที่ชื่อว่า Streptococcus pyogenes จะทำให้ผู้ป่วยเกิดโรคได้หลายอย่างตั้งแต่ไม่มีอาการใดๆ หรือป่วยเป็นโรคไม่รุนแรงเช่น โรคต่อมทอนซิลอักเสบ โรคไข้อีดำอีแดง (Scarlet fever) และโรคติดเชื้อที่ผิวหนัง/โรคพุพอง (Impetigo) จนกระทั่งเป็นโรครุนแรงเช่น เป็นโรคที่มีผิวหนังและเนื้อ เยื่ออักเสบเน่าตาย (Necrotizing fasciitis) หรือเชื้อโรคลุกลามเข้ากระแสเลือด (โลหิต) จนเกิดภาวะช็อกเรียกว่า Streptococcal toxic shock syndrome แต่เฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคต่อมทอนซิลอักเสบและโรคไข้อีดำอีแดงเท่านั้นที่จะมีโอกาสเกิดโรคไข้รูมาติกตามมาในภายหลัง

เชื้อโรคไข้รูมาติกมีวิธีก่อโรคอย่างไร?

หลังจากที่ติดเชื้อแบคทีเรียและเกิดโรคต่อมทอนซิลอักเสบหรือไข้อีดำอีแดงแล้ว ร่างกายจะสร้างสารภูมิต้านทาน (แอนติบอดี/Antibody) ขึ้นมาเพื่อทำลายเชื้อโรค โดยแอนติบอดี้จะไปเกาะกับผนังเซลล์ (Cell wall) ของเซลล์แบคทีเรีย และส่งสัญญาณไปให้เม็ดเลือดขาวเข้ามาทำลายแบคทีเรีย แต่เนื่องจากผนังเซลล์ของแบคทีเรีย Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) จะมีองค์ประกอบที่เรียกว่า M protein ซึ่งโปรตีนชนิดนี้มีความคล้ายคลึงกับโปรตีนที่เป็นองค์ประกอบของเซลล์ในหัวใจ ข้อต่อ ผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และของสมอง จึงทำให้แอนติบอดี้ที่สร้างขึ้นไปเกาะกับเซลล์เหล่านี้ด้วยเช่นกัน และส่งสัญญาณเรียกเม็ดเลือดขาวเข้ามาทำให้อวัยวะเหล่านี้เกิดการอักเสบและมีอาการต่างๆตามมานั่นเอง

โรคไข้รูมาติกมีอาการอย่างไร?

เมื่อผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียชนิด GABHS และเกิดโรคต่อมทอนซิลอักเสบจะมีอาการคือ มีไข้ เจ็บคอ มีจุดหนองที่ต่อมทอนซิล มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอโตหรือกดเจ็บ ส่วนผู้ที่ติดเชื้อและเป็นโรคไข้อีดำอีแดงจะมีอาการไข้และเจ็บคอเหมือนกัน แต่จะมีผื่นขึ้นตาผิวหนังร่วมด้วยโดยจะเห็นผื่นหลังจากที่มีไข้ได้ประมาณ 12 - 48 ชั่วโมง ลักษณะของผื่นคือเป็นจุดนูนขนาดเล็กๆ เมื่อลูบไปตามผิวจะรู้สึกหยาบสากๆ พบได้ตามลำตัว แขน ขา ข้อพับต่างๆ และหลังใบหู แต่จะไม่พบตามใบหน้า มือ และเท้า นอกจากนี้ลิ้นจะแดงขึ้นกว่าปกติและมีจุดแดงๆดูคล้ายผลสตรอเบอร์รี่เรียกว่า Strawberry tongue อาการจะเป็นอยู่นานประมาณ 6 - 8 วัน

ประมาณ 3% ของผู้ที่เป็นโรคต่อมทอนซิลอักเสบหรือไข้อีดำอีแดงและไม่ได้รับยาปฏิชีวนะรักษา เมื่อผ่านไป 1 - 5 สัปดาห์หรือโดยเฉลี่ย 20 วันก็จะเกิดเป็นไข้รูมาติก ผู้ที่ติดเชื้อแบคทีเรีย GABHS แล้วครั้งหนึ่งมีโอกาสที่จะติดเชื้อซ้ำได้อีกเรื่อยๆ

อาการของไข้รูมาติกนั้นมีได้หลายอย่าง Dr. T.Duckett Jones แพทย์ชาวสหรัฐอเมริกาเป็นคนแรกที่ได้คิดเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกขึ้นมาเรียกว่า Jones criteria ซึ่งต่อมาได้ถูกปรับปรุงโดยกลุ่มผู้เชี่ยวชาญอีกหลายครั้งกลายเป็น Modified Jones criteria โดยผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้รูมาติกเมื่อมีอาการตั้งแต่ 2 ข้อหลักขึ้นไป (ซึ่งเรียกว่า Major criteria) ดังต่อไปนี้

1. อาการของหัวใจอักเสบ (Carditis) พบได้ประมาณ 40 - 60% ของผู้ป้วยที่เป็นไข้รูมาติก โดยการอักเสบเกิดกับเนื้อเยื่อทุกชั้นของหัวใจตั้งแต่เยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ และเยื่อบุช่องต่างๆของหัวใจ รวมทั้งลิ้นหัวใจด้วย ผู้ป่วยแต่ละคนอาจมีอาการแตกต่างกันไปขึ้นกับความรุนแรงของการอักเสบได้แก่ ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว ฟังเสียงหัวใจได้ยินเสียงดังผิดปกติเรียกว่าเสียง Murmur ซึ่งเกิดจากลิ้นหัวใจปิดไม่สนิท (Valve regurgitation) หรือมีเสียงที่เกิดจากเยื่อหุ้มหัวใจที่อักเสบถูกันไปมาเรียกเสียงนี้ว่า Pericardial friction rub ผู้ป่วยอาจมีหัวใจโต มีอาการของหัวใจวายคือ เหนื่อยง่าย ขาบวม นอนราบไม่ได้

2. อาการของข้ออักเสบ (Migratory polyarthritis) พบได้ประมาณ 75% ของผู้ป้วยที่เป็น ไข้รูมาติก การอักเสบจะเกิดขึ้นกับข้อหลายๆข้อแต่จะไม่ได้เป็นพร้อมกันทุกข้อ โดยอาจจะเกิดขึ้นเพียงข้อเดียวหรือ 2 - 3 ข้อและจะเป็นอยู่เพียง 2 - 6 วันแล้วอาการก็จะหายไป หลังจากนั้นจะไปเกิดกับข้ออื่นๆอีกต่อไป ข้อที่อักเสบมักจะเป็นกับข้อใหญ่ๆเช่น ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อมือ ข้อศอก โดยแทบจะไม่พบในข้อนิ้วมือ ข้อนิ้วเท้า หรือข้อสะโพก อาการคือ ข้อจะบวม แดง ร้อน และปวด

3. อาการทางสมอง (Sydenham’s chorea หรือ St Vitus dance) พบได้น้อยกว่า 10% ของผู้ป่วยที่เป็นไข้รูมาติก อาการทางสมองนี้จะปรากฏช้ากว่าอาการอื่นๆโดยจะเกิดตามหลังจากที่มีการติดเชื้อนานประมาณ 1 - 6 เดือน ผู้ป่วยจะมีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติเกิดขึ้นเป็นช่วงๆ โดยใบหน้า มือ แขน หรือเท้า จะเกิดการเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็วคล้ายกระตุก ไร้ทิศทาง และจะไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวนี้ได้ แต่เมื่อนอนหลับอาการจะดีขึ้น

4. อาการของปุ่มเนื้อในชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (Subcutaneous nodule) พบได้ประมาณ 10% ของผู้ป่วยที่เป็นไข้รูมาติก ผู้ป่วยจะมีปุ่มนูนแข็งที่ไม่เจ็บอยู่ในชั้นเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังขนาดตั้งแต่ 0.2 ถึง 2 เซนติเมตร และมีจำนวนได้ตั้งแต่ 1 ปุ่มจนถึงหลายสิบปุ่ม โดยจะพบตามข้อ ศอก ข้อมือ และข้อเข่า ปุ่มเนื้อนี้ประกอบไปด้วยเส้นใยคอลลาเจน (Collagen) เป็นหลัก ส่วนใหญ่จะพบในผู้ป่วยที่เป็นไข้รูมาติกในครั้งหลังๆและมักพบร่วมกับผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจอักเสบ

5. อาการผื่นบนผิวหนัง (Erythema marginatum) พบได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่เป็นไข้รูมาติก ผู้ป่วยจะมีผื่นแบนราบสีแดง รูปวงแหวนขนาด 1 - 3 เซนติเมตรและไม่มีอาการคัน โดยจะพบตามลำตัวและแขน ขา แต่จะไม่พบที่ใบหน้า ผื่นนี้จะเห็นได้ชัดหากผิวหนังมีอุณหภูมิที่สูงขึ้นเช่น การอาบน้ำร้อนหรือการตากแดด

ทั้งนี้หากผู้ป่วยมีอาการหลักเพียง 1 ข้อจะต้องมีอาการดังต่อไปนี้เพิ่มอีกตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป (เรียก ว่า Minor criteria) จึงจะช่วยวินิจฉัยโรคได้คือ

1. มีไข้สูงกว่า 38 องศาเซลเซียส

2. ปวดตามข้อ โดยข้อที่ปวดจะต้องไม่มีอาการบวมแดงร่วมด้วย เพราะหากมีอาการบวมแดงจะถือ เป็นอาการแสดงหลักดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น

3. ตรวจเลือดพบค่าการตกตะกอนของเลือด (ESR) ขึ้นสูงหรือมีค่าโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการอัก เสบ (C-reactive protein) ขึ้นสูง

4. ตรวจเลือดซีบีซี (CBC) ดูเม็ดเลือดขาว พบเม็ดเลือดขาวขึ้นสูงผิดปกติ

5. ตรวจคลื่นหัวใจพบความผิดปกติเช่น พบ First degree AV block

6. เคยได้รับการวินิฉัยว่าเป็นไข้รูมาติกมาก่อน

อนึ่ง ผู้ที่มีอาการมากกว่า 2 ข้อของ Major criteria หรือมี 1 ข้อของ Major criteria ร่วมกับ Minor criteria ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปแล้ว จะต้องมีหลักฐานว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรีย Group A beta-hemolytic streptococcus ด้วย ซึ่งต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ การป้ายสารคัดหลั่งภายในลำคอและนำไปเพาะเชื้อ หรือการตรวจเลือดพบแอนติบอดี้ต่อเชื้อได้แก่ Anti-streptolysin O หรือ Anti-deoxyribonuclease หรือ Anti-hyaluronidase

แพทย์วินิจฉัยโรคไข้รูมาติกอย่างไร?

การวินิจฉัยโรคไข้รูมาติกอาศัยอาการ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังที่กล่าวข้างต้น แต่สิ่งที่สำคัญกว่าคือ การไม่พลาดในการวินิจฉัยโรคต่อมทอนซิลอักเสบและโรคไข้อีดำอีแดง เนื่องจากหากให้ยาปฏิชีวนะรักษาตั้งแต่ต้น ผู้ป่วยก็จะไม่เป็นโรคไข้รูมาติก โรคต่อมทอนซิลอักเสบมีสาเหตุจากการติดเชื้อได้หลายอย่างทั้งจากการติดเชื้อไวรัส แบคทีเรียชนิดต่างๆ รวมทั้งแบคทีเรีย Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) แต่เฉพาะที่เกิดจาก GABHS เท่านั้นที่ทำให้เกิดโรคไข้รูมาติก ดังนั้นการวินิจฉัยว่าโรคต่อมทอนซิลอักเสบเกิดจากเชื้อชนิดนี้จะอาศัยเกณฑ์ที่เรียกว่า Centor criteria มาช่วยในการวินิจฉัยคือ

1. มีจุดหนองที่ต่อมทอนซิล

2. กดเจ็บต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอด้านหน้า

3. มีไข้ และ

4. ไม่มีอาการไอ

โดยถ้าผู้ป่วยมีอาการอย่างน้อย 3 ข้อใน 4 ข้อจากที่กล่าวมา โอกาสที่จะมีสาเหตุมาจากเชื้อ GABHS คือประมาณ 40 - 60% ซึ่งการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยเหล่านี้ก็จะช่วยป้องกันโรคไข้รูมาติกได้ แต่ก็มีผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำว่าเกณฑ์ดังกล่าวนี้อาจไม่มีความไวเพียงพอในการวินิจฉัย และทำให้ผู้ป่วยบางคนไม่ได้รับยาปฏิชีวนะรักษา และอาจกลายเป็นไข้รูมาติกตามมาได้ หรือในทางกลับกันผู้ป่วยบางคนอาจได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น จึงแนะนำว่าการจะวินิจฉัยโรคต่อมทอนซิลอักเสบที่เกิดจาก GABHS ต้องอาศัยการเพาะเชื้อจากลำคอหรือการใช้ชุดทดสอบตรวจหาเชื้อชนิดนี้ (Rapid antigen test) ส่วนการวินิจฉัยโรคไข้อีดำอีแดงอาศัยอาการที่ประกอบด้วย ไข้ เจ็บคอ ตามด้วยผื่นที่เป็นลักษณะเฉพาะดังกล่าว ก็เพียงพอที่จะพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะรักษา

โรคไข้รูมาติกมีผลข้างเคียงและความรุนแรงของโรคอย่างไร?

โรคไข้รูมาติกมีผลข้างเคียงและความรุนแรงโรคดังนี้

1. ประมาณ 90% ของผู้ป่วยที่เป็นไข้รูมาติก อาการต่างๆจะหายไปภายใน 12 สัปดาห์ ผู้ป่วยประมาณประมาณ 5% จะมีอาการยาวนานมากกว่า 6 เดือน

2. ผู้ป่วยที่เคยเป็นไข้รูมาติกมาแล้วและไม่ได้ยาปฏิชีวนะสำหรับป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย ต่อไปเมื่อติดเชื้อเป็นโรคต่อมทอนซิลอักเสบหรือไข้ดำแดงอีกครั้งและก็ยังไม่ได้ยารักษาอีก จะมีโอกาสเกิดไข้รูมาติกซ้ำได้มากถึง 50%

3. ผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกที่มีอาการของหัวใจอักเสบ เมื่อป่วยเป็นโรคไข้รูมาติกซ้ำอีกครั้งมักเกิดหัวใจอักเสบซ้ำอีก ซึ่งการอักเสบซ้ำๆนี่เองที่ทำให้เกิดลิ้นหัวใจพิการเรียกว่าโรคหัวใจรูมาติก (Rheumatic heart disease) และมีโอกาสเสียชีวิตได้ ลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่างหัวใจห้องบนซ้ายและห้องล่างซ้าย (มีชื่อว่า Mitral valve) เป็นลิ้นหัวใจที่พบความพิการได้บ่อยที่สุด ลิ้นหัวใจที่พิการนี้เกิดจากการอักเสบซึ่งเมื่อหายแล้วทำให้เกิดเป็นพังผืดมีหินปูนมาเกาะ และทำให้ลิ้นหัวใจเสียรูปทรงเดิมไม่สามารถเคลื่อนไหวปิดได้สนิทเหมือนปกติ ดังนั้นระหว่างหัวใจบีบตัว เมื่อลิ้นปิดไม่สนิทจึงทำให้เลือดเกิดการรั่วไหลระหว่างห้องหัวใจทั้ง 2 ห้อง เมื่อผ่านไปหลายๆปี ห้องหัวใจของผู้ป่วยก็จะค่อยๆโตขึ้นและมีหัวใจวายตามมาในที่สุด ซึ่งหากไม่ได้รับการผ่าตัดรักษาลิ้นหัวใจก็จะเสียชีวิตได้ในที่สุด นอกจากนี้ลิ้นหัวใจที่พิการนี้มีโอกาสที่แบคทีเรียต่างๆที่อยู่ในกระแสเลือดจะมาเกาะและแบ่งตัว เจริญเติบโตได้มากกว่าลิ้นหัวใจที่ปกติ ทำให้เกิดลิ้นหัวใจอักเสบติดเชื้อ (Infective endocar ditis) จากแบคทีเรียเหล่านั้น และทำให้มีโอกาสเสียชีวิตได้เช่นกัน

4. ผู้ที่ป่วยเป็นโรคไข้รูมาติกครั้งแรกและไม่มีอาการของหัวใจอักเสบ เมื่อเกิดการติดเชื้อซ้ำและเป็นไข้รูมาติกอีกครั้งจะมีโอกาสน้อยที่จะเกิดอาการหัวใจอักเสบ

รักษาโรคไข้รูมาติกอย่างไร?

แบ่งการรักษาโรคไข้รูมาติกออกได้เป็น

1. การรักษาโรคต่อมทอนซิลอักเสบและโรคไข้ดำแดง ทำได้โดยการให้ยาปฏิชีวนะซึ่งมีอยู่หลายตัวให้เลือกใช้ ที่รู้จักกันดีคือ ยากลุ่มเพนนิซิลินได้แก่ Amoxicillin การให้ยาอาจให้ในรูปแบบกินซึ่งจะต้องกินยานานประมาณ 10 - 14 วันเพื่อกำจัดเชื้อให้หมดไป หรืออาจให้ยาในรูปแบบฉีดก็ได้ การรักษาอื่นๆนอกจากนี้เป็นการรักษาตามอาการเช่น การให้ยาลดไข้ ยาลดอักเสบกลุ่ม NSAID หรือกลุ่มสเตียรอยด์

2. การรักษาอาการไข้รูมาติกแบ่งออกได้เป็น

3. การรักษาผลที่ตามมา (ผลข้างเคียง) จากการเป็นไข้รูมาติกที่เป็นปัญหาสำคัญคือ ลิ้นหัวใจพิการ การรักษาหลักคือการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

ป้องกันโรคไข้รูมาติกอย่างไร?

ป้องกันโรคไข้รูมาติกได้โดย

1. การป้องกันการเกิดไข้รูมาติกที่ดีที่สุดคือ ต้องป้องกันไม่ให้ติดเชื้อ Group A beta-hemolytic streptococcus ซึ่งได้แก่ การหลีกเลี่ยงการเข้าไปอยู่ในที่แออัด การรู้จักใช้ผ้าปิดปากและจมูก /หน้ากากอนามัย การล้างมือบ่อยๆด้วยสบู่โดยเฉพาะก่อนปรุงอาหารและก่อนรับประทานอาหาร เป็นต้น

2. แต่หากติดเชื้อแบคทีเรียและเป็นโรคต่อมทอนซิลอักเสบหรือโรคไข้ดำแดงขึ้นมาแล้ว ต้องรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิดไข้รูมาติก

3. สำหรับผู้ที่เป็นโรคไข้รูมาติกแล้วต้องป้องกันการติดเชื้อ Group A beta-hemolytic streptococcus ซ้ำโดยการใช้ยาปฏิชีวนะไปตลอดชีวิตหรืออย่างน้อย 5 ปีขึ้นกับดุลพินิจของแพทย์

ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

เมื่อมีอาการไข้ เจ็บคอ โดยที่ไม่ค่อยมีอาการไอ ไม่มีน้ำมูก ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลเพื่อพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะรักษาโดยเฉพาะวัยเด็กและวัยรุ่น เนื่องจากผู้ที่อยู่ในวัยนี้มีโอกาสติดเชื้อ Group A beta-hemolytic streptococcus ได้มากกว่าวัยผู้ใหญ่

บรรณานุกรม

  1. Edward L. Kaplan, Rheumatic fever, in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson (eds). McGrawHill, 2001
  2. http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogenesis-of-acute-rheumatic-fever [2016,March19]
  3. http://en.wikipedia.org/wiki/Rheumatic_fever [2016,March19]
Updated 2016, March 19


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 6 คน akadate22527 zalapao jida.95 Zippy Kengkzz1 Chotika1109
Frame Bottom