สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน 39: โรคของผิวตาOSDจากการใช้ยาหยอดตารักษาต้อหิน

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 10 ตุลาคม 2556
  • Tweet

ทั่วโลกมีผู้ป่วยต้อหินมากกว่า 60 ล้านคน และคาดว่าน่าจะเป็น 80 ล้าน ในปี ค.ศ. 2020 และผู้ป่วยต้อหินในสหรัฐอเมริกา ร้อยละ 40 ต้องใช้ยาหยอดตามากกว่า 1 ตัว/ชนิด คาดว่าบ้านเราก็น่าจะมีไม่น้อยเช่นกัน และมีการสำรวจพบผู้สูงอายุมีถึง 15 % ที่มีปัญหาของผิวตา (ocular surface disease = OSD)และส่วนใหญ่เป็นผู้มีต้อหินร่วมด้วย ในทางกลับกันพบ 60% ของผู้ป่วยต้อหินมีปัญหา OSD และคาดกันว่าอาการของ OSD จะเลวลงจากการใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสีย (preservative)

อาการของ OSD จากการใช้ยาหยอดต้อหิน มีทั้งตาแห้ง ตาแดง แสบเคืองตา ตาสู้แสงไม่ได้ คล้ายๆมีผงเข้าตา ตลอดจนตาพร่ามัว อาการแสดงของภาวะ OSD ได้แก่ การพบแผลเล็กๆ ที่ผิวกระจกตา (SPK = superficial punctuate keratitis) น้ำตาบริเวณผิวตาไม่คงตัวและมีอาการแห้ง

อาการแสดงต่างๆ ที่พบ ได้แก่

  1. SPK (superficial punctuate keratitis) อาการแสดงต่างๆ ที่พบ ได้แก่ อาจพบเป็นจุดเล็กๆ ที่ผิวกระจกตา บางรายอาจมีเส้นเมือก (filament keratitis) พบบ่อยในผู้ป่วยที่ใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin , belablock และ pilocarpine โดยพบได้ถึง 44% - 46% ในคนที่ใช้ pilocarpine ระยะยาว (ปัจจุบันตัวนี้ใช้น้อยลง) พบ SPK ได้ 18 – 31% ของผู้ป่วยต้อหินจากการศึกษาในประเทศแถบยุโรป ส่วนญี่ปุ่นรายงานว่าพบได้ 20 – 54% อีกทั้งในยุโรปพบว่าอัตราของการเกิดภาวะนี้ในผู้ป่วยที่ใช้ยาหยอดที่มีสารกันเสียเมื่อเทียบกัน ไม่มีสารกันเสียเป็น 25 ต่อ 9
  2. น้ำตาไม่คงตัว (instability) ได้มีการศึกษาพบความผิดปกติของ tear film break up time (TBUT) Schirmer’s , osmolarity , ตลอดจนการลดลงของการทำงานของต่อม meibomain ทั้งหมดแสดงถึงการไม่คงตัวของผิวน้ำตา ทำให้น้ำตาหล่อลื่นผิวตาไม่ดีจึงเกิดอาการตาแห้งได้ง่าย
  3. มีอาการแสดงของการแพ้ยา โดยพบตาแดง เยื่อบุตาบวม หนังตาบวม มีผื่นคันที่เปลือกตา โดยพบลักษณะเยื่อบุตาภูมิแพ้ (allergy conjunctivitis) ได้ 1.5% ในผู้ป่วยใช้ยา prostaglandin พบเปลือกตาอักเสบ (contact dermatitis) 11-13% และผู้ป่วยที่ใช้ dorzolamide พบ conjunctivitis 4% และ brinonidine พบ ocular allergy ได้มากถึง 9 - 11.5% โดยลักษณะการแพ้แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล

    ภาวะอื่นๆ ที่พบได้ ได้แก่ ภาวะคล้ายโรคผิวหนัง pemphigoid (pseudopemphigoid) พบได้ 28% โดยพบในผู้ใช้ยาหลายตัว (97%) และผู้ป่วยที่ใช้ยา betablock (87%) อีกทั้งมีรายงานของการใช้ prostaglandin พบภาวะโรคผิวหนังจากติดเชื้อไวรัส recusent herpes simplex keratitis โดยเชื่อว่ายา prostaglandin กระตุ้นให้เชื้อไวรัส ออกมาจากปมประสาทและมีรายงานพบภาวะกระจกตาเสื่อมในผู้ใช้ยา dorsolamide โรคของผิวตาที่เกิดขึ้นหลังการใช้ยาหยอดตารักษาต้อหิน คงเป็นที่ต้องใช้ยาเป็นเวลานาน (อาจถึงตลอดชีวิต) บางคนต้องใช้ยาหลายตัว แต่ละวันจึงได้รับสารกันเสีย (preservative) เข้าไปเป็นจำนวนมากจึงมีการสะสมทำให้เกิดอาการต่างๆดังกล่าว

    สารกันเสียที่ว่านี้มีปนอยู่ในยาหยอดตาเกือบทุกชนิดที่ใช้ได้หลายวัน (multidose) เป็นยาที่ช่วยรักษาให้ยาหยอดตาที่มีอยู่ปราศจากเชื้อโรคระหว่างที่มีการปิด เปิดขวดหลายครั้ง สารกันเสียนี้แบ่งได้เป็น

  4. ชนิดที่เป็นสารเคมี (main chemical preservative) มีฤทธิ์เปลี่ยนความสามารถในการให้สิ่งต่างๆซึมผ่านได้ (permeability)ของผนังเซลล์ทำให้เซลล์ของเชื้อโรคและเซลล์ผิวของตาผิดปกติไป ได้แก่ สารเคมีต่างๆ ในกลุ่ม quaternary ammonium เช่น Bengalkonium (BAK) และ Poly quad หรืออาจเป็นสารจำพวก Mercurial derivative เช่น Polyhexamethylene biguanide (PHMD) ที่มีอยู่ในน้ำยาคอนแทคเลนส์หรืออาจเป็นสารจำพวกแอลกอฮอล์ เช่น chlorobutanol
  5. สารในกลุ่ม oxidative preservative สารนี้จะเข้าผนังเซลล์และไปรบกวนการทำงานของเซลล์นั้นๆ ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Sodium perborats , Purite เป็นต้น ยาในกลุ่มนี้เมื่อถูกน้ำจะกลายเป็น hydrogen peroxide ซึ่งฆ่าเชื้อโรคได้ และถ้าถูกน้ำตาจะกลับเป็นออกซิเจนและน้ำ จึงเป็นสารที่ให้โทษต่อเซลล์น้อยกว่ากลุ่มแรก
  6. ยาในกลุ่ม Antioxidant preservative เช่น EDTA , Sorbate

อย่างไรก็ตามยากันเสียที่นิยมใส่ในยาหยอดตารักษาโรคต้อหินมักจะเป็นสาร BAK ซึ่งเป็นสารตัวแรกที่ใช้เพื่อการนี้โดยเริ่มมีใช้ตั้งแต่ ค.ศ.1950 ซึ่งระยะหลังพบว่าทำให้เกิด OSD มาก ต่อมาจึงมีสาร Polyquad ซึ่งมีใช้กันในราว ค.ศ.1980 ซึ่งมีผลเสียน้อยกว่า BAK ระยะหลังมียาหยอดตาที่นำสาร Purite มาผสมเพื่อลดภาวะของ OSD ในผู้ป่วยต้อหิน

เมื่อพบภาวะ OSD มากขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้ยารักษาต้อหิน เราจึงต้องพิจารณาเลือกยาหยอดตาที่เหมาะสม ต้องเทียบดูระหว่างผลของการฆ่าเชื้อกับผลแทรกซ้อน OSD ที่เกิดขึ้นด้วยการ

  1. เลือกดูยาที่ใช้สารกันเสียที่มีผลต่อ OSD น้อย
  2. อาจพิจารณาเลือกยาที่เรียกกันว่า Combination ซึ่งใช้ยา 2 ตัวรวมอยู่ในขวดเดียวกัน ทำให้ลดจำนวนครั้งของการใช้ยาลง ซึ่งจะลดจำนวนสารกันเสียนี้ไปในตัว
  3. หากเป็นได้ จะเลือกใช้ยาที่ใช้ครั้งเดียวซึ่งไม่จำเป็นต้องใส่สารกันเสีย ปัจจุบันยานี้มีใช้ในต่างประเทศ บ้านเรายังไม่มีใช้เนื่องจากราคายาค่อนข้างแพง