สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน: โบทอก (Botox) ในโรคตา
- โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
- 14 สิงหาคม 2557
- Tweet
Botox หรือ Botulinum toxin บางคนเรียกว่า sausage poison หรือ fatty poison ทำนองว่าเป็นพิษจากไส้กรอก ทั้งนี้เพราะ bacteria ที่ให้ toxin ตัวนี้ คือ Clostridium botulinum มีมากในเนื้อที่ทำไส้กรอกที่เริ่มจะเสีย คำว่า botulus เป็นภาษาละตินแปลว่า ไส้กรอก สารพิษหรือ toxin ตัวนี้มีฤทธิ์ขัดขวางการส่งกระแสประสาท บริเวณรอยต่อของประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular transmission) เป็นเหตุให้สารเคมี Acetylcholine หลั่งออกมาน้อยลง ทำให้กล้ามเนื้อเกิดอัมพาตหรือทำงานน้อยลง
ตัว clostridium botulinum เป็น bacteria รูปแท่งกรัม/แกรมบวก มีสปอร์ทนความร้อนได้ดี เจริญเติบโตได้ดีในที่ไม่มีอากาศ (anaerobic) จึงพบมากในอาหารกระป๋อง ตัวมันสร้างสารพิษชนิด neurotoxin ซึ่งเข้าสู่ร่างกายคนจากทางเดินอาหารหรือแผลไปตามกระแสเลือดหรือน้ำเหลืองไปบริเวณรอยต่อระหว่างเส้นประสาทกับกล้ามเนื้อ neuromuscular ถ้าพิษจำนวนมากผู้ป่วยอาจถึงแก่ชีวิต จากกล้ามเนื้อช่วยหายใจไม่ทำงาน แขนอ่อนแรงแบบอัมพาต ด้วยเหตุที่ toxin ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง จึงมีผู้คิดจะนำฤทธิ์อันนี้ใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อทำงานมากกว่าปกติให้อ่อนแรงด้วย toxin ตัวนี้ เรียกว่าพลิกวิกฤตให้เป็นโอกาส โดยปี 1944 สามารถสะกัด toxin ชนิด A ออกมาได้และได้รับการพิสูจน์ว่า toxin นี้ไปขัดขวาง neuromuscular transmission ในปี 1973 จึงได้มีการทดลองในสัตว์ โดย Alan Scott จักษุแพทย์ชาวอเมริกันได้นำ toxin นี้ ที่สกัดได้ทดลองในลิงเป็นเบื้องต้น และเริ่มใช้ในคนในปี ค.ศ. 1980 โดยรักษาภาวะตาเข และปี 1989 มีการรับรองโดย FDA ให้ใช้ในภาวะตาเข, ตากระตุก/blepharospasm, และ ใบหน้ากระตุกครึ่งซีก/hemifacial spasm ในคนอายุ 12 ปีขึ้นไป และมีการรับรองในการใช้ลบริ้วรอยที่หน้าผาก ตีนกา เป็นเรื่องความสวยงามในเวลาต่อมา
Toxin ที่นำมาใช้เป็น Botulinum Toxin A ในปัจจุบันที่นำมาใช้ทางตา ได้แก่
- ภาวะหนังตาหรือกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก hemifacial spasm และ blepharospasm ได้ผลดี แต่อยู่ได้ชั่วคราว ต้องมารับการฉีดซ้ำ 3 – 4 เดือนต่อมา
- ตาเขจากกล้ามเนื้อตาอัมพาต เช่น กล้ามเนื้อ lateral rectus อัมพาต ทำให้ตาเขเข้าหรือกล้ามเนื้อ medial rectus ดึงแรง จึงฉีดเข้ากล้ามเนื้อ medial rectus ให้ทำงานน้อยลง ตาเข ลดลงบ้าง
- ตาเข ทั่วๆ ไป เป็นที่ทราบดีว่า วิธีผ่าตัดดีที่สุด แต่ในผู้ป่วยที่กลัวการผ่าตัด อาจใช้วิธีฉีด Botox เป็นทางเลือก
- ในกรณีตาเขมากซึ่งจำเป็นต้องแก้ไข โดยผ่าตัดตา 2 ข้าง ซึ่งผู้ป่วยมักจะกลัว จึงอาจทำผ่าตัดตาเดียวและใช้ฉีด Botox ลดมุมเขในตาอีกข้าง
- ในกรณีผ่าตัดตาเขไปแล้ว ผลยังไม่เป็นที่พอใจ คือ อาจยังเหลือตาเขอยู่เล็กน้อย หรือทำมากไปจนตาเขไปอีกมุมหนึ่งเล็กน้อย อาจแก้ไข โดยฉีด Botox
- ภาวะตาสั้น (nystagmas) ในบางราย การฉีด Botox ทำให้สั่นน้อยลง
- ภาวะหนังตาล่างม้วนเข้าในจากการทำงานของกล้ามเนื้อ orbicularis ผิดปกติอาจใช้ Botox ช่วยระงับชั่วคราวก่อนการผ่าตัดได้ผล
- ภาวะกล้ามเนื้อกลอกตาผิดปกติในโรคต่อม thyroid เป็นพิษ (Thyroid myopathy) โดยที่กล้ามเนื้อ inferior rectus มีปัญหาบ่อยที่สุดเป็นชนิดที่เรียกว่า restrictive myopathy หากกล้ามเนื้อมัดนี้อยู่ในระยะที่เรียกว่า inflammatory spasm มีการเกร็งแข็งของกล้ามเนื้อ หรือระยะที่กล้ามเนื้อมัดนี้หดสั้นลง การฉีด Botox จะช่วยคลายกล้ามเนื้อลงได้ แต่หากเป็นนานจนเกิดผังพืดในตัวกล้ามเนื้อ (muscle fibrosis) การฉีด Botox อาจไม่ได้ผล และวิธีการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ inferior rectus ผ่านทางผิวหนังค่อนข้างยากอาจต้องใช้เครื่องมือ EMG (electromyogram) นำทางให้ทราบว่าเข็มฉีดอยู่ที่กล้ามเนื้อมัดที่ก่ออาการ
- ภาวะหนังตาร่นนี้ มักพบในผู้ป่วยโรค thyroid เป็นพิษ กล่าวคือ หนังตาบนจะร่นขึ้น ทำให้ลูกตามีลักษณะเบิ่งกว้างกว่าปกติ แลดูไม่สวยงาม อีกทั้งอาจทำให้เกิดปัญหาที่กระจกตาปิดไม่สนิท (corneal exposure) ซึ่งอาจต้องรับการผ่าตัดแก้ไขนั้น ระหว่างรอผ่าตัดอาจใช้ Botox ลดภาวะนี้ชั่วคราวได้
อย่างไรก็ตามการฉีด Botox เป็นการรักษาชั่วคราว เพราะยาออกฤทธิ์ได้นาน 4-6 เดือน อาจต้องมีการฉีดซ้ำเมื่อหมดฤทธิ์ยา
พญ. สกาวรัตน์
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
วว. จักษุวิทยา