สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน Thyroid orbitopathy (ความผิดปกติทางตาจากโรคต่อมไทรอยด์)
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
- 16 พฤศจิกายน 2560
- Tweet
ความผิดปกติทางตาจากโรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษนี้ มีชื่อเรียกต่างๆว่า thyroid - associated orbitopathy (TAO), Grave ophthalmopathy, Thyrotoxic exophthalmos พบในผู้ป่วยโรคไทรอยด์เป็นพิษบางราย พบความผิดปกติทางตาก่อนอาการทางกายได้ถึงร้อยละ 20 ผู้หญิงเป็นมากกว่าผู้ชาย 6 เท่า
ความผิดปกติทางตาจากโรค thyroid ในปัจจุบันเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นภาวะแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune) เชื่อว่าเป็นเพราะ thyroid stimulating hormone receptor (TSH-R) ซึ่งพบได้ในต่อม thyroid และเบ้าตา มี orbital fibroblast เป็นเซลล์เป้าหมาย มีการสร้าง hyaluronan และ glycosaminoglycan บริเวณเบ้าตา รวมทั้ง fibroblast ในเบ้าตา เพิ่มไขมันในเบ้าตาขึ้น ทำให้ตาโปนออกมา มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่มีตาโปนจากโรคไทรอยด์ร้อยละ 90 มีไทรอยด์ฮอร์โมนสูง ร้อยละ 6 มีระดับปกติ แม้ไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำกว่าปกติก็ยังพบได้ร้อยละ 1 พบ และพบ hashimoto thyroiditis ร้อยละ 3 ดังนั้น แม้สงสัยว่าเป็นตาโปนจากไทยรอยด์ แค่ค่าฮอร์โมนปกติ ควรต้องติดตามผู้ป่วยอย่างน้อยมากกว่า 10 ปีขึ้นไป ซึ่งอาจมีค่าผิดปกติตามมา
ความผิดปกติทางตาที่พบได้ในภาวะ TAO ได้แก่
- หนังตาร่น (lid retraction) กล่าวคือคนปกติ ถ้าตามองตรงมาข้างหน้า หนังตาบนจะคลุมตาดำลงมาจากขอบบนสุดของตาดำ ประมาณ 1 มม. ทำให้ไม่เห็นตาขาวส่วนบน ผู้ป่วยภาวะนี้จะพบว่าหนังตาบนร่นขึ้นไป อาจไม่คุลมลงมา ทำให้เห็นขอบตาดำและตาขาวส่วนบน การทีมีหนังตาร่นทำให้และดูคล้ายผู้ป่วยเบิ่งตาตลอดเวลา
- ตาโปน ส่วนมากมักเป็นตาทั้ง 2 ข้าง แต่ก็พอพบได้ที่เป็นตาเดียว
- ภาวะ lid lag ในภาวะปกติ ถ้าเหลือบตาลงล่าง หนังตาบนจะเคลื่อนตามลงล่างด้วย ผู้ป่วยภาวะนี้ หนังตาบนเคลื่อนลงช้าตามไม่ทัน เมื่อตาลงมาอยู่ข้างล่าง จะยิ่งเห็นตาขาวส่วนบนมากขึ้น เพราะหนังตาบนตามลงไม่ทัน
- หนังตามักจะบวม สีคล้ำลง
- กระพริบตาน้อยลง ทำให้มีอาการแสบตา เคืองตา
- กล้ามเนื้อกลอกตา (extraocular muscle) มีขนาดโตขึ้นจากที่มีเม็ดเลือดขาว lymphocyte ตลอดจนเซลล์ไขมมันเข้าไปแทรกอยู่มาก ทำให้การทำงานไม่คล่องตัวหรือมีข้อจำกัดของการเคลื่อนไหว เสมือนมีอัมพาตของกล้ามเนื้อกลอกตาบางมัด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเห็น 2 ภาพ (diplopia) กล้ามเนื้อที่เป็นบ่อยลดหลั่นกันลงมาได้แก่ มัด inferior rectus (IR), superior rectus (SR) ตามด้วย medial rectus (MR)
- เกิดภาวะ compressive optic neuropathy (CON) เนื่องจากเนื้อเยื่อในเบ้าตาบวมมากจึงไปกดประสาทตา ทำให้สายตามัวลง
การรักษา
- ควบคุมระดับไทรอยด์ฮอร์โมนให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- งดสูบบุหรี่ เพราะมีรายงานภาวะนี้ในคนสูบบุหรี่ ทำให้มีอาการมากกว่าคนทั่วไป ตลอดจนควบคุมโรคทางกายอื่นๆ (ถ้ามี) เช่น เบาหวาน ความดัน
- พิจารณาอาการทางตาที่สมควรแก้ไข เรียงตามลำดับความสำคัญ
3.1 มีอาการรุนแรง รบกวนการมองเห็นจากการกดเส้นประสาทตา (CON) จำเป็นต้องให้ยาในกลุ่ม steroid ทางหลอดเลือด ตลอดจนพิจารณาการผ่าตัด (orbit decompression) ถ้ายาไม่ได้ผล หรือพิจารณาใช้รังสีรักษา
3.2 ความรุนแรงปานกลาง คือการเห็นภาพซ้อน มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อกลอกตา อาจพิจารณาให้ยาในกลุ่ม steroid และ/หรือ รังสีรักษา
3.3 ผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อย เช่น แสบตา เคืองตา เนื่องจากตาโปน อาจใช้น้ำตาเทียมลดอาการระคายเคือง
3.4 การรักษาด้วยวิธีผ่าตัดอื่น ๆ เฃ่น แก้ไขการเห็นภาพซ้อน ผ่าตัดลดภาวะตาหลับไม่สนิทหรือตาที่เปิดกว้างมากเกินไป มักจะพิจารณาในภายหลัง ฯลฯ
อนึ่ง เร็วๆนี้ มีรายงานใน Medscape Ophthalmology ฉบับ พฤศจิกายน 2560 กล่าวถึงการแก้ไขภาวะ TAO เพิ่มขึ้นมา บางวิธี มีรายงานได้ผลดีระดับหนึ่ง บางวิธี เพิ่งทดลองใช้ในจำนวนผู้ป่วยยังไม่มากพอ ได้แก่
- การใช้ยาใน Selenium ในผู้ป่วยที่เป็น TAO ที่อาการยังไม่รุนแรง พบว่าอาจจำกัด TAO ไม่ให้รุนแรงขึ้น ตลอดจนระงับการกลับมีอาการใหม่ หลังจากหายดีไปแล้วระยะหนึ่ง (recurrent)
- มีการทดลองฉีดสาร Botox โดยผ่านทางเยื่อบุตาเพื่อลดอาการเปลือกตาร่น
- มีการใช้ Methotrexate แทน หรือเสริมในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ steroid แต่มีข้อห้ามในการใช้ steroid ในผู้ป่วยนั้น
- มีการทดลองใช้สาร mycophenolate ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม immune modulator เพื่อลดภาวะ proliferation of lymphocyte ลดภาวะตาโปนลง
- มีการทดลองใช้ยา biological agent ต่าง ๆ เช่น rituximab, teprotumumab, tocilizumab เพื่อลดภาวะตาโปนได้ในระดับหนึ่ง แต่ยังคงต้องใช้เวลาศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มใหญ่ พอที่จะสรุปถึงควรใช้หรือมีประโยชน์อย่างไรต่อไปในภายภาคหน้า
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
วว. จักษุวิทยา