article detail

แอคิเลทติ้ง เอเจนท์ (Alkylating Agents)

• โดย ภก.วิชญ์ภัทร ธรานนท์
• 5 พฤศจิกายน 2565
• Tweet

สารบัญ

• บทนำ: คือยาอะไร?
• ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์มีรูปแบบจำหน่ายอย่างไร?
• การบริหารยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์มีหลักการอย่างไร?
• ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์มีผลไม่พึงประสงค์อย่างไร?
• มีข้อควรระวังในการใช้ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์อย่างไร?
• ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาอื่นอย่างไร?
• มีข้อควรระวังในการใช้ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์อย่างไร?
• เก็บรักษายาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์อย่างไร?
• บรรณานุกรม

บทความที่เกี่ยวข้อง

• ยารักษาโรค (Pharmaceutical drug)
• ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาทุกชนิด
• สัญลักษณ์โรคมะเร็ง (Symbol of cancer)
• มะเร็ง (Cancer)
• มะเร็งในเด็ก (Pediatric cancer)
• ยาเคมีบำบัด (Cancer chemotherapy)
• ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากเคมีบำบัด และ / หรือรังสีรักษา: การดูแลตนเอง (Selfcare of neutropenia during cancer therapy)
• โพรงเลือดดำตับอุดตัน (Sinusoidal Obstruction Syndrome)

บทนำ: คือยาอะไร?

แอคิเลทติ้ง-เอเจนท์ (Alkylating Agents) คือ กลุ่มยาสำคัญของยาเคมีบัดที่ใช้รักษาโรคมะเร็งหลากหลายชนิด เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งรังไข่  มะเร็งปอด,  รูปแบบยามีทั้ง ยารับประทาน และยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, กลไกของยาจะออกฤทธิ์จับหรือรวมตัวกับดีเอ็นเอ/DNA ของเซลล์มะเร็ง แล้วเกิดเป็นสารประกอบที่ส่งผลให้เซลล์มะเร็งหยุดการเจริญลุกลามจากการที่ไม่สามารถแบ่งตัวเพิ่มจำนวนได้อีก

ยาเคมีบำบัดรวมกลุ่มยาแอคิลเลทติ้ง-เอเจนท์ จัดเป็นยาควบคุมพิเศษ จึงมีเฉพาะในโรงพยาบาลเท่านั้น ในการใช้ยา ขนาดยา และการปรับขนาดยานี้ ควรอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ทางด้านโรคมะเร็งเป็นผู้ประเมินและสั่งใช้ยานี้เท่านั้น,  เนื่องจาก ยานี้ก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ (ผลข้างเคียง) หลายประการต่อร่างกาย, อีกทั้งยาบางชนิดในยากลุ่มนี้จำเป็นต้องปรับขนาดยาตามค่าการทำงานของไตและของตับ, หรือตามความรุนแรงของสภาวะโรค, และสภาพร่างกายขณะนั้น เช่น การทำงานของไขกระดูก

เมื่อผู้ป่วยทราบว่า กำลังจะได้รับยาเคมีบำบัดที่รวมถึงกลุ่มยาแอคิลเลทติ้ง-เอเจนท์ ผู้ป่วยควรแจ้งแพทย์/พยาบาล และเภสัชกร  เช่น

• ประวัติแพ้ยา / แพ้อาหาร / แพ้สารเคมีทุกชนิด
• มีโรคประจำตัวต่างๆ หรือสุขภาพร่างกาย รวมทั้งยาต่างๆที่กำลังได้รับอยู่ ณ ขณะนั้น
• หากเป็นสุภาพสตรี ควรแจ้งว่าอยู่ในภาวะตั้งครรภ์ หรือกำลังให้นมบุตร  

ยาเคมีบำบัดที่อยู่ในกลุ่มแอคิลเลทติ้ง-เอเจนท์ เช่นยา ไซโคลฟอสฟาไมด์ (Cyclophosphamide), ไอฟอสฟาไมด์ (Ifosphamide), เมฟาแลน (Melphalan), คลอแรมบิวซิล (Chlorambucil), เบนด้ามูสทีน (Bendamustine), อาทรีทามีน (Altretamine), ไทโอทีพา (Thiotepa), บูซัลแฟน(Busulfan), คาร์มูสทีน (Carmustine), สเตรปโตโซซิน (Streptozocin), ซิสพาทีน (Cisplatin), คาร์โบพาทีน (Carboplatin) และ ออกซาลิพาทีน (Oxaliplatin)

หลังผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดที่รวมถึงกลุ่มแอคิลเลทติ้ง-เอเจนท์ ผู้ป่วยควรปฏิบัติตนตามคำแนะนำของ แพทย์ พยาบาลผู้ให้การรักษา ดูแล เพื่อลดความเสี่ยงเกิดภาวะแทรก  ซ้อน/ผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัด เช่น ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำที่เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อภาวะโรคติดเชื้อไวรัส  แบคทีเรีย  โรคเชื้อรา, แผลภายในปากและลำคอ,เป็นต้น (แนะนำอ่านเพิ่มเติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากเคมีบำบัด-รังสีรักษา)

ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์มีรูปแบบจำหน่ายอย่างไร?

รูปแบบทางเภสัชภัณฑ์ของยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์:    

• ยาเม็ด รับประทาน
• ยาฉีดปราศจากเชื้อสำหรับบริหารยา/ใช้ยาทางหลอดเลือดดำ

การบริหารยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-อเจนท์มีหลักการอย่างไร?

หลักการรักษาโรคมะเร็งด้วยยาเคมีบำบัดรวมยากลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์ แพทย์จะเป็นผู้วินิจฉัยอาการ และภาวะโรคภายหลังการตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียด

จากนั้นจะพิจารณาสูตรยาเคมีบำบัดที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย ซึ่งต้องพิจารณาหลายปัจจัย เช่น ข้อบ่งใช้ของยาต่อโรค, ภาวะโรคร่วม (เช่น โรคเบาหวาน  โรคตับ  โรคไต) ทั้งนี้เพื่อการปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยคำนึงถึง น้ำหนักตัว, อายุ, ค่าความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด/ซีบีซี/CBC (เช่น ปริมาณเม็ดเลือดขาว, ปริมาณเม็ดเลือดแดง, และปริมาณเกล็ดเลือด ), ค่าการทำงานของไต และของตับ, รวมถึงยาชนิดอื่นๆที่ผู้ป่วยกำลังได้รับอยู่

โดยขนาดยา และวิธีการบริหารยา/การใช้ยาสำหรับสำหรับเด็ก(นิยามคำว่าเด็ก) ผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ ต้องอยู่ภายใต้การพิจารณาจากแพทย์ด้านโรคมะเร็ง  

กรณีท่านได้รับยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์ชนิดรับประทาน ท่านควรรับประทานยาให้ตรงตามที่แพทย์สั่ง ไม่เพิ่ม ลด หรือปรับขนาดยาด้วยตนเองโดยเด็ดขาด, หากท่านมีอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันเกิดขึ้นในช่วงระหว่างกำลังได้รับยาเคมีบำบัดอยู่ ท่านควรต้องรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนแพทย์นัด  เพื่อรับการรักษาอาการไม่พึงประสงค์เหล่านั้น                   

กรณีลืมรับประทานยากลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์  โดยมีวิธีการรับประทานยาเพียงวันละ 1 ครั้ง ให้รับประทานยานี้ทันทีที่นึกขึ้นได้, แต่หากใกล้กับเวลาที่ต้องรับประทานยามื้อถัดไป(วันถัดไป) ให้รอรับประทานยามื้อถัดไปเลย โดยไม่ต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่า และ

หากลืมรับประทานยากลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์ที่มีวิธีการรับประทานยาวันละ 2 ครั้ง ให้รับประทานยาทันทีที่นึกขึ้นได้ (หากห่างไม่เกิน 6 ชั่วโมง จากเวลารับประทานปกติ), แต่หากนึกขึ้นได้ในช่วงใกล้กับเวลาที่ต้องรับประทานยามื้อถัดไป(เกินกว่า 6 ชั่วโมงจากเวลารับประทานยาปกติ) ให้รับประทานยามื้อถัดไปในขนาดยาปกติ โดยข้ามมื้อยาที่ลืมรับประทานไป, จากนั้นรับประทานยาฯในขนาดปกติต่อไป (ไม่ต้องเพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่า หรือนำยามื้อที่ลืมไปมารับประทานด้วย), และรับประทานยาในมื้อถัดๆไปในขนาดยาปกติ

ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์มีผลไม่พึงประสงค์อย่างไร?

ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้-เอเจนท์ มีผล/อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา(ผลข้างเคียง/ ภาวะแทรกซ้อน) เช่น

ก. ภาวะกดไขกระดูก: ทำให้  

• เม็ดเลือดขาวต่ำ: ส่งผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะติดเชื้อต่างๆ เช่น โรคติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย  โรคเชื้อรา (แนะนำอ่านเพิ่มเติมในเว็บ com บทความเรื่อง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจากเคมีบำบัดและ/หรือรังสีรักษา)
• ทำให้เม็ดเลือดแดงต่ำ ทำให้เกิดภาวะซีด รวมถึงทำให้เกิด
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ซึ่งอาจทำให้ภาวะเลือดออกง่าย

ทั่วไป ภาวะกดการทำงานของไขกระดูก/กดไขกระดูกนี้ จะเกิดขึ้นหลังได้รับยาเคมีบำบัดรวมถึงยาแอคิเลทติ้-เอเจนท์ไปแล้วประมาณ 6 - 10 วัน, และมักเริ่มดีขึ้นภายในประมาณ 14 - 21 วันต่อมา,  ซึ่งความรุนแรงของยาเคมีบำบัดฯที่ส่งผลต่อภาวะกดไขกระดูก จะแตกต่างกันในแต่ละตัวยาย่อยของยาในกลุ่มแอคิเลทติ้ง- เอเจนท์,  ดังนั้นผู้ป่วยที่กำลังได้รับยาเคมีบำบัดฯ ควรปฏิบัติตนตามแพทย์/พยาบาลที่รักษาดูแล แนะนำอย่างเคร่งครัด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่ตามมาในช่วงเกิดภาวะกดไขกระดูก

ข. ผลต่อเนื้อเยื่อเมือก: เช่น ส่งผลต่อการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุ/เนื้อเยื่อเมือกต่างๆ เช่น เนื้อเยื่อเมือกบุช่องปาก  เส้นผม ส่งผลทำให้เกิดแผลในช่องปาก ลำคอ กระเพาะอาหาร ลำไส้  รวมถึงผมร่วง, กรณีผู้ได้รับยาเคมีบำบัดฯเกิดแผลบริเวณเยื่อบุ/เนื้อเยื่อเมือกในอวัยวะต่างๆ ควรรีบปรึกษาแพทย์ผู้รักษา เพื่อทำการรักษาผลข้างเคียงเหล่านั้นตั้งแต่ต้น เพื่อลดโอกาสเสี่ยงเกิดภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน

ค. ผลต่อระบบประสาท: อาการทางระบบประสาทที่อาจพบได้จากผลข้างเคียงของยากลุ่มแอคิเลทติ้ง เอเจนท์ เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน และพบว่า  ตัวยาย่อยชนิดไอฟอสฟาไมด์ มีผลต่อระบบประสาทมากที่สุด เช่นอาจทำให้เกิด  อาการชัก,   สภาพจิตเปลี่ยนแปลง(Altered mental status), อาการโคม่า,  ส่วนตัวยาย่อยชนิด บูซัลแฟน ในขนาดที่สูง ก็มีผลทำให้เกิดอาการชักได้เช่นกัน

ง. ผลต่อระบบทางเดินหายใจ: เช่น จะส่งผลพิษต่อระบบทางเดินหายใจได้ ซึ่งมักพบเมื่อใช้ยาไปแล้วระยะหนึ่ง เช่น เกิดพังพืดในปอด   

จ. ผลระบบหลอดเลือด: เช่น ส่งผลพิษต่อระบบหลอดเลือดโดยทำให้หลอดเลือดเกิดบาดเจ็บ  ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของอาการไม่พึงประสงค์ที่อันตรายถึงแก่ชีวิต คือ เกิดภาวะ Veno-occulsive disease ย่อว่า วีโอดี/VOD/โพรงเลือดดำตับอุดตัน ซึ่งเป็นภาวะที่หลอดเลือดดำขนาดเล็กในตับเกิดการอุดตัน และจะนำไปสู่ภาวะตับวาย และไตวาย

ฉ. ผลต่อระบบไต: เช่น ตัวยาย่อยชนิด ไซโคลฟอสฟาไมด์ และ ไอฟอสฟาไมด์ อาจ   ทำให้เกิดภาวะปัสสาวะเป็นเลือด (Hemorrhagic cystitis) กรณีได้รับยาเหล่านี้ในขนาดสูง ซึ่งทั่วแล้วจะมีการให้ยาเมสนา (Mesna)ร่วมกับยาเคมีบำบัดทั้ง2ตัวนี้ เพื่อช่วยป้องกันภาวะปัสสาวะเป็นเลือด

ช. ผลต่อระบบสืบพันธุ์: เช่น  ทำให้เกิดภาวะขาดประจำเดือน/ไม่มีประจำเดือนในสตรีที่ยังมีรอบเดือนอยู่ และมีผลทำให้การเคลื่อนที่และจำนวนของสเปิร์ม/Sperm/อสุจิ ผิดปกติ (Azoospermia) ในเพศชาย

ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาอื่นอย่างไร?

ยาอื่นๆที่นำมาใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์นั้น อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยาเคมีบำบัดแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์ที่กำลังใช้อยู่   ซึ่งมีผลทำให้ระดับยาชนิดใดชนิดหนึ่งมีระดับยาเพิ่มสูงขึ้นจนอาจเกิดความเป็นพิษ, หรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์ขึ้นได้, หรือระดับยาชนิดใดชนิดหนึ่งลดลงจนขาดประสิทธิภาพในการรักษาได้    

ดังนั้น ผู้ป่วยควรพิจารณาปรึกษาเภสัชกร เพื่อตรวจสอบรายการยาที่ผู้ป่วยกำลังได้รับอยู่ว่า มีปฏิกิริยาระหว่างยาหรือไม่ เพื่อความปลอดภัย และประสิทธิภาพในการรักษา

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยาเคมีบำบัดรวมถึงยาแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์ มีผลกดภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกาย  จึงแนะนำหลีกเลี่ยงการได้รับวัคซีนในช่วงที่ได้รับยาเคมีบำบัดอยู่ โดยหลีกเลี่ยงวัคซีนชนิดเชื้อเป็น (Live vaccines: หมายถึง วัคซีนจากเชื้อเป็นที่ถูกผลิตขึ้นโดยใช้เชื้อโรคมาทำให้อ่อนฤทธิ์ลงจนไม่สามารถทำให้เกิดโรค แต่เชื้อยังมีฤทธิ์เพียงพอที่จะกระตุ้นภูมิคุ้มกันฯของร่างกายได้ เพื่อให้ร่างกายมีภูมิคุ้มกันฯต่อเชื้อโรคนั้นๆ ตัวอย่าง วัคซีนเชื้อเป็น เช่น วัคซีน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม(วัคซีนเอ็มเอ็มอาร์) วัคซีนอีสุกอีใส วัคซีนโปลิโอชนิดกิน   วัคซีนไวรัสโรต้า และวัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดเป็นยาพ่นจมูก, เพราะขณะใช้ยาเคมีบำบัด ภูมิคุ้มกันฯของผู้ป่วยจะลดลง, เชื้อโรคที่อ่อนฤทธิ์จากวัคซีนจึงอาจก่อโรคได้ในช่วงนี้

มีข้อควรระวังในการใช้ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์อย่างไร?

มีข้อควรระวังในการใช้ยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์: เช่น

• ระวังการแพ้ยา และอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา/ผลข้างเคียงที่รุนแรงของผู้ป่วย
• ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหาก ท่านกำลังตั้งครรภ์ หรือกำลังให้นมบุตร เมื่อจะใช้ยานี้
• หากท่านมีการทำงานของไตบกพร่อง, ตับบกพร่อง, หรือมีโรคประจำตัวอื่นๆ ควรแจ้งแพทย์ผู้รักษา พยาบาล เภสัชกรทราบ, เนื่องจาก อาจต้องทำการรักษาโรคประจำตัวเดิมของท่านก่อนการเริ่มใช้ยาเคมีบำบัดฯ หรือปรับขนาดยาเคมีบำบัดฯตามค่าการทำงานของไตและของตับให้เหมาะสม
• ยาเคมีบำบัดในกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์บางตัว มีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาชนิดอื่นๆได้ ดังนั้นควรต้องแจ้งแพทย์และเภสัชกรเสมอว่า ท่านมียาใดบ้างที่กำลังรับประทานอยู่ รวมถึงผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ยาสมุนไพรต่างๆ, เพื่อป้องกันการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากปฏิกิริยาระหว่างยา
• ควรรีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาล ทันที/ฉุกเฉิน หากอยู่ในช่วงที่ท่านกำลังได้รับยาเคมีบำบัดและเกิดอาการไม่พึงประสงค์ฯ ดังต่อไปนี้ เช่น อาเจียนอย่างหนัก, ปวดท้องอย่างรุนแรง, ท้องเสียหรือถ่ายท้องอย่างมากจนอาจทำให้เกิดภาวะขาดน้ำรุนแรงและมีภาวะสมดุลของน้ำและเกลือแร่ผิดปกติ (อาการที่สังเกตได้ เช่น เหนื่อย สับสน อ่อนเพลีย อ่อนแรง หัวใจเต้นเร็ว  ปากคอแห้ง), มีอาการ เจ็บหน้าอก  บวมน้ำ ปวดหัว  เจ็บริมฝีปาก  เจ็บภายในช่องปาก  มีปัญหาภาวะเลือดออกผิดปกติในอวัยวะต่างๆ (เช่น อุจจาระมีสีดำ ปัสสาวะมีสีแดง มีจ้ำแดงๆตามผิวหนัง)  มีสัญญาณของภาวะติดเชื้อ(เช่น มีไข้โดยเฉพาะที่สูงกว่า 38 องศาเซลเซียส/Celsius  หนาวสั่น  ไอ  เจ็บคอ) หายใจติดขัด/หายใจลำบาก  มีอาการปวดหรือร้อนเวลาถ่ายปัสสาวะ  มีอาการปวด บวม แดง และเจ็บ ตามร่างกาย, *หากท่านมีอาการดังที่กล่าวมา ควรรีบไปพบแพทย์/ ไปยังโรงพยาบาลใกล้บ้านที่สะดวกก่อนวันแพทย์นัด ทันที/ฉุกเฉิน

เก็บรักษายาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์อย่างไร?

การเก็บยาเคมีบำบัดกลุ่มแอคิเลทติ้ง-เอเจนท์: เช่น

ก. ยาชนิดเม็ด: เช่น

• เก็บยาที่อุณหภูมิห้อง
• ไม่เก็บยาในที่อุณหภูมิสูงเกินกว่า 30 องศาเซลเซียส, หรือเก็บยาในห้องที่ร้อนจัด เช่น ห้องที่ถูกแสงแดดส่องถึงทั้งวัน ในรถยนต์ ในห้องครัว , หรือมีความชื้นมาก เช่น  ห้องน้ำ  
• ควรเก็บยาในภาชนะบรรจุเดิม
• เก็บยาให้พ้นมือเด็กและสัตว์เลี้ยง 
• เก็บยาให้พ้นจากแสงแดด หรือบริเวณที่มีแสงสว่างส่องถึงตัวยาตลอดเวลา ทั้งนี้เพื่อรักษาคุณภาพของยาให้มีประสิทธิภาพตลอดถึงวันสิ้นอายุของยา    
• หากยาเกิดการเปลี่ยนแปลงลักษณะทางกายภาพ เช่น สี, ลักษณะเม็ดยาเปลี่ยนแปลงจากปกติ, ควรทิ้งยานั้นไป  
• ควรศึกษาเอกสารกำกับยา/ ฉลากยาทุกครั้งสำหรับวิธีการเก็บรักษายาแต่ละชนิด, เนื่องจากยาบางชนิดอาจจำเป็นต้องเก็บในตู้เย็น, หรือมีวิธีเก็บรักษาพิเศษเฉพาะ

ข. การเก็บชนิด ยาผง/สารละลายสำหรับฉีดเข้าหลอดเลือดดำ: เช่น

• ควรเก็บยาในภาชนะบรรจุเดิมเสมอ
• พิจารณาวิธีการเก็บรักษายาเคมีบำบัดแต่ละชนิดโดยศึกษาจากเอกสารกำกับยา/ฉลากยา เพื่อรักษาให้ยาฉีดคงประสิทธิภาพและความปลอดภัย

บรรณานุกรม

1. Lacy CF. Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information handbook. 20^th ed. Ohio: Lexi-Comp,Inc.; 2011-12.
2. Dandan RH, Bruton LL. Goodman and Gilman's Manual of pharmacology and therapeutics. 2^nd ed. China: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014.
3. https://www.drugs.com/drug-class/alkylating-agents.html [2022,Nov5]