Frame Top
User

สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน การรักษาภาวะ macula บวมจากเบาหวาน

โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
9 พฤษภาคม 2019
เรื่องน่ารู้จากหมอตา-73

      

      จากการประชุมครั้งที่ 18 ใน Euretina congress ปี 2018 ที่กล่าวสรุปโดย Francesco Bandello ลงใน Eurotime stories ถึงการรักษาภาวะ macula บวมจากเบาวหวาน (DME= diabetic macular edema) ไว้ดังนี้

      ในช่วงเวลา 2 ปี ที่ผ่านมานี้ มีพัฒนาการรักษา DME อย่างมากด้วยยาฉีด Anti VEGF โดยอาศัยการตรวจด้วย imaging ต่าง ๆ และเลิกการแบ่งระยะของโรค (staging) ของภาวะ DME สมัยเก่าที่ใช้คำว่า clinical significant macular edema (CSME) ซึ่งขึ้นกับการตรวจด้วย Topography แบบเก่า (สมัยนั้นการรักษามีเฉพาะ laser เท่านั้น) ปัจจุบันหันมาประเมินภาวะ DME ออกเป็น 4 แบบ โดยอาศัยภาพของ fundus และ spectral-domain OCT เป็น vasogenic, nonvasogenic, traction และ Mixed DME

      1. Vasogenic DME พบบ่อยสุด มี retinal thickening ร่วมด้วย vascular dilatation

      2. Non vasogenic DME มี retinal thickening โดยไม่มี vascular dilation

      3. Tractional DME มี central retinal thickness อย่างน้อย 400 micron ร่วมกับมี epiretinal traction

      4. Mixed DME มีลักษณะข้างบน 2 อย่างขึ้นไป

      อย่างไรก็ตาม การตรวจที่จำเป็นในการวินิจฉัยชนิดของ DME เพื่อการรักษาที่เหมาะสม ได้แก่

      1. FFA (fundus fluorescein angiography) เพื่อตรวจหา microvascular abnormality ที่ก่อให้เกิดการรั่วไหลของน้ำเหลืองจนทำให้จอตาบวม เพื่อการทำ focal laser ที่ชัดเจน แม่นยำ และการทำ widefield FA จะช่วยชี้จุดที่มีการขาดเลือดบริเวณ periphery ได้ดี

      2. Spectral domain OCT เพื่อแยกลักษณะต่าง ๆ ของ edema ตลอดจนการทำ OCT-A เพื่อตรวจดูการขยายของหลอดเลือด, บริเวณขาดเลือด, หรือมี neovasalar ตลอดจนมี vascular plexus ต่าง ๆ อีกทั้งสามารถใช้ตรวจดู blood flow ของเลือดระดับ capillary ในชั้นต่าง ๆ ของจอตา เป็นการตรวจอันเดียวที่นอกจากเห็นยังบอกถึงจำนวนต่าง ๆ ว่ามากน้อยเพียงใด

      การรักษา

      1. การฉีด anti VEGF เป็น first line ที่ใช้ได้ทั้ง focal และ diffuse DME ซึ่งผลการรักษาด้วย Anti VEGF ต่าง ๆ ในเวลา 2 ปีที่ผ่านมา เช่น bevacizumap, ranibizumab, aflibercept ได้ผลดีพอ ๆ กันในแง่สายตาที่ดีขึ้น แต่ bevacizumap ได้ผลน้อยกว่าในผู้ป่วยที่มีสายตาแย่กว่า 20/350

      2. Steroid ใช้เป็น 2nd line ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลจาก Anti VEGF หรืออาจใช้เป็น first line ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งอาจมีปัญหาในการใช้ Anti VEGF รวมทั้งตาที่ผ่านการผ่าตัด vitrectomy ตาที่เป็น pseudophakia ตลอดจนผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลในการใช้ Anti VEGF (ซึ่งพบได้ 30-40%) กลุ่มเหล่านี้อาจพิจารณาใช้ dexamethasone ก่อน และตามด้วย Fluocinolone ซึ่งควรเก็บไว้ใช้ในผู้ป่วย chronic DME

      3. Laser ซึ่งปัจจุบันถูกแทนที่โดย Anti VEGF แต่ยังพอใช้ได้ในภาวะ vasogenic DME และ DME ที่มี CRT (central retinal thickness) น้อยกว่า 300 ไมครอน หรือตาที่มี persisting vitreomacular adhesion ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย Anti VEGF และ steroid โดยใช้ subthreshold grid laser และอาจใช้ในผู้ป่วย early diffuse DME ที่ยังมีสายตาค่อนข้างดี

      4. การผ่าตัด PPV (pars plana vitrectomy) และลอก epiretinal membrane มักใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ Anti VEGF หรือ Steroid หรือผู้ป่วยที่เป็น traction DME หรือ tangential traction จาก epiretinal or hyaloid membrane

      อนึ่ง ผู้ป่วยควรได้รับการรักษา metabolic control ควบคุม HbA1c และความดันโลหิตด้วย

Blog
User สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน กัญชากับต้อหิน โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต

สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 1 คน Tabelog
Frame Bottom