สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน 55: ภูมิหลังของภาวะตาแห้ง

ตั้งแต่ปลายศตวรรษที่ 19 และต้นศตวรรษที่ 20 มีรายงานถึงภาวะผิวตาแห้ง ซึ่งอาจพบเดี่ยวๆ หรือร่วมกับภาวะอื่นทั้งในตาและนอกตา

ภายในตา ได้แก่ เยื่อบุตาแห้ง ผิวกระจกตาด้าน ผิวกระจกตามีรอยถลอกร่วมกับมีเมือกเป็นเส้นเกาะที่ผิวกระจกตา (filament) คล้ายๆ หางหมู เปลือกตาบวมช้ำ กระจกตามีความรู้สึกลดลง (hypo sensitivity) ความดันตาลดลง กระจกตาอ่อนตัว (keratomalacia) ตามัวกลางคืน (night blindness)

ส่วนอาการนอกลูกตา ได้แก่ ปากแห้ง น้ำลายในปากลดลง มีความผิดปกติของปลายประสาท ตลอดจนอาการปวดตามข้อต่างๆ ในร่างกาย

ทั้งอาการร่วมที่เกิดในตาและนอกตานำมาซึ่งสงสัยถึงสาเหตุของการเกิดโรคว่าน่าจะเป็นจากสาเหตุต่างๆ ได้แก่ ภาวะทุโภชนา การติดเชื้อ ระดับฮอร์โมน น้ำเหลือง ตลอดจนระบบประสาทที่ผิดปกติ รวมไปถึงความเสื่อมจากอายุ เป็นต้น

รายงานต่างๆ ที่เกี่ยวกับตาแห้งต่างๆ ที่มี ได้แก่

1. ภาวะทุโภชนา เป็นเวลากว่าพันปีที่ทราบกันว่า ภาวะทุโภชนาก่อให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุตาและกระจกตา กระจกตาอ่อน ร่วมกับตามัวมากเวลากลางคืน โดยมีการทดลองพบในสุนัขที่ขาดอาหาร ตลอดจนเด็กกำพร้าในสถานเลี้ยงเด็กที่ Hospice des Enfants of Bordeaux พบเด็กมีตาแห้งมีลักษณะมีเนื้อรูปสามเหลี่ยม บริเวณเยื่อบุตาชิดกระจกตา ที่เรียกกันว่า เกร็ดกระดี่ (Bitot’s spot) ตามชื่อของผู้อธิบายลักษณะ ในขณะนั้น Bitot ไม่ทราบว่า ภาวะนี้เกิดจากการขาดอาหาร ต่อมามีคนพบว่ามีอาการผิดปกติอย่างอื่น คือ เยื่อตาทั่วๆ ไปแห้ง (conjunctival xerosis) ตามด้วยกระจกตาแห้งอ่อนตัวร่วมกับตามัวมากเวลากลางคืน ซึ่งในเวลาต่อมาตรวจพบสาเหตุเกิดจากขาดวิตามินเอ

2. การติดเชื้อ ในราวกลางศตวรรษหลังที่ 19 เป็นยุคที่มีความรู้เรื่องเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค และได้ทำการตรวจพบว่า ภาวะตาแห้งเกิดจากมีการติดเชื้อของผิวตาและต่อม meibomian ให้ชื่อแบคทีเรียนั้นว่า Bacillus xerosis และเชื่อว่าเชื้อตัวนี้ทำให้ตาแห้ง แต่ก็มีคนเชื่อว่าเชื้อตัวนี้อาศัยอยู่บริเวณที่แห้งมากกว่า อย่างไรก็ตามมีการรายงานว่าเชื้อตัวอื่น เช่น เชื้อริดสีดวงตา เชื้อ Moraxenfeld Staph ก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะตาแห้ง

3. ความผิดปกติของระบบประสาท อาจเป็นอุบัติเหตุ การติดเชื้อทางระบบประสาททำให้ความรู้สึกของเยื่อบุตาและกระจกตาลดลง การกระตุ้นให้สร้างน้ำตาลดลง ซึ่งในปัจจุบันการทำเลสิคมักเกิดภาวะตาแห้งจึงน่าจะเป็นเพราะ การตัดเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกระจกตา ทำให้การกระตุ้นให้เกิดการสร้างน้ำตาลดลง แม้แต่ภาวะเนื้อสมองอักเสบ (encephalitis) ก็มักพบภาวะตาแห้งตามมา ความผิดปกติของเส้นประสาทเส้นที่ 7 และ 5 พบภาวะตาแห้งได้เช่นกัน ดังเช่นที่พบในผู้ป่วยอัมพาตของเส้นประสาทที่ 7 จะพบตาแห้งจากการสร้างน้ำตาน้อยลง อีกทั้งความผิดปกติทางระบบประสาททำให้ความรู้สึกลดลง กระพริบตาน้อยลง และน้ำตาระเหยมาก ร่วมกันทำให้เกิดภาวะตาแห้งได้

4. น้ำเหลืองผิดปกติ โรคต่างๆ ที่ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบน้ำเหลืองอาจก่อให้เกิดภาวะตาแห้ง ที่เคยมีรายงานได้แก่ ภาวะต่อมต่างๆ ในเยื่อบุตาอักเสบ เนื้องอกของต่อมน้ำเหลืองที่มาเลี้ยงต่อมสร้างน้ำตา (lacrimal gland) ตลอดจนต่อมน้ำลาย พบมีภาวะตาแห้งเสมอๆ

5. เนื้อเยื่อที่ผิวเยื่อบุตาและกระจกตาผิดปกติ (epithelial abnormality) ทำให้มีการขยายและเพิ่มเซลล์ที่ผิวเป็นเส้นหรือก้อนขรุขระ ทำให้ผิวไม่เรียบ เกิดภาวะตาแห้งได้

ภาวะตาแห้งที่พบร่วมกับอาการอื่นทางร่างกายที่มาของคำว่า Sjogren syndrome ที่สำคัญร่วมกับปากแห้งมีรายงานตั้งแต่ ค.ศ. 1888 โดย Hadden และคณะ รายงานผู้ป่วยที่มีอาการปากแห้ง คอแห้ง ผู้ป่วยทั้งหมดเป็นหญิงโดยที่ต่อมน้ำลายปกติ ต่อมาผู้ป่วยมีอาการ คอแห้ง ผิวหนังแห้ง ฟันหลุด ตามด้วยตาแห้งอันเป็นอาการที่เรียกกันว่า Sjogren ในปัจจุบัน หลังจากนั้นมีการรายงานกันเรื่อยมาจนในราว ค.ศ. 1930 – 1933 Henrik Sjogren ได้บรรยายอาการของภาวะนี้และเรียกว่า keratoconjunctivitis sicca และได้มีการตั้งชื่อว่า โรค Sjogren ในปี ค.ศ.1953 โดยแบ่งเป็น primary (ไม่ทราบสาเหตุ) และ secondary ซึ่งทราบสาเหตุโดยมักพบโรคของ connective tissue ร่วมด้วย และในปี ค.ศ. 2002 ได้มีการตกลงกันของแพทย์ชาวอเมริกันและยุโรป สรุปการวินิจฉัยภาวะ Sjogren ไว้ดังนี้

1. อาการทางตา อย่างน้อย 1 อย่างในอาการต่อไปนี้

1.2 มีตาแห้งทุกวันเป็นเวลานาน 3 เดือนขึ้นไป

1.2 รู้สึกเหมือนมีทรายอยู่ในตา

1.3 ใช้น้ำตาเทียมมากว่า 3 เดือน

2. อาการทางปาก อย่างน้อย 1 อย่าง ในอาการเหล่านี้

2.1 มีอาการปากแห้งทุกวัน

2.2 ต่อมน้ำลายบวมนาน 3 เดือนขึ้นไป

2.3 มีอาการกลืนลำบาก ต้องดื่มน้ำบ่อยๆ ช่วยการกลืนอาหาร

3. อาการแสดงทางตา อย่างน้อย 1 อย่าง

3.1 ผลการตรวจ Schirmer โดยไม่ใช้ยาชามีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 มม. ในเวลา 5 นาที

3.2 ตรวจพบ Rose bengal score เท่ากับหรือมากกว่า 4 ตามระบบคะแนนของ Van Bijistervold

4. ตรวจทางพยาธิพบการอักเสบของ sialoadenitis ที่มี lymphocyte เท่ากับหรือมากกว่า 50 ตัวใน 4 ตารางมม.

5. ความผิดปกติของต่อมน้ำลาย อย่างน้อย 1 อย่าง

5.1 มี salivary flow เท่ากับหรือน้อยกว่า 1.5 มล. ใน 15 นาที

5.2 การตรวจ Parotid sialography พบภาวะ diffuse sialectasia โดยไม่อุดตัน

5.3 การตรวจ Salivary scintigraphy พบ uptake ช้า ลดความเข้มข้นและหรือขับออกช้า

6. ผลการตรวจ Autoantibody พบ antibody ต่อ antigen ของ Ro (SS-A) หรือ La (SS-B) หรือทั้ง 2 ตัว

อนึ่ง การวินิจฉัยโรคอาจไม่จำเป็นต้องมีความผิดปกติครบทั้งหมด แต่ที่ต้อง อย่างน้อยมีความผิดปกติในข้อ 4 หรือ 5 อย่างใดอย่างหนึ่ง การตรวจในข้อ 4 – 6 ต้องอาศัยการตรวจที่ยุ่งยากใช้เครื่องมือและวิธีตรวจเป็นพิเศษ การวินิจฉัย หมอโดยทั่วไปจึงมักลงความเห็นว่าเป็นอาการคล้าย Sjogren

สำหรับกลุ่มอาการ Sjogren ที่รู้สาเหตุหรือมีโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันร่วมด้วย โดยโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่พบบ่อยได้แก่ ปวดข้อรูมาตอยด์ (พบมากที่สุด) ถัดมาเป็น โรคลูปัส (SLE) โรคตับอักเสบจากภูมิต้านตัวเอง (autoimmune induced hepatitis โรคไทรอยด์เป็นพิษ เป็นต้น

แหล่งข้อมูล

  1. Murbe J. Antecedents of Sjogren syndrome The ocular surface 2010 ; 8 : 49 - 59