สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน 62: น้ำตา (Human Tear Film)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 20 มีนาคม 2557
  • Tweet

น้ำตาที่ฉาบผิวหน้าของตาคนเรา ประกอบด้วย 3 ชั้น มีความหนาทั้งหมดประมาณ 6.5 – 7.5 ไมครอน

1. ชั้นนอกสุดเป็นชั้นไขมัน เป็นชั้นบางสุด หนาประมาณ 0.1 – 0.2 ไมครอน สร้างน้ำตาด้วยต่อมน้ำตาชื่อ meibomian Glan และ Zeis gland ที่มีส่วนประกอบของไขมัน ได้แก่ cholesterol , wax ester , phospholipid ทำหน้าที่ฉาบผิวหน้าป้องกันการระเหยของน้ำตาส่วนอื่น น้ำตาชั้นนี้มักผิดปกติในขณะที่ meibomian gland ทำงานผิดไป (meibomian gland dysfunction) เรียกย่อๆ ว่า MGD

2. ชั้นกลางเป็นชั้น aqueous มีความหนา 6.5 – 7.5 ไมครอน สร้างจากต่อมน้ำตา main และ accessory lacrimal gland , Krause gland , gland of Wolfring ประกอบด้วย electrohyte/เกลือแร่ Na , K , Cl , Fe, Cu , Mg , Ca , PO4 สารเหล่านี้ทำหน้าที่ปรับแรงซึมผ่าน/osmosis ของน้ำตา ในชั้นนี้ยังมีสาร Urea , Glucose , Lactate , Citrde Ascorbate ซึ่งเชื่อว่าได้มาตามกระแสเลือด

ที่สำคัญอีกอย่าง คือ ในชั้นนี้มีสารภูมิต้านทาน ชนิด immunoglobulion ได้แก่ IgA , IgG , IgM , IgD และ IgE ตัว IgA และ IgG ทำหน้าที่ป้องกันการอักเสบ ส่วน IgE จะสูงในโรคภูมิแพ้

ยังมีสารที่สำคัญใช้ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย โดยการไปทำลายผนังของเซลล์ ปกป้องดวงตาในน้ำตาชั้นนี้ ได้แก่ Lysozyme , lactoferin , ส่วน interferon มีอยู่ในน้ำตา ทำหน้าที่ป้องกัน viral replication ดังที่เห็นชัดในผู้ป่วยโรค herpetic keratitis นอกจากนี้ในน้ำตายังมีสาร cytokine , growth factor , epidermal growth factor , fibroblast growth factor และอื่นๆ ที่ช่วยในขบวนการ proliferation , migration ตลอดจน differentiation ของเซลล์ผิวของเยื่อบุตาและกระจกตา (เซลล์ผิวเหล่านี้ มักจะมีการหลุดลอก จำเป็นต้องมีเซลล์ใหม่ทดแทน)

3. ชั้นเมือก (mucin) มีความหนาประมาณ 1 ไมครอน จะเคลือบติดไปกับผิว epithelium ของเยื่อบุตาและกระจกตา ซึ่งเป็น microvilli ชั้นนี้ประกอบด้วย mucin , protein electrolyte , mucopoly saccharide ที่เป็นกรดและเป็นกลาง เป็นชั้นที่ชอบน้ำจึงช่วยกระจายชั้นน้ำ ชั้นนี้ยังจับสิ่งแปลกปลอม เซลล์ที่หลุดลอกและแบคทีเรียออก ชั้นนี้สร้างจากเซลล์ goblet เป็นส่วนใหญ่ เชื่อว่าตัว mucin มีความสำคัญที่เคลือบผิว epithelium ซึ่งเป็น hydrophobic (กลัวและผลักน้ำ) ให้มาเป็น hydropholic (ชอบและดึงน้ำ) ทำให้ชั้นน้ำแนบกับชั้น mucin ได้ดี ถ้าชั้น mucin ไม่ดีเป็นผลให้ชั้นน้ำ ทำหน้าที่ไม่เต็มที่ด้วย

ความผิดปกติของน้ำตาชั้นต่างๆ

  1. ชั้นไขมัน มักจะพบความผิดปกติของ meiboniam gland ที่เรียกกันว่า meibomian gland dysfunction หรือ MGD
  2. ความผิดปกติหรือเป็นโรคของต่อมสร้างน้ำตาทั้ง main และ accessory lacrimal gland ทำให้น้ำตา ชั้นน้ำลดลง ได้แก่ โรคของต่อมน้ำตา ภาวะ Sjogsen เป็นต้น
  3. น้ำตาชั้นเมือกมักจะลดลงในรายขาดวิตามินเอ เยื่อบุตาถูกทำลาย มีสิ่งแปลกปลอม ผู้ป่วยโรค Hyperthyroid มีแผลเป็นที่เยื่อบุตาจากภาวะต่างๆ เช่น ริดสีดวงตา , chemical burn , Steven Johnson , pemphigoid เป็นต้น

โดยรวมน้ำตาทำหน้าที่ที่สำคัญ ได้แก่

  1. เป็นผิวให้เกิดการหักเหของแสง เพื่อช่วยในการมองเห็น เพราะผิวกระจกตา ถ้าดูอย่างละเอียดจะพบว่าไม่ค่อยเรียบ เนื่องจากผิวของเซลล์ชั้น epithelium มีลักษณะของ microvilli ได้น้ำตาที่เคลือบผิวทำให้ผิวเรียบ การหักเหของแสงค่อนข้างสม่ำเสมอ
  2. ช่วยชะสิ่งแปลกปลอมที่พลัดหลงเข้าตา ให้ออกจากตา รวมทั้งขับเซลล์ผิวที่หลุดลอกและตายไปออก
  3. ให้ความชุ่มชื้นต่อผิวกระจกตาและเยื่อบุตา ลดแรงเสียดสี เวลากระพริบตาหรือกลอกตาไปมา
  4. นำออกซิเจนจากอากาศสู่กระจกตา
  5. ต้านเชื้อแบคทีเรีย ด้วยการทำงานของ lysozyme และ lactoferrin ที่มีอยู่ในน้ำตายับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสด้วย interferon
  6. ให้ภูมิต้านทานจากการที่มี immunoglobulin ชนิดต่างๆ ต่อเชื้อไวรัส แบคทีเรีย ตลอดจนสิ่งกระตุ้นภูมิแพ้ต่างๆ

อย่างไรก็ตาม การมีน้ำตาทุกชั้นปกติ ยังต้องมีอย่างอื่นประกอบเพื่อให้ผิวตามีน้ำตาเกลี่ยไปทั่วๆ ได้แก่

  1. มีการกระพริบตาที่ปกติสม่ำเสมอทุก 5-10 วินาที
  2. มีผิวตาที่ปกติ หากมีก้อนอะไร เช่น dermoid ที่ limbas ทำให้ผิวไม่เรียบ การทำงานของน้ำตาไม่ปกติ
  3. ชั้น Epithelium ของกระจกตาต้องปกติที่จะยึด mucin ให้ติด หากมีแผล มีความผิดปกติของ epithelium ก็อาจนำมาซึ่งอาการตาแห้งได้

การตรวจเกี่ยวกับความผิดปกติของน้ำตา

ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการตาแห้ง การตรวจวัดปริมาณของน้ำตา ตลอดจนอัตราการไหลของน้ำตาเป็นเรื่องที่ยุ่งยากมาก หากจะตรวจถึงสารต่างๆ ที่มี เช่น ดูจำนวนของ lactoferrin , lysozyme ตลอดจน osmolarity ของน้ำตาเป็นเรื่องต้องอาศัยห้องทดลอง แม้แต่บางคน ตรวจชิ่นเนื้อจากเยื่อบุตา ดูจำนวนของ goblet cell ก็ยุ่งยากเช่นกัน ในการตรวจทางคลินิกเกี่ยวกับภาวะตาแห้งจึงใช้

  1. สังเกตจากคราบน้ำตาที่ขอบของหนังตาล่าง
  2. ดูผิวเยื่อบุตาแห้งกว่าปกติ
  3. ตรวจดูผิวตาว่ามีเศษเมือกไขมันผิดปกติหรือไม่
  4. การย้อมสีด้วย Rose Bengal จะติดสีเซลล์ของผิวตาที่เสื่อมหรือตายบ่งถึงน้ำตาที่ไม่พอหรือไม่ดีพอที่ ทำให้เซลล์ผิวนั้นดำรงชีวิตอยู่ได้ นั่นคือการตรวจพบผิวกระจกตาหลุดลอกเป็นจุดๆ ออกไป
  5. ในรายที่ตาแห้งมาก อาจพบเส้นเมือกจากผิวกระจกตา (filament keratopathy)
  6. การทดสอบที่มักทำกันง่ายๆ คือ Schirmer’s test โดยใช้กระดาษกรอง What man หมายเลข 41 กว้าง 5 มม. ยาว 35 มม. พับปลายด้านหนึ่ง 5 มม. สอดเข้าไปในกระพุ้งตาล่างดูความเปียกของกระดาษกรองภายใน 5 นาที ค่าปกติ 10 – 25 มม. ถ้าน้อยกว่า 10 มม. แสดงว่ามีการหลั่งน้ำตาลดลง
  7. การทดสอบเวลาที่น้ำตาแตกตัว (Tear break up time = TBT) ซึ่งค่าปกติประมาณ 30 วินาที กล่าวคือ ในคนปกติเมื่อกระพริบตาแล้วลืมตาขึ้น สักพักจะเกิดช่องบริเวณที่ตาแห้งขนาดเล็กและใหญ่ขึ้น ระยะเวลาที่เริ่มมีจุดแห้งที่เห็นชัดที่ผิวกระจกตาในคนปกติใช้เวลา 30 วินาที หากผู้ใดน้อยกว่า 10 วินาที ถือว่าผิดปกติแสดงว่ามีน้ำตาน้อยหรือตาแห้ง ในคนปกติจะมีการกระพริบเพื่อเกลี่ยน้ำตาทุก 5 – 10 วินาที ตาจึงยังไม่ทันแห้ง ถ้าผู้ใดน้ำตาแตกตัวเวลาสั้น เช่น 10 วินาที ผสมด้วยการจ้องทำงานโดยไม่กระพริบตา คือ เลยเวลา 10 วินาทีแล้วยังไม่กระพริบจะเกิดผิวตาแห้ง ทำให้แสบตา เคืองตา ในขณะที่คนที่มี TBT 30 วินาที ถ้าตาไม่กระพริบไปนาน 20 วินาที อาจจะยังไม่มีอาการ เพราะเขามี TBD นานพอ เป็นต้น ในภาวะขาดน้ำตาชั้นเมือกมักจะให้ค่า TBT ลดลง แต่ในราย ขาดชั้น aqueous อาจจะได้ค่า TBT ลดลง หรือปกติก็ได้