สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน: Steroid in Ophthalmic practice (การใช้สเตอร์รอยในโรคตา)

นับตั้งแต่ Swingle และคณะในปี ค.ศ. 1930 สามารถสกัด adrenocortical extract ได้ ตามด้วยสามารถ identify steroid structure ได้โดย Reichstein ในปี ค.ศ. 1942 และ Hench ในปี 1949 พบว่าสารตัวนี้รักษาภาวะ rheumatoid arthritis ได้อย่างปาฏิหาริย์ จากนั้นยาตัวนี้จึงมีการนำมาใช้รักษาโรคต่างๆ อีกหลายโรค รวมทั้งโรคตาด้วย โดยใช้ระงับการอักเสบต่างๆ ได้ผลดี

กลไกการออกฤทธิ์ เชื่อว่ายา steroid จะผ่านผนังเซลล์ (cell membrane) ของทั้ง macrophage , lymphocyte , PMN , vascular endothelial cell ตลอดจน fibroblast เข้าไปยัง specific receptor ใน cytoplasm ของเซลล์ก่อให้เกิด steroid – receptor complex ซึ่งจะเคลื่อนเข้าสู่ nucleous ของเซลล์ไปรวมกับ chromation เกิด mRNA ที่จะไป code ระบบ enzyme และ protein ต่างๆ ให้ผลของการรักษาในแง่ลดการอักเสบ ลดการบวม ตาแดงลดลง อาการต่างๆ หายไป

วิธีการให้ยาในการรักษาโรคตา

  1. เข้าสู่ร่างกาย (systemic) ทั้งวิธีรับประทานและให้ทางหลอดเลือดดำ
  2. ฉีดรอบๆ ดวงตา (periocular)
  3. ฉีดเข้าน้ำวุ้นตา (intravitreous)
  4. ใช้หยอดยาตา

การให้ยาเข้าสู่ร่างกายทางรับประทานหรือทางหลอดเลือด

นิยมให้ในการรักษาโรค giant cell arteritis, scleritis, มีการอักเสบอย่างรุนแรงภายในดวงตา, optic neuritis , posterior uveitis, sympathetic ophthalmia ตลอดจน ischemic optic neuritis และ traumatic optic neuropathy (2 สภาวะหลัง) ยังเป็นที่ถกเถียงกันถึงประโยชน์ที่จะได้

การให้ steroid วิธีนี้อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่ตาได้แก่

  1. ต้อหิน (steroid glaucoma)
  2. ต้อกระจก
  3. กระตุ้นให้เกิดการติดเชื้อจากแบคทีเรียหรือไวรัส เนื่องจาก steroid กดภูมิคุ้มกันโรคของร่างกายไว้
  4. หนังตาตก
  5. ม่านตาขยาย
  6. ตาขาวเปื่อย (sclerol melting)
  7. หนังตาบางลง (eyelid skin atrophy) และอาจมีผลต่อระบบอื่นในร่างกาย ได้แก่

กดฮอร์โมนในระบบ pituitary – adrenal axis, เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, กระดูกพรุน, อ้วน (Cushing’s ), หน้ากลม (moon face), มีผลต่อระบบประสาท ทำให้นอนไม่หลับ, บางรายมีภาวะ euphoria, ข้อสะโพกเสื่อม (aseptic hip necrosis), โรคกระเพาะอาหาร, มีภาวะผิดปกติทางจิต

การฉีดยารอบดวงตา(Periocular)

จุดประสงค์เพื่อให้ยาไปสู่จุดที่อักเสบได้เร็วจึงฉีดรอบๆ ดวงตา มักใช้ในรายมีการอักเสบภายในตาที่รุนแรงบริเวณที่ฉีด อาจเป็น subconjunctiva (ใต้เยื่อบุตา), anterior subtenon มักใช้ในโรค iridocylitis, posterior subtenon ใช้ใน posterior uveitis, retrobulbar ใช้ในภาวะมีการอักเสบบริเวณ macular หรือ optic nerve

ข้อดีของวิธีนี้คือ ได้ระดับยาบริเวณที่เป็นโรคสูงกว่าวิธีหยอดตา ยาอยู่ได้นานกว่าวิธีหยอดตา

แต่มีข้อเสีย เช่นเดียวกับการให้ยาโดยรับประทานแล้วยังอาจเกิด

  • อาจฉีดพลาด เข็มทะลุเข้าลูกตา ก่อผลเสียต่างๆ เช่น hypotony , จอตาหลุดลอก, เลือดออกในน้ำวุ้น, endophthalmitis เป็นต้น
  • อาจพลาดฉีดเข้าหลอดเลือด ก่อให้เกิด embolic phenomenon เข้าสู่ retinal หรือ choroidal circulation
  • อาจทำให้เกิดภาวะ staphyloma จากตาขาวบางลง
  • ในกรณีที่ฉีดยาเข้าบริเวณรอยโรค ใน capillary hemangioma อาจทำให้เกิดรอยคล้ำที่เปลือกตา, หนังตาบางลง, หากเข้าหลอดเลือดอาจเกิดภาวะ central retinal artery occlusion ได้

ฉีดยาเข้าน้ำวุ้นตา

steroid ที่ใช้ได้แก่ dexamethazone มักฉีดในภาวะ endophthalmitis และ triamcinolone ฉีดในโรคของ macula และภาวะหลอดเลือดเกิดใหม่ในชั้น choroid อาจเกิดผลข้างเคียงในการให้ยาวิธีนี้ นอกเหนือจากผลข้างเคียงจากการรับประทานแล้ว ได้แก่

  • มีปฏิกริยาภายในน้ำวุ้น (non-infectious endophthalmitis) มักเกิดหลังฉีดยาภายใน 1-2 วัน อาจทำให้ตามัวลงจากเดิม โดยไม่ปวด ตาไม่แดง พบเซลล์อักเสบในน้ำวุ้น ภาวะนี้มักจะค่อยๆ หายไปได้เอง
  • มีการติดเชื้อจากการฉีด มักเกิดอาการช้ากว่าปฏิกิริยาแรกประมาณ 2 สัปดาห์หลังฉีด
  • ความดันตาสูงขึ้น พบได้ถึงร้อยละ 50 ของผู้ป่วย ในระยะเวลาภายใน 1 – 2 เดือน โดยเฉพาะในคนอายุน้อย บางรายสามารถแก้ไขได้โดยการใช้ยาลดความดันตา บางรายต้องลงเอยด้วยการผ่าตัดต้อหิน

การใช้เป็นยาหยอด

เป็นการใช้ยา steroid ในการรักษาโรคทางตาที่บ่อยที่สุด สะดวกในการใช้ แต่อาจต้องหยอดบ่อยในรายที่มีการอักเสบรุนแรงใช้ในโรคเปลือกตาอักเสบ, เยื่อบุตาอักเสบ, episcleritis keratitis บางชนิด , scleritis, anterior uveitis โดยสรุปใช้ในภาวะอักเสบบริเวณส่วนหน้าของลูกตา

การใช้ยาชนิดหยอดตา อาจมีผลข้างเคียงตามที่กล่าวข้างต้น เช่นเดียวกับการให้ยาโดยวิธีรับประทาน โดยทั่วไปการใช้ยาหยอด steroid มีผลข้างเคียงในระยะยาว จึงควรจะใช้วืธีนี้ต่อเมื่อ

  1. เมื่อได้รับการตรวจตาและใบสั่งจากแพทย์เท่านั้น
  2. ใช้ขนาด จำนวน ตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด
  3. ไม่ซื้อยามาเพิ่มเอง เพียงเพื่อความสะดวก โดยทั่วไป ยาที่แพทย์สั่งน่าจะเพียงพอกับโรคที่เป็น ถ้ายาหมด อาการยังไม่หายสนิท ก็ไม่ควรไปซื้อเพิ่มเอง ควรกลับไปพบแพย์
  4. หากหยอดยาแล้วมีอาการผิดปกติ ควรหยุดยา และกลับไปปรึกษาแพทย์ที่สั่งยา
  5. ยาในกลุ่มนี้ ความแรงของยายังแตกต่างกัน ทั้งในแง่การลดการอักเสบและผลข้างเคียงของยา ซึ่งแพทย์จะให้คำแนะนำในการใช้ยาได้