Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

ระบบประสาท  เภสัชกรรม 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

บาดทะยัก 

บทนำ

โรคบาดทะยัก (Tetanus) เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่มีชื่อว่า Clostridium tetani ซึ่งเชื้อนี้พบได้ทั่วไปในสิ่งแวดล้อมเช่น ในฝุ่น ในดิน และในลำไส้ของมนุษย์และสัตว์ เชื้อนี้สามารถเข้าสู่ร่างกายได้ทางบาดแผลที่ไปสัมผัสกับเชื้อ หรือจากเนื้อเยื่อที่มีภาวะแผลเน่าเปื่อย หรือจากเนื้อเยื่อมีการอักเสบชนิดที่เกิดภาวะไร้ออกซิเจน/เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (Anaerobic) เชื้อนี้เมื่อเข้าสู่แผลจะเจริญเติบโตและจะสร้างสารชีวพิษ/สารพิษ (Toxin) ปล่อยเข้ากระแสเลือดซึ่งเป็นพิษต่อระบบประ สาททำให้ผู้ป่วยเกิดอาการกล้ามเนื้อหดเกร็ง ชักกระตุก กล้ามเนื้อไม่ทำงานตามปกติ และหยุดหายใจได้

ในทารกแรกเกิดสามารถติดเชื้อบาดทะยักได้เรียกว่า Tetanus neonatorum ที่มีสาเหตุจากการตัดสายสะดือที่ไม่สะอาดและมารดาไม่มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคต่อเชื้อบาดทะยัก ซึ่งเชื้อบาดทะยักสามารถปนเปื้อนบริเวณสะดือและเจริญเติบโตได้ดีเพราะบริเวณสะดือเป็นเนื้อตายที่เน่าเปื่อย ดังนั้นกรณีที่ทารกไม่มีภูมิคุ้มกันฯต่อสารพิษที่เชื้อบาดทะยักสร้างจะทำให้ทารกติดโรคได้ ดังนั้นการสร้างภูมิคุ้มกันฯแก่ทารกที่ดีที่สุดคือการให้วัคซีนแก่มารดา/หญิงตั้งครรภ์ที่ภูมิคุ้มกันฯโรคนี้จากมารดาจะส่งผ่านไปสู่ทารกจากน้ำนมมารดา ปัจจุบันพบว่าการติดเชื้อบาดทะยักในประเทศไทยมีแนวโน้มลดลงเรื่อยมาเนื่องจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักแก่หญิงที่ทำการฝากครรภ์เสมอ

ประเทศไทยปัจจุบันวัคซีนที่อยู่ในระบบบริการของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อฉีดให้แก่เด็ก 3 เข็มแรกเมื่ออายุ 2, 4 และ 6 เดือน ถือเป็นการให้วัคซีนที่จำเป็นเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันฯแก่เด็ก (Primary immunization) วัคซีนดังกล่าวจะเป็นวัคซีนรวมคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน และอาจมีวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีรวมอยู่ด้วย ดังนั้นการฉีดวัคซีนชุดแรกนี้ทำให้เด็กได้รับภูมิต้านทาน/ภูมิคุ้มกันฯต่อบาดทะยัก และแพทย์จะพิจารณาฉีดวัคซีนรวมนี้เพื่อเป็นการกระตุ้น (Booster dose) ให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันฯต่อโรคเหล่านี้อย่างมีประสิทธิภาพได้นานขึ้นคือวัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนอีก 2 ครั้งเมื่อเด็กอายุ 18 เดือนและเมื่ออายุในช่วงอายุ 4 - 6 ปี

วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักปัจจุบันถูกแยกออกเป็น 2 ประเภทคือ วัคซีนป้องกันบาดทะยักชนิด ท็อกซอยด์ (Tetanus toxoid) และวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลิน (Tetanus immunoglobulin)

ประเภทของวัคซีนบาดทะยัก

วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลิน

วัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักปัจจุบันถูกแยกออกเป็น 2 ประเภทดังนี้

1. วัคซีนป้องกันบาดทะยักชนิดท็อกซอยด์ (Tetanus toxoid) ใช้ป้องกันโรคที่เกิดจากพิษ(Toxin) ของเชื้อแบคทีเรียบาดทะยัก ไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อจากตัวแบคทีเรียโดยตรง ผลิตโดยนำพิษของแบคทีเรียมาทำให้หมดพิษแต่ยังสามารถกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต้านทานโรคได้ซึ่งเป็นวัคซีนสำหรับการสร้างภูมิคุ้มกันฯที่เรียกว่า Active immunization เป็นวัคซีนที่จำเป็นสำหรับเด็ก ที่เด็กไทยทุกคนควรได้รับตาตารางการให้วัคซีน

ปัจจุบันวัคซีนชนิดท็อกซอยด์นี้ไม่มีรูปแบบชนิดเดี่ยว แต่จะอยู่ในรูปวัคซีนชนิดผสมรวมคือ ผสมร่วมกับวัคซีนเพื่อป้องกันโรคคอตีบและอาจรวมวัคซีนโรคไอกรนด้วย

วัคซีนชนิดท็อกซอยด์เป็นวัคซีนจำเป็นที่เด็กไทยทุกคนต้องได้รับเพื่อเสริมสร้างภูมิคุ้มกันฯ ซึ่งระบบบริการของกระทรวงสาธารณสุขจะบริการฉีดวัคซีนชนิดท็อกซอยด์นี้ให้แก่เด็ก 3 เข็มเมื่ออายุ 2, 4 และ 6 เดือน ถือเป็นการให้วัคซีนที่จำเป็นเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันฯแก่เด็ก (Primary immunization) โดยวัคซีนดังกล่าวจะอยู่ในรูปแบบวัคซีนรวมคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน และอาจมีวัคซีนตับอักเสบบีรวมอยู่ด้วย

2. วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลิน (Tetanus immunoglobulin) ซึ่งมีคุณสมบัติป้อง กันโรคบาดทะยักและรักษาโรคบาดทะยักได้ทันทีที่เรียกว่า Passive immunization โดยจะใช้วัคซีน ชนิดอิมมูโนโกลบูลินนี้กรณีผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อบาดทะยักหรือไม่เคยมีภูมิคุ้มกันฯต่อเชื้อบาดทะยักมาก่อน ซึ่งการฉีดวัคซีนชนิดนี้จะเป็นการสร้างภูมิคุ้มกันฯให้เกิดขึ้นเพียงชั่วคราวตามปริมาณวัคซีนนี้ที่ผู้ป่วยได้รับ

อนึ่งเพื่อไม่ให้บทความนี้ยาวเกินไป บทความนี้จะขอกล่าวถึง “วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลิน” เพียงอย่างเดียว แต่สามารถศึกษาเรื่องวัคซีนป้องกันบาดทะยักชนิดท็อกซอยด์ได้เพิ่ม เติมในเว็บ haamor.com บทความเรื่อง “วัคซีนบาดทะยักชนิดท็อกซอยด์”

มีข้อบ่งใช้วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูดนโกลบูลินอย่างไร?

ข้อบ่งใช้วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูดฯโกลบูลินคือ

1. ใช้สำหรับป้องกันโรคบาดทะยักหลังสัมผัสโรค/หลังมีบาดแผล (Tetanus prophylaxis) โดยการให้วัคซีนป้องกันบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินจะสามารถป้องกันโรคบาดทะยักได้ทันทีในผู้ป่วยที่มีแผลที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคบาดทะยัก ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับวัคซีนบาดทะยักที่เป็นวัคซีนภาคบังคับที่เป็นชนิดท็อกซอยด์ (Tetanus toxoid) ไม่ครบ หรือไม่ทราบประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยักอย่างแน่ชัด หรือผู้ป่วยมีภาวะบกพร่องอย่างรุนแรงในการสร้างภูมิคุ้มกันต้านทานโรค(เช่น ผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ หรือผู้ป่วยโรคเอดส์)

2. ใช้รักษาโรคบาดทะยักในผู้ป่วยที่แสดงอาการแล้วโดยควรให้วัคซีนชนิดอิมมูโนโกลบูลินนี้ทันที พร้อมกันการให้วัคซีนบาดทะยักที่เป็นวัคซีนป้องกันโรค/ชนิดท็อกซอยด์ (Tetanus toxoid) เว้นแต่จะมีข้อห้ามใช้หรือยืนยันได้ว่าผู้ป่วยเคยได้รับวัคซีนขนิดท็อกซอยด์ครบถ้วนแล้ว

มีวิธีบริหาร/ฉีดวัคซีนบาดทะยักอย่างไร?

วิธีการบริหาร/ฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินจะโดยฉีดวัคซีนนี้เข้ากล้ามเนื้อ (Intra muscular injection; IM) ซึ่งมีตำแหน่งในการฉีดที่แพทย์มักแนะนำดังนี้คือ

วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบุลินจะถูกเก็บรักษาในตู้เย็น ดังนั้นก่อนบริหารยา/ฉีดยาให้ผู้ป่วยควรตรวจสอบสภาพของสารละลายวัคซีนนี้ทุกครั้ง วัคซีนที่พร้อมใช้จะมีลักษณะเป็นน้ำใส และ ห้ามใช้วัคซีนนี้ที่มีลักษณะขุ่นหรือมีตะกอน รวมถึงควรปรับอุณหภูมิของวัคซีนโดยการคลึงกระบอกยา/กระบอกฉีดวัคซีนนี้ด้วยฝ่ามือทั้งสองข้างประมาณ 1 - 2 นาทีเพื่อปรับให้อุณหภูมิวัคซีนนี้ใกล้เคียงกับอุณหภูมิร่างกายก่อนฉีดให้ผู้ป่วย

กรณีต้องฉีดวัคซีนนี้จำนวนหลายเข็ม แนะนำฉีดเข้ากล้ามเนื้อในตำแหน่งที่แตกต่างกัน และหากผู้ป่วยมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดซึ่งเป็นข้อห้ามของการฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อ จึงสามารถฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินเข้าใต้ผิวหนัง (Subcutaneous) ได้ ภายหลังการฉีดวัคซีนนี้เข้าใต้ผิวหนัง ให้กดตำแหน่งที่ฉีดด้วยสำลีจนมั่นใจว่าเลือดหยุดแล้ว อย่างไรก็ตามการฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินนี้เข้าใต้ผิวหนังยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนที่แสดงประสิทธิภาพทางคลินิกของการฉีดด้วยวิธีนี้

มีข้อห้ามฉีดวัคซีนบาดทะยักอย่างไร?

ข้อห้ามฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินคือ

หากมีอาการดังกล่าวเกิดขึ้นหลังฉีดวัคซีนนี้ ควรได้รับการบำบัดรักษาในโรงพยาบาลทันที/ฉุกเฉิน และควรต้องหลีกเลี่ยงการได้รับวัคซีนนี้ในครั้งถัดไป (ต้องแจ้งให้แพทย์/พยาบาล/เภสัชกรทราบทุกครั้งถึงการแพ้วัคซีนนี้) แต่หากมีความจำเป็นต้องใช้ ผู้ป่วยต้องได้รับการพิจารณาเป็นกรณีๆ ไปจากแพทย์ด้านโรคภูมิแพ้ก่อนการใช้

มีข้อควรระวังการใช้วัคซีนบาดทะยักอย่างไร?

มีข้อควรระวังการใช้วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินเช่น

1. ห้ามฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักชนิดนีเข้าหลอดเลือดดำ โดยวิธีการฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดนี้ที่ ถูกต้องคือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) ผู้ที่ฉีดให้ควรเป็นพยาบาลที่มีความชำนาญเพื่อให้มั่นใจว่าได้ฉีดวัคซีนนี้เข้ากล้ามเนื้ออย่างถูกต้อง เพราะการฉีดวัคซีนนี้เข้าหลอดเลือดดำอาจทำให้มีโอกาสเสี่ยงในการเกิดอาการช็อก (Shock: หมดสติ) ได้ ดังนั้นจึงควรเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์/ผลข้างเคียง (อ่านเพิ่มเติมในบทความนี้ หัวข้อ ผลไม่พึงประสงค์) ภายหลังได้รับวัคซีนนี้อย่างน้อยประมาณ 20 นาที หากกรณีเกิดฉีดวัคซีนนี้เข้าหลอดเลือดดำควรเฝ้าติดตามอาการภายหลังได้รับวัคซีนนี้ไปแล้วอย่างน้อย 1 ชั่วโมง

2. วัคซีนชนิดอิมมูโนโกลบูลินนี้อยู่ในรูปแบบยาน้ำใสสำหรับฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ดังนั้นควรตรวจสอบลักษณะของรูปแบบยาน้ำใสก่อนบริหารยา/ฉีดวัคซีนให้ผู้ป่วย โดยห้ามใช้วัคซีนนี้หากมีลักษณะขุ่น หรือมีตะกอนซึ่งควรทิ้งไป

3. การฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินอาจลดประสิทธิภาพของวัคซีนอื่นที่ผลิตจากเชื้อไวรัสที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์ลง (Live attenuated virus vaccine) เช่น หัด (Measles), หัดเยอรมัน (Rubella), คางทูม (Mumps), อีสุกอีใส (Varicella) ดังนั้นเพื่อให้คงประสิทธิภาพของวัคซีนที่ผลิตจากเชื้อไวรัสอ่อนฤทธิ์ ควรรอระยะเวลาอย่างน้อยประมาณ 3 เดือนภายหลังได้รับวัคซีนบาดทะยัก อิมมูโนโกลบูลิน จึงจะรับวัคซีนที่ผลิตจากเชื้อไวรัสที่ถูกทำให้อ่อนฤทธิ์ลง แต่สำหรับวัคซีนหัดอาจใช้ระยะเวลารอนานถึง 5 เดือนภายหลังได้รับวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินจึงจะเหมาะสมสำหรับการฉีดวัคซีนหัด

อาการไม่พึงประสงค์จากวัคซีนบาดทะยักมีอะไรบ้าง?

อาจพบอาการไม่พึงประสงค์ (ผลข้างเคียง/ผลไม่พึงประสงค์) จากการฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินเช่น

ก. อาการเฉพาะที่ที่ไม่รุนแรง: เช่น ปวดบริเวณที่ฉีด บริเวณที่ฉีดบวม แดง กดแล้วเจ็บ

ข. ปฏิกิริยา/อาการทั่วๆไป: เช่น มีไข้ หนาวสั่น รู้สึกไม่สบายตัว อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ

ซึ่งกรณีรู้สึกปวดบริเวณที่ฉีด มีไข้ ไม่สบายตัว สามารถรับประทานยาพาราเซตามอล (Para cetamol: ยาแก้ปวด, ยาลดไข้) เพื่อบรรเทาอาการได้

นอกจากนี้ยังพบรายงานการเกิดปฏิกิริยาแพ้ยา/แพ้ต่อวัคซีนบาดทะยักชนิดนี้อย่างรุนแรงที่เรียกว่า อะนาไฟแลกซิส (Anaphylaxis) โดยมีอาการคือ ผื่นคันตามร่างกาย อาการหายใจติดขัด/หายใจไม่สะดวก/หายใจลำบาก บางกรณีอาจมีความดันโลหิตตกจนเกิดภาวะช็อกซึ่งเรียกอาการที่มีภาวะความดันโลหิตตกร่วมด้วยนี้ว่า อะนาไฟแลกซิส ช็อก (Anaphylacitc shock) ซึ่งภาวะดังกล่าวนี้สามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่เคยมีอาการแพ้สาร/ยาอิมมูโนโกลบุลินมาก่อนก็ตา

ตารางการฉีดวัคซีนบาดทะยักและการฉีดเพื่อกระตุ้นภูมิคุ้มกัน

ขนาดและตารางเวลาในการฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินสำหรับป้องกันและการรักษาโรคบาดทะยักในเด็กและในผู้ใหญ่จะมีขนาดและตารางเวลาในการฉีดวัคซีนเหมือนกัน ดังนั้น จึงสามารถปฏิบัติตาตารางเวลาเดียวกันในการฉีดวัคซีนได้ทั้งผู้ป่วยเด็กและในผู้ป่วยผู้ใหญ่ โดยขนาดการฉีดวัคซีนจะแตกต่างกันตาลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยดังนี้

1. การฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินแบบป้องกันโรคบาดทะยักในแผล ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบาดทะยักทั้งในเด็กและในผู้ใหญ่:

2. การฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินแบบรักษาโรคบาดทะยักในผู้ป่วยเด็กและในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่แสดงอาการ: แนะนำให้ฉีดวัคซีนนี้ขนาด 3,000 - 6,000 ยูนิตครั้งเดียว เข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าบริเวณบาดแผลร่วมกับการรักษาอาการอื่นๆตามที่แพทย์เห็นควรเช่น ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันแผลติดเชื้อ

*****หมายเหตุ: ขนาดวัคซีนที่ใช้ในบทความนี้เป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งเท่านั้น ไม่สามารถใช้ทดแทน คำสั่งใช้วัคซีนชนิดนี้ของแพทย์ผู้รักษาได้ การใช้วัคซีนชนิดนี้ที่เหมาะสมจึงอยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษา

การปฏิบัติตนเมื่อมีแผลก่อนได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก

การปฏิบัติตนภายหลังประสบอุบัติเหตุที่ทำให้เกิดแผลก่อนได้รับวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินควรปฏิบัติดังนี้

1. ควรปฐมพยาบาลแผลเบื้องต้นคือ ดูแลรักษาบาดแผลก่อนโดยล้างและทำความสะอาดแผลด้วยน้ำสะอาดทันที

2. หลังจากทำความสะอาดแผลด้วยน้ำสะอาด กรณีมียาเหล่านี้ให้เช็ดแผลด้วยแอลกฮอล์ 70% หรือ ใช้สารละลายโพวิโดน ไอโอดีน (Providone iodine: ยาทำแผล/ยาเบตาดีน) เช็ดแผลจนสะอาดไม่ ให้เหลือคราบสกปรก ต่อจากนั้น

3. ไปสถานพยาบาลหรือโรงพยาบาลเพื่อให้แพทย์ตรวจร่างกายและให้การบำบัดรักษาแผลเช่น การล้างแผลซ้ำ หากแผลลึกอาจต้องล้างถึงกันแผลและถ้าจำเป็นต้องเย็บแผล แพทย์อาจรอ 3 - 7 วันเพื่อติดตามการติดเชื้อของแผลก่อน (จะเย็บแผลได้ต่อเมื่อแผลไม่มีการติดเชื้อ)

4. เมื่อแพทย์ตรวจบาดแผลและประเมินความรุนแรงของแผลแล้ว แพทย์อาจพิจารณาให้หรือไม่ให้วัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินแล้วแต่ลักษณะของแผล

การฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบลินช่วงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

การใช้วัคซีนป้องกันบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินไม่ถือเป็นข้อห้ามระหว่างการตั้งครรภ์และให้นมบุตร อีกทั้งวัคซีนนี้ยังเป็นหนึ่งในวัคซีนที่แนะนำให้ฉีดในหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนบาดทะยักชนิดท็อกซอยด์มาก่อนอีกด้วย

การรักษาในกรณีผู้ป่วยมารับวัคซีนไม่ตรงตามตารางเวลาที่กำหนดหรือฉีดไม่ครบ

การรักษาผู้ป่วยกรณีที่รับการฉีดวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินไม่ตรงตาตารางเวลาที่กำหนด โดยปกติแล้วจะมีตารางเวลาในการฉีดวัคซีนชนิดนี้เพียงครั้งเดียวดังนั้นจึงไม่มีปัญหาในการติดตามการฉีดวัคซีนครั้งต่อไปที่ไม่ตรงตาตารางเวลา

แต่สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับวัคซีนบาดทะยักชนิดท็อกซอยด์ซึ่งมีตารางเวลาในการฉีดวัคซีนชนิดดังกล่าวมากกว่า 1 ครั้ง กรณีไม่สามารถไปรับวัคซีนชนิดท็อกซอยด์ได้ตรงตาตารางเวลา ผู้ป่วยสามารถฉีดวัคซีนเข็มถัดไปได้โดยนับต่อจากเข็มสุดท้ายที่ผู้ป่วยควรได้รับ ไม่ต้องเริ่มต้นฉีดวัคซีน ท็อกซอยด์ใหม่ตั้งแต่เริ่มแรก

มีวิธีเก็บรักษาวัคซีนบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินอย่างไร?

วัคซีนป้องกันบาดทะยักชนิดอิมมูโนโกลบูลินที่มีใช้อยู่ในปัจจุบันเป็นวัคซีนชนิดน้ำใสสำหรับฉีดเข้ากล้ามเนื้อ วิธีการเก็บคือเก็บในตู้เย็นช่องธรรมดา (อุณหภูมิ 2 ถึง 8 องศาเซลเซียส/Celsius) ห้ามแช่แข็ง และเก็บวัคซีนในบรรจุภัณฑ์เดิมที่หลีกเลี่ยงการสัมผัสแสงสว่างและแสงแดด และควรใช้วัคซีนนี้ภายหลังการเปิดใช้วัคซีนนี้ทันที วัคซีนนี้ส่วนที่เหลือให้พิจารณาทิ้งไป

บรรณานุกรม

  1. Lacy CF. Amstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information handbook. 20th ed. Ohio: Lexi-Comp,Inc.; 2011-12.
  2. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, เกษวดี ลาภพระ, จุฑารัตน์ เมฆมัลลิกา, ฐิติอร นาคบุญนำ และอัจฉรา ตั้งสถาพรพงษ์. ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ปี 2556. กรุงเทพฯ: มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา; 2556
  3. โอฬาร พรหมาลิขิต, อัจฉรา ตั้งสภาพรพงษ์ และอุษา ทิสยากร. วัคซีน 2015. กรุงเทพฯ: นพชัยการพิมพ์; 2558


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 2 คน humnoy12 samlong456
Frame Bottom