สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน 67: ต้อหินจากยาสเตอร์รอยด์ (Steroid glaucoma)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 1 พฤษภาคม 2557
  • Tweet

นับตั้งแต่ปี คศ. 1950 Mc Lean รายงานถึงการพบผู้ป่วยที่ความดันตาขึ้นสูงระหว่างได้รับการรักษาโรคม่านตาอักเสบด้วย ยา ACTH (ยากระตุ้นการหลั่งสเตียรอยด์/Steroid) อีก 4 ปี ต่อมา Francois รายงานผู้ป่วยรายแรกที่ใช้ steroid หยอดและมีความดันตาขึ้น จากนั้นมีหมอรายงานถึงความดันตาขึ้นหลังใช้ทั้งยาหยอดและยารับประทานที่เป็น steroid เรื่อยมา โดยพบมากในการใช้ยาหยอดมากกว่ายารับประทานและ Francois ได้กล่าวไว้ว่า ต้อหิน ที่เกิดจากการใช้ยา steroid มีได้ 2 แบบ คือ

  1. แบบเรื้อรัง พบได้บ่อย เกิดในผู้ใช้แบบหยอด หากเป็นยา steroid ที่แรง อาจเกิดในเวลาไม่กี่สัปดาห์ หรือเป็นเดือนถึงหลายเดือนในรายที่เป็น steroid อย่างอ่อน ความดันตาขึ้นโดยไม่มีอาการเจ็บปวดลักษณะเดียวกัน ผู้ป่วยต้อหินมุมเปิดทั่วไป
  2. เป็นแบบฉับพลัน พบได้น้อยมากโดยผู้ป่วยจะมาแบบต้อหินมุมปิดเฉียบพลันในขณะที่มีมุมเปิดมักเกิด ในผู้ใช้ steroid ด้วยขนาดสูงด้วยวิธีรับประทาน

Bocker พยายามศึกษาดูว่าจะมีประชากรจำนวนเท่าไรที่มีโอกาสเกิดต้อหินหลังการใช้ยา steroid โดย ศึกษาในคนทั่วไปให้หยอดยา dexamethazone 0.1%(ยาหยอดตาสเตียรอยด์ชนิดหนึ่ง) วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 3 – 4 สัปดาห์ แล้ววัดความดันตาพบว่า ผู้ที่มีความดันตาสูงกว่าเดิม (ก่อนหยอด) 15 มม.ปรอท ขึ้นไปหรือมีความดันหลังหยอดเป็น 30 มม. ปรอทพบได้ 5% เรียกกันว่า high steroid responder กลุ่มที่มีความดันตาขึ้นจากเดิม 6 -15 มม.ปรอทหรือไม่เกิน 30 มม.ปรอท พบได้ 35% เรียกกันว่า moderate steroid responder กลุ่มที่ความดันตาไม่สูงขึ้นหรือสูงขึ้นน้อยกว่า 6 มม.ปรอท พบได้ 60% เรียกว่า non steroid responder โดยรวมแล้วผู้ใช้ยาหยอด steroid มีโอกาสเกิดความดันตาขึ้นสูงถึง 40% อย่างไรก็ตามมีข้อสังเกตว่า ผู้ที่ มักจะความดันตาขึ้นหลังใช้ยาหยอด steroid อยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดต้อหินมุมเปิด ได้แก่ ผู้ที่มีประวัติต้อหินในครอบครัว มีสายตาสั้นมาก มีเบาหวานชนิดที่ 1 สูงอายุ มีโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ( connective tissue disease) เป็นต้น บุคคลกลุ่มดังกล่าวควรเลี่ยงการใช้ยาหยอดตา steroid หรือใช้อย่างระมัดระวังและต้องคอยตรวจวัดความดันตาเสมอ

กลไกการเกิด

ยังไม่ทราบแน่ชัดของการเกิดต้อหินจากการใช้ steroid ได้มีผู้พยายามอธิบายไว้ดังนี้ ทฤษฎี Mucopolysaccharide Armaly เชื่อว่าตัวยา steroid ทำให้ Mast cell แตกตัวจึงมี Mucopolysuccharids คั่งอยู่บริเวณ Trabecular meshwork สารตัวนี้อมน้ำจึงไปอุดทางเดินของ aqueous ส่วน Francois อธิบายว่าตัว Mucopolysaccharide มีอยู่ในทางเดินของ aqueous อยู่แล้ว บวมน้ำไปอุดทางเดินโดยในภาวะปกติมี enzyme ทำหน้าที่ depolymerize ตัว mucosachaide จึงไม่อมน้ำ หากใช้ steroid จะไปหยุดขบวนการ depolymerize จึงทำให้มี mucopolysaccharide คั่งซึ่งจะอมน้ำและไปอุดทางเดินของ aqueous ในที่สุด ทฤษฎีของการกดภาวะ phacocytosis อธิบายว่าในทางเดินของ aqueous มีตะกอนเนื้อเยื่อ (debris) ซึ่งถูกกินโดยเซลล์ใน Trabecular meshwork ตัวยา steroid ไปกดการกินdebris จึงมาอุดทางเดินของ aqueous มาระยะหลังค้นพบ gene เฉพาะในผู้ป่วย high responder จึงเชื่อว่าภาวะนี้ถูกกำหนดด้วย gene ในร่างกายเรา เพื่อป้องกันการเกิดภาวะนี้ควรจะต้อง ให้ความระวังในกรณีจะให้ยา steroid แก่ผู้ที่มีแนวโน้มจะเป็น high steroid responder พึงระลึกว่า วิธีการให้ยามีผลทำให้ความดันตาสูงขึ้นต่างกัน steroid หยอดตา รวมทั้งที่ใช้บริเวณผิวหนัง บริเวณเปลือกตา ตลอดจนวิธีพ่น มีโอกาสมากกว่าวิธีรับประทาน steroid ที่ฉีดเข้าไปในตา เมื่อฉีดเข้าไปมีฤทธิ์อยู่นาน ทำให้ความดันตาสูง ได้มากกว่าวิธีอื่นๆ กล่าวกันว่า การฉีด triamcinolone(ยาสเตียรอยด์ชนิดหนึ่ง) เข้าน้ำวุ้นตา จะพบความดันตาสูงได้ถึง 50% และบางรายความดันตาสูงมาก จนยาลดความดันตาไม่ได้ผล ต้องรับการผ่าตัดเพิ่มการไหลเวียนของ aqueous (trabeculectomy) และความดันตาจะสูงอยู่นานเฉลี่ย 100 วัน การได้รับยา steroid ด้วยการรับประทานมีโอกาสเกิดน้อยสุด ฤทธิ์ของยาที่ต้านการอักเสบได้ดี มักจะทำให้ความดันตาสูงได้มากกว่า เช่น betamethazone , dexamethazone , prednisolone มีฤทธิ์แรงลดหลั่นกันลงมา ทั้งในแง่รักษาการอักเสบและเพิ่มความดันตา ถ้าเป็น nonadrenal steroid เป็นกลุ่มใกล้เคียง progesterone เช่น fluoromethalone Loteprednol (Lotemax) , Medrysone มีผลในแง่เพิ่มความดันตาน้อยกว่า แต่ถ้าเป็น Non steroid anti-inflammatory (NSAID) เช่น diclofenac , ketorolac ไม่มีผลต่อความดันตาเลย ควรมีการตรวจวัดความดันตาก่อนและหลังการใช้ยา steroid เพื่อจะได้พบภาวะนี้ได้ทันที สำหรับบุคคลทั่วไป ไม่ควรซื้อยาหยอดตาโดยเฉพาะยาหยอดที่มี steroid มาใช้เอง แม้เป็นยาที่หมอ จ่ายให้ ก็ควรใช้เฉพาะจำนวนที่หมอสั่งให้ ไม่ควรไปซื้อมาเพิ่มเติม

การรักษา

หยุดการใช้ยา steroid หากจำเป็นต้องควบคุมการอักเสบ ให้ใช้ steroid ที่ฤทธิ์น้อยแทนหรืออาจเป็น ยาในกลุ่ม NSAID หากเป็นการฉีดยา subtenon หรือ subconjunctiva ที่มียากระจุกเป็นก้อนอยู่ อาจต้องพิจารณาตัดออก หากหยุด steroid แล้ว ความดันตายังสูง ให้การรักษาแบบเดียวกับต้อหินมุมเปิดด้วยยาลดความดัน ตากลุ่มต่างๆ และผู้ป่วยบางรายอาจได้ผลดีด้วยการรักษาด้วยแสงเลเซอร์ (selective laser Trabeculoplasty frabeculoplasty) บางคนอาจต้องลงเอยด้วยการผ่าตัด trabeculectomy