สาระน่ารู้จากหมอตา ตอน 38: การติดเชื้อไวรัสซีเอมวีที่จอตา (Cytomegaloviral retinitis หรือ CMV retinitis)

  • โดย ศาสตราจารย์เกียรติคุณ แพทย์หญิง สกาวรัตน์ คุณาวิศรุต
  • 3 ตุลาคม 2556
  • Tweet

การติดเชื้อไวรัสซีเอมวีที่จอตาคืออะไร? สำคัญอย่างไร?

การติดเชื้อไวรัสซีเอมวีที่จอตา เป็นการติดเชื้อที่จอตาด้วยเชื้อไวรัสที่มีชื่อย่อว่า ซีเอมวี (CMV,Cytomegalovirus) เป็นเชื้อต้นเหตุจอตาอักเสบในผู้ป่วยโรคเอดส์ที่พบบ่อยที่สุด เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดที่ทำให้ผู้ป่วยโรคเอดส์มีตาบอด พบได้ 15 – 40% ในผู้ป่วยโรคเอดส์ จัดเป็นเชื้อฉวยโอกาสก่อโรคในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคของร่างกายบกพร่อง มักจะเกิดภาวะนี้ก่อนแล้วตามด้วยเชื้อนี้กระจายไปทั่วร่างกาย (Systemic CMV infection) สำหรับผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องจากสาเหตุอื่น เช่น ได้ยากดภูมิต้านทานจากการได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะอาจพบ CMV retinitis ได้บ้างแต่ในเปอร์เซ็นต์ที่น้อยกว่า คือเพียงประมาณ 1 - 2%

พบโรคนี้มากในผู้ป่วยโรคเอดส์ที่มีเซลล์ที่เรียกว่า CD4 น้อยกว่า 50 / ลบ.มม. (ประมาณกว่า 80%) ถ้า CD4 มากกว่า 100 พบโรคนี้ได้น้อยมาก

อาการที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์

อาจเกิดโรคกับตาเดียวหรือสองตา ด้วยอาการ

  1. เห็นอะไรลอยไปมา (vitreous floater)
  2. ตามัวลงอย่างช้าๆ
  3. เห็นภาพผิดเพี้ยนไป
  4. มีลานสายตาผิดปกติ

โดยทั่วไปมักจะไม่มีอาการเจ็บตาหรือตาแดง แต่จะมีอาการข้างต้นอย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไป ระยะแรกของโรคอาจไม่มีอาการอะไรเลย การมีอาการข้างต้นมากน้อยแล้วแต่บริเวณเนื้อที่จอตาที่รับการติดเชื้อ

การวินิจฉัย

แพทย์วินิจฉัยได้โดยอาศัยการตรวจลักษณะของรอยโรคที่จอตาเป็นสำคัญ อาจจะมี 2 แบบ

  1. แบบฉับพลัน โดยมีการบวมของจอตา จะพบว่าจอตาสีขาวขุ่น ทอดไปตามหลอดเลือดจอตา ร่วมกับมีเลือดออกบนพื้นจอตาขาวๆ ลักษณะเหมือนพิซซ่า (pizza)
  2. แบบค่อยเป็นค่อยไปช้าๆ เห็นเป็นจุดเล็กๆ สีขาว กระจายไปทั่วๆ จอตา ไม่ค่อยพบเลือดทั้ง 2 แบบ อาจพบการอักเสบของหลอดเลือดดำที่จอตา ทำให้เห็นจอตาคล้ายเกล็ดหิมะเกาะค้างตามกิ่งไม้ที่ใบร่วงหมด (ฝรั่งเรียกว่า forested branch angitis)

เมื่อจอตาถูกทำลายไปตลอดทุกชั้น จะมีน้ำเหลืองซึมออกมาอยู่ใต้จอตาค่อยๆ แซะจอตาให้หลุดลอก ทำให้ตาบอดในที่สุด

พยาธิกำเนิดหรือการก่อโรค

เชื้อ CMV เป็นเชื้อไวรัสอยู่ในกลุ่มชื่อ DNA Herpes virus แม้ประชาชนปกติในประเทศพัฒนา หากตรวจเลือดดูจะพบว่ามีสารภูมิต้านทานต่อเชื้อนี้ถึงกว่า 50% แสดงว่าเคยรับเชื้อนี้มาแล้ว โดยเข้าใจว่า จะได้รับเชื้อนี้ในตอนอายุประมาณ 5 ขวบแรกและเชื้อมักจะอาศัยอยู่อย่างเงียบๆ ไม่ก่อให้เกิดโรคจนภูมิต้านทานลดต่ำลงถึงขีดหนึ่ง เชื้อนี้จึงจะแบ่งตัวและก่อให้เกิดโรค ผู้ป่วยที่ภูมิต้านทานต่ำจากเหตุอื่นที่ไม่ใช่โรคเอดส์ พบได้น้อยกว่า เชื่อว่าผู้ป่วยเอดส์ ไวรัสเอชไอวี ทำลายเซลล์ชั้นในของหลอดเลือดอยู่บ้างแล้ว เชื้อ CMV ที่ฉวยโอกาสจึงก่อให้เกิดโรคทันที เมื่อภูมิคุ้มกันลดมาถึงจุดหนึ่ง ส่วนใหญ่เป็นเชื้อที่กระจายมาตามกระแสเลือด เมื่อจอตาอักเสบก็จะลามไปสู่ตาอีกข้างและส่วนอื่นของร่างกายตามกระแสเลือด

การอักเสบจะค่อยๆ รุกคืบขยายไปทุกชั้นของจอตาด้วยขนาดที่กว้างขึ้นเพิ่มขึ้น

ผู้ป่วยโรคนี้จะสูญเสียสายตาเมื่อ

  1. เชื้อกระจายเข้าสู่ประสาทตา (Optic nerve)
  2. เชื้อลามเข้าบริเวณจอตาส่วนที่เรียกว่า macula
  3. จอตาถูกทำลายทุกชั้นบางลงๆ จนก่อให้เกิดจอตาหลุดลอก (พบได้ 24 – 50% ของผู้ป่วยโรคนี้)

การตรวจคัดกรองเพื่อหาภาวะนี้

โรคนี้จะก่อให้เกิดอาการต่อเมื่อภูมิต้านทานลดถึงจุดหนึ่ง จึงไม่ใช่ผู้ป่วยเอดส์ทุกรายจะเป็นโรคนี้ ผู้ป่วยเอดส์ ทุกรายควรได้รับการตรวจจอตาในภาวะขยายม่านตา เพื่อค้นหาโรคนี้ เมื่อ

  1. ถ้า CD4 น้อยกว่า 50 เซลล์/ลบ.มม. ควรรับการตรวจตาทุก 3 เดือน
  2. ถ้า CD4 50 – 100 เซลล์/ลบ.มม. ควรรับการตรวจตาทุก 6 เดือน
  3. ถ้า CD4 มากกว่า 100/ลบ.มม. ควรรับการตรวจตาปีละครั้ง

การรักษา

ยาที่ใช้รักษาโรคนี้ อาจเป็น

  1. การให้ยาทางหลอดเลือดดำ เช่น ยา Ganciclovir , Foscanet , Cidofovir , Fomivirsen
  2. การฉีดเข้าในช่องลูกตาที่เรียก vitreous cavity ด้วยยา Ganciclovir หรือใช้ Ganciclovir implant ซึ่งเป็นวัสดุที่มียาอยู่โดยสอดวัสดุนี้เข้าไปในช่องนี้ แล้วยาจะค่อยๆ ถูกปล่อยออกมา

    โดยทั่วไป การให้ยาระยะแรก จะให้ขนาดมาก ตามด้วยยาที่ต้องให้ลดลงเพื่อประคับประคอง (maintenance dose) จนกว่าค่า CD4 จะเพิ่มขึ้น 100 – 150 เซลล์/ลบ.มม.

  3. ในกรณีมีจอตาหลุดลอก ควรทำผ่าตัดแก้ไขโดยการตัดน้ำวุ้นตา (vitrectomy) ร่วมกับใส่น้ำมัน silicone เพื่อกดจอตาให้เข้าที่