Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

อื่นๆ  ทั่วตัว  เภสัชกรรม 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

ภูมิต้านทานต่ำ 

บทนำ

ระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรค/ระบบภูมิคุ้มกัน/ระบบภูมิต้านทานนับว่าเป็นระบบหนึ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อร่างกายมนุษย์ เนื่องจากเป็นระบบที่ทำให้ร่างกายต่อสู้กับเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมจากภายในและภายนอกร่างกาย โดยมีสารภูมิต้านทาน/สารภูมิคุ้มกันหรือแอนตีบอดี (Anti body) ซึ่งมีอีกชื่อเรียกหนึ่งว่า อิมมิวโนโกลบูลิน (Immunoglobulin; Ig) ซึ่งเป็นสารโปรตีนที่ร่างกายสังเคราะห์ขึ้นเพื่อใช้ในการต่อสู้กับเชื้อโรคต่างๆ

อิมมิวโนโกลบูลินถูกหลั่งจากบีเซลล์ (B cell: เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า บี ลิมโฟไซต์/B-lym phocytes ที่เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งที่มีหน้าที่หลั่งสารภูมิต้านทาน) ที่เติบโตสมบูรณ์โดยมีทีเฮลเปอร์เซลล์ (T-helper Cell ซึ่งเป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวอีกชนิดหนึ่งที่มีบทบาทในการกระตุ้นหรือช่วยเหลือเซลล์ภูมิคุ้มกันอื่นๆให้ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ) ช่วยให้บีเซลล์เจริญเติบโต อิมมิวโนโกลบูลินมีหลายชนิดได้แก่ ชนิด เอ (IgA, Immunoglobulin A), ดี (IgD, Immunoglobulin D), อี (IgE, Immunoglobulin E), จี (IgG, Immunoglobulin, G) และ เอ็ม (IgM, Immunoglobulin M) โดยอิมมิวโนโกลบูลินจีถือเป็นชนิดที่สำคัญในการต่อสู้กับเชื้อโรคต่างๆ รวมถึงสร้างภูมิต้านทานแก่ทารกในครรภ์โดยสามารถผ่านรกได้

ในผู้ป่วยบางรายพบว่ามีความผิดปกติด้านภูมิคุ้มกันอาทิ เกิดภาวะภูมิต้านตนเอง/โรคออโตอิมมูน (Autoimmune) หรือภาวะที่ร่างกายไม่สามารถผลิตภูมิคุ้มกันได้หรือภูมิคุ้มกันที่มีอยู่ทำงานไม่เต็มประสิทธิภาพ จึงต้องได้รับสารภูมิต้านทานหรืออิมมิวโนโกลบูลินทดแทนจากภาย นอกที่เรียกว่า “ยาอิมมิวโนโกลบูลิน หรือการบำบัดด้วยยาอิมมิวโนโกลบูลิน (Immunoglobu lin Therapy)”

ยาอิมมิวโนโกลบูลินที่นำมาใช้ในทางการแพทย์และทางเภสัชกรรมในปัจจุบันเป็นอิมมิวโนโกลบูลินจีที่ได้จากการสกัดเลือดของผู้บริจาคเลือดและนำมาทำให้บริสุทธิ์ โดยทั่วไปฤทธิ์ของอิมมิวโนโกลบูลินที่ได้รับจากภายนอกจะอยู่ได้นานประมาณ 2 สัปดาห์ถึง 3 เดือน

เภสัชภัณฑ์ยาอิมมิวโนโกลบูลินเป็นยาประเภทชีววัตถุ (Biotechnology drug หรือ Biopharmaceuticals) การใช้ยานี้ผู้ป่วยควรอยู่ภายใต้ความดูแลของแพทย์เฉพาะทางเท่านั้น

อิมมิวโนโกลบูลินมีสรรพคุณ (คุณสมบัติ) อย่างไร?

อิมมิวโนโกลบูลิน

สรรพคุณ/ข้อบ่งใช้ของยาอิมมิวโนโกลบูลินในทางการแพทย์คือ เพื่อใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดปฐมภูมิ/ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอันเป็นมาแต่กำเนิด (Primary Immu nodeficiency; PIDs) ดังต่อไปนี้เช่น

ก. ภาวะบกพร่องการสร้างภูมิคุ้มกันร่างกายแต่กำเนิด (Congenital Agammaglobuli naemia) และภาวะภูมิคุ้มกันร่างกายต่ำ (Hypogammaglobulinaemia): เป็นภาวะที่ร่างกายไม่สามารถสร้างบีเซลล์ (B cell) ที่สมบูรณ์ได้ ทำให้ระดับภูมิคุ้มกันของร่างกายไม่เพียงพอ บีเซลล์มีความสำคัญเพราะเป็นเซลล์ที่ใช้ผลิตสารภูมิต้านทานอิมมิวโนโกลบูลิน

ข. ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดผันแปร (Common Variable Immunodeficiency; CVID): เป็นภาวะความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย โดยพบว่าผู้ป่วยจะมีระดับของอิมมิวโนโกลบูลิน (สารภูมิต้านทานของร่างกาย) เกือบทุกชนิดต่ำและมีจำนวนเซลล์ บี-เซลล์ หรือเซลล์เม็ดเลือดต่ำ ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีหน้าที่สร้างสารภูมิต้านทาน ผู้ป่วยโรคนี้มักติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารและในระบบทางเดินหายใจบ่อย

ค. ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบผสมรุนแรง (Severe Combined Immunodeficiency; SCID): เป็นภาวะความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่เกี่ยวข้องกับเซลล์ภูมิคุ้มกัน ได้แก่ บีเซลล์ (B cells) และ ทีเซลล์ (T cells คือเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งที่มีหน้าที่กำจัดเซลล์หรือสิ่งแปลกปลอมในร่างกาย) ผู้ป่วยจะมีอาการติดเชื้อซ้ำ ท้องเสีย มีโรคผิวหนังเช่น ผิวหนังอักเสบเกิดขึ้น มักพบในทารกแรกเกิดอายุน้อยกว่า 3 เดือน หากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม ภาวะนี้อาจเป็นอันตรายถึงเสียชีวิต

ง. กลุ่มอาการวิสค็อต-อัลดริช (Wiskott Aldrich syndrome; WAS): เป็นกลุ่มอาการที่มีการแสดงออกอย่างหลากหลายอาทิ เกิดโรคผิวหนังอักเสบ (Eczema) ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการนี้จะมีระดับอิมมิวโนโกลบูลินชนิดเอ็ม (Immnoglobulin M; IgM) ต่ำ และมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (Thrombocytopenia) ร่วมด้วย โรคนี้เกี่ยวข้องกับพันธุกรรมพบในเด็กทารก

นอกจากนี้ยังมีการนำยานี้มาใช้เพื่อปรับสมดุลระบบภูมิคุ้มกัน (Immunomodulation) หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดทุติยภูมิ (Secondary Immunodeficiency; SIDs, คือ มีความบกพร่องด้านภูมิคุ้มกันจากการกระตุ้นโดยสิ่งแวดล้อมภายนอกเช่น การติดเชื้อเอชไอวี การรับยาเคมีบำบัด ภาวะขาดสารอาหารขั้นรุนแรง เป็นต้น) ในข้อบ่งใช้ดังต่อไปนี้เช่น

ก. ภาวะการเกิดจ้ำเลือด/ห้อเลือดจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำโดยไม่ทราบสาเหตุ (Idio pathic Thrombocytopenic Purpura; ITP): เป็นภาวะเลือดออกง่ายจากระดับเกล็ดเลือดต่ำซึ่งทำให้ห้ามเลือดได้ยาก โดยอาจพบจ้ำเลือดที่บริเวณผิวหนัง เลือดออกทางจมูก/เลือดกำเดา เกิดจากร่างกายมีสารภูมิต้านทานหรือแอนตีบอดีไปทำลายเกล็ดเลือดของตัวเอง ซึ่งมีหลายสาเหตุทั้งจากการกระตุ้นโดยสิ่งเร้าภายนอกเช่น ยา สุรา การติดเชื้อ รวมไปถึงโรคทางภูมิคุ้มกันอื่นๆที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ โรคนี้พบได้ในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่

ข. กลุ่มอาการกวิอาน-บาเร (Guillain-Barré syndrome): เป็นกลุ่มอาการที่ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเข้าทำลายระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral Nervous System; PNS) ซึ่งมีความสัมพันธ์และความเชื่อมโยงกับการสั่งการจากสมองและไขสันหลัง ทำให้กล้ามเนื้อของผู้ป่วยมีปัญหาในการตอบสนองคำสั่งจากสมอง ผู้ป่วยอาจมีอาการอ่อนเพลียหรือปวดแปลบหรือรู้สึกซ่าที่แขน-ขาในระยะเริ่มแรก หากไม่เข้ารับการรักษาอาจก่อให้เกิดอาการอัมพาตและอาจเป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้

ค. โรคคะวะซะกิ (Kawasaki disease): เป็นโรคภูมิต้านตนเอง (Autoimmune) พบมากในเด็ก ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด อวัยวะที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้ได้แก่ หลอดเลือด ผิวหนัง เยื่อเมือก และต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยจะมีอาการมีไข้สูงสาเหตุจากหลอดเลือดแดงอักเสบ ตาแดง ริมฝีปากแห้ง ลิ้นแดง ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต

ง. ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกโดยใช้ไขกระดูกจากผู้อื่น (Allogeneic bone marrow transplantation)

จ. ผู้ป่วยโรคเอดส์ (Acquired Immunodeficiency Syndrom; AIDS): ที่เป็นมาแต่กำเนิด และที่ติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำ

ฉ. ผู้ป่วยโรคมะเร็งมัยอิโลมา/มะเร็งเอ็มเอ็ม (MM: Multiple myeloma): ที่ติดเชื้อแบค ทีเรียซ้ำ และผู้ป่วยโรคเม็ดเลือดขาวที่ติดเชื้อซ้ำภายหลังความล้มเหลวจากการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (Prophylaxis)

นอกจากนี้ยังมีการใช้ยาอิมมิวโนโกลบูลินในการรักษาโรคอื่นๆ (Unlabeled Use) เช่น

ก. โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเล็มส์ (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome; LEMS) และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอมจี (Myasthenia Gravis; MG): เป็นความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ต่อต้านการหลั่งสารสื่อประสาท โดยผู้ป่วยจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ปากแห้ง ในโรค MG ผู้ป่วยจะมีอาการเปลือกตา/หนังตาอ่อนแรง/หนังตาตก และมองเห็นภาพซ้อนอีกด้วย

ข. โรคผิวหนังและกล้ามเนื้ออักเสบชนิดที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทั่วไป (Refractory Dermatomyositis): เป็นโรคทางภูมิคุ้มกันของร่างกายโดยพบว่าสารภูมิต้านทานทำปฏิกริยากับผิวหนังและกับกล้ามเนื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรง กลืนลำบาก เหนื่อยง่าย มีผื่นคล้ำตาผิวหนัง เป็นต้น

อิมมิวโนโกลบูลินมีกลไกการออกฤทธิ์อย่างไร?

กลไกการออกฤทธิ์ของยาอิมมิวโนโกลบูลินคือ ตัวยาจะออกฤทธิ์โดยการไปทดแทนอิมมิวโนโกลบูลินในร่างกายโดยเฉพาะอิมมิวโนโกลบูลินชนิดจี (IgG) ที่ต่อต้านแบคทีเรีย เชื้อไวรัส ปรสิต

นักวิทยาศาสตร์เชื่อว่ายาอิมมิวโนโกลบูลินมีความสามารถในการจับกับตัวรับ (Receptor) ที่ชื่อ Fc (Fc หรือ Fragment C ที่เป็นชื่อของส่วนหนึ่งของสารโปรตีนในอิมมิวโนโกลบูลินโดยเฉพาะชนิดจี) บนผิวเซลล์ในร่างกายที่ชื่อ เรทิคิวโลเอนโดทีเลียล (Reticuloendothelial Cell) ที่ทำหน้าที่ทำลายเซลล์เม็ดเลือดอายุมากหรือสิ่งแปลกปลอมในร่างกาย เมื่ออิมมิวโนโกลบูลินจับกับตัวรับ Fc แล้วจะยับยั้งการทำงานของเซลล์เรทิคิวโลเอนโดทีเลียล ทำให้ไม่สามารถทำลายเซลล์เม็ดเลือดต่างๆ (รวมถึงเซลล์ภูมิคุ้มกัน) ได้ตามปกติ ทำให้การกำจัดเซลล์ดังกล่าวของร่างกายลดลง ทำให้มีเซลล์ภูมิคุ้มกันสูงขึ้นซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการเพิ่มระดับภูมิคุ้มกันของร่างกาย

อิมมิวโนโกลบูลินมีรูปแบบการจัดจำหน่ายอย่างไร?

เภสัชภัณฑ์ยาอิมมิวโนโกลบูลินที่มีการจัดจำหน่ายในประเทศไทยมีรูปแบบเภสัชภัณฑ์เป็นยาชีววัตถุสารละลายปราศจากเชื้อเพื่อใช้เป็นยาฉีดขนาดความแรง 50 และ 100 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร โดยมีทั้งรูปแบบเภสัชภัณฑ์ชนิดยาฉีด (Injection) โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular, IM), หยดเข้าหลอดเลือดดำ (Intravenous Infusion, IV) และหยดใต้ผิวหนัง (Subcutaneous Infusion)

อิมมิวโนโกลบูลินมีขนาดและวิธีการใช้ยาอย่างไร?

ขนาดการบริหารยาอิมมิวโนโกลบูลินจะกำหนดโดยแพทย์ซึ่งขึ้นกับข้อบ่งใช้และตัวผู้ป่วยเองเช่น ชนิดโรค ภาวะความรุนแรงของโรค น้ำหนักตัวของผู้ป่วย อายุ โรคประจำตัว และความสามารถการทำงานของไต

โดยทั่วไปนิยมให้ยานี้โดยการหยดเข้าหลอดเลือดดำ (Intravenous Infusion) หรือหยดเข้าใต้ผิวหนัง (Subcutaneous Infusion) โดยแพทย์จะเป็นผู้กำหนดขนาดและอัตราเร็วการหยดยา

ส่วนยาชื่อการค้า GamaSTAN เป็นรูปแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular) โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนส่วนบน

เมื่อมีการสั่งยาควรแจ้งแพทย์/พยาบาลและเภสัชกรอย่างไร?

เมื่อมีการสั่งยาอิมมิวโนโกลบูลินควรแจ้งแพทย์/พยาบาลและเภสัชกรเช่น

หากลืมเข้ารับการบริหารยาควรทำอย่างไร?

หากลืมเข้ารับการบริหารยา/เข้ารับยาอิมมิวโนโกลบูลินตามนัดหมาย ให้ติดต่อสถานพยาบาลที่ทำการรักษาอยู่โดยเร็วที่สุดเพื่อนัดหมายวันรับการบริหารยา

อิมมิวโนโกลบูลินมีผลไม่พึงประสงค์อย่างไร?

เภสัชภัณฑ์ยาอิมมิวโนโกลบูลินอาจก่อให้เกิดผลไม่พึงประสงค์/อาการไม่พึงประสงค์/ผลข้างเคียงแก่ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้เช่น มีไข้ ปวดศีรษะ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตแปรปรวน (อาจสูงหรือต่ำ) มีอาการวิตกกังวล นอนไม่หลับ ท้องเสีย มีอาการไม่สบายท้อง หรือมีอาการปวดหลัง ซึ่งหากอาการเหล่านี้เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องหรือมีแนวโน้มว่าจะรุนแรงขึ้นให้รีบแจ้งให้แพทย์ผู้ทำการรักษาทราบ/รีบไปโรงพยาบาลไม่ต้องรอถึงวันนัด

เภสัชภัณฑ์ยาอิมมิวโนโกลบูลินอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงเช่น ความดันโลหิตตก/ต่ำอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยอาจมีอาการหน้ามืด เป็นลม หรืออาการปวดเค้นบริเวณหน้าอก /เจ็บหน้าอก หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก มีอาการปวดหรืออักเสบบริเวณขา ชาหรือเป็นอัมพาตครึ่งซีก พูดไม่คล่อง/พูดตะกุกตะกัก สูญเสียการควบคุมร่างกายในซีกข้างใดข้างหนึ่ง (ซีกซ้ายหรือซีกขวา) การมองเห็นพร่ามัว/ตาพร่า หรือมีอาการแพ้ยาเช่น มีผื่นคันขึ้นตามตัว ริมฝีปาก คอและเปลือกตา/หนังตาบวม หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก หากเกิดอาการเหล่านี้ขึ้นให้รีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลโดยทันที/ฉุกเฉิน

อย่างไรก็ดีผู้ป่วยควรตระหนักว่าการที่แพทย์สั่งใช้ยานี้เนื่องจากแพทย์พิจารณาแล้วเห็นว่ายานี้จะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากกว่าโทษหรือมากกว่าการได้รับผลข้างเคียงจากยานี้ ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้ส่วนมากมีพบว่าเกิดอาการไม่พีงประสงค์ชนิดรุนแรง ผู้ป่วยจึงควรเฝ้าระวังผลข้างเคียงดังกล่าวที่อาจเกิดขึ้นและรีบแจ้งให้แพทย์ผู้ทำการรักษาทราบ/รีบไปโรงพยาบาลโดยไม่ต้องรอถึงวันนัด หากเกิดอาการรุนแรงดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น

มีข้อควรระวังการใช้อิมมิวโนโกลบูลินอย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้ยาอิมมิวโนโกลบูลินเช่น

อิมมิวโนโกลบูลินมีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาตัวอื่นอย่างไร?

ยาอิมมิวโนโกลบูลินมีปฏิกิริยาระหว่างยากับยาตัวอื่นเช่น ยาอิมมิวโนโกลบูลินมีปฏิกิริยาระหว่างยานี้กับวัคซีนเชื้อเป็น (Live vaccine, วัคซีนที่เชื้อยังมีชีวิตแต่ถูกทำให้อ่อนแรงลงจนไม่สามารถก่อโรคได้) เนื่องจากยาอิมมิวโนโกลบูลินอาจทำให้ฤทธิ์ของวัคซีนเชื้อเป็นหมดไป ควรเว้นระยะอย่างน้อย 3 เดือนภายหลังการบริหารยา/ใช้ยาอิมมิวโนโกลบูลินก่อนการรับวัคซีนเชื้อเป็น สำหรับวัคซีนโรคหัด (Measles) ฤทธิ์ของยาอิมมิวโนโกลบูลินที่ทำให้ฤทธิ์ของวัคซีนหมดไปอาจยาวนานถึง 1 ปี ผู้ป่วยจึงควรตรวจระดับสารภูมิต้านทานโรคหัดก่อนการรับวัคซีน

ควรเก็บรักษาอิมมิวโนโกลบูลินอย่างไร?

ควรเก็บรักษาผลิตภัณฑ์ยาอิมมิวโนโกลบูลินในกล่องบรรจุภัณฑ์ของผลิตภัณฑ์ที่อุณหภูมิ 2 - 8 องศาเซลเซียส (Celsius) หรือในตู้เย็น บางผลิตภัณฑ์อาจเก็บได้ในช่วงอุณหภูมิ 2 - 25 องศาเซลเซียส ทั้งนี้ห้ามเก็บในช่องแช่แข็ง

ในแต่ละสถานพยาบาลอาจมีวิธีการหรือนโยบายการเก็บรักษายาชนิดนี้ สำหรับวิธีการเก็บรักษาผลิตภัณฑ์เพิ่มเติมจึงควรสอบถามจากฝ่ายเภสัชกรรมของสถานพยาบาลหรือเภสัชกรถึงวิธีเก็บยานี้

อิมมิวโนโกลบูลินมีชื่ออื่นอีกไหม? ผลิตจากบริษัทอะไรบ้าง?

เภสัชภัณฑ์ยาอิมมิวโนโกลบูลินที่มีการขึ้นทะเบียนและจัดจำหน่ายในประเทศไทย มียาชื่อ การค้าและบริษัทผู้ผลิตหรือจัดจำหน่ายดังต่อไปนี้

บรรณานุกรม

  1. American Pharmacists Association, Immune Globulin, Drug Information Handbook with International Trade Names. 23;2014:1072-6.
  2. Robert A Schwartz, et al. Pediatric Severe Combined Immunodificiency http://emedicine.medscape.com/article/888072-overview [2016,April2]
  3. Donald A Dibbern, et al. Wiskott-Aldrich Syndrome http://emedicine.medscape.com/article/137015-overview [2016,April2]
  4. Christopher D. Hillyer. Blood Banking and Transfusion Medicine: Basic Principles & Practice. 2007:293.
  5. Tpdd Gersten, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000535.html [2016,April2]
  6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. NINDS Guillain-Barré Syndrome Information Page http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/gbs.html [2016,April2]
  7. Noah S Scheinfeld, et al. Intravenous Immunoglobulin http://emedicine.medscape.com/article/210367-overview [2016,April2]
  8. Summary of Product Characteristic. Gammaplex, a sterile liquid of 5% w/v normal immunoglobulin. Bio Products Laboratory Limited http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/22455 [2016,April2]
  9. Summary of Product Characteristic GAMMAGARD S/D 10 g powder and solvent for solution for infusion. Baxalta UK Limited http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30136 [2016,April2]
  10. Sanders DB. Lambert-eaton myasthenic syndrome: diagnosis and treatment. Ann N Y Acad Sci. 2003;998;500-8.
  11. พรรณทิพา ฉัตรชาตรี และณัฏฐิยา หิรัญกาญจน. โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง. วงการแพทย์ http://www.wongkarnpat.com/viewpat.php?id=295#.VvNfzfl97IU [2016,April2]
  12. วรวุฒิ เจริญศิริ. ศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ.
  13. เว็บไซต์สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ส่วนการสืบค้นผลิตภัณฑ์ยา http://fdaolap.fda.moph.go.th/ [2016,April2]


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 1 คน Ppvbb
Frame Bottom