Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

สมอง  ระบบประสาทวิทยา 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

ลมชักในผู้หญิง 

บทนำ

โรคลมชัก (Epilepsy) เป็นโรคที่พบได้ในทุกเพศทุกวัยรวมทั้งหญิงวัยเจริญพันธุ์ การดูแลผู้หญิงที่มีอาการโรคลมชักนั้นต้องมีประเด็นที่ต้องพิจารณาเฉพาะเพิ่มเติมจากผู้ชายที่มีอาการโรคลมชัก เพราะต้องคำนึงถึง

นอกจากนี้ในปัจจุบันยากันชักยังสามารถนำมาใช้รักษาอาการปวดจากระบบประสาทและอาการทางสุขภาพจิตได้ด้วย บทความนี้จะสรุปเป็นประเด็นคำถามต่างๆที่พบบ่อยและยังมีความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องในโรคลมชักในผู้หญิงดังนี้

ผู้ป่วยหญิงโรคลมชักมีโอกาสตั้งครรภ์ต่างจากผู้หญิงที่ไม่ได้เป็นโรคลมชักหรือไม่?

ลมชักในผู้หญิง

คำถามนี้เป็นคำถามที่พบบ่อยที่สุดคือ ผู้หญิงที่มีอาการชักหรือที่ทานยากันชักนั้นสามารถตั้งครรภ์ได้หรือไม่ เพราะคนส่วนใหญ่ยังมีความเข้าใจว่า ผู้ป่วยโรคลมชักไม่สามารถแต่งงาน หรือไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้เพราะจะกระตุ้นให้เกิดอาการชักได้ง่ายขึ้น หรือไม่สามารถตั้งครรภ์ได้เพราะทารกอาจมีความพิการแต่กำเนิดได้

จากหลายการศึกษาพบว่า โอกาสที่ผู้ป่วยหญิงโรคลมชักตั้งครรภ์จะต่ำกว่าผู้หญิงทั่วไป อาจเนื่องจากโอกาสแต่งงานต่ำเพราะคนส่วนใหญ่ยังมีทัศนคติที่ไม่ดีต่อผู้ป่วยโรคลมชัก โดยครอบครัวมักไม่อนุญาตให้สมาชิกในครอบครัวแต่งงานกับผู้ป่วยโรคลมชัก โรคลมชักที่ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ การรับประทานยากันชักก็ส่งผลต่อโอกาสการตั้งครรภ์ นอกจากนี้หญิงตั้งครรภ์อาจใช้ยากันชักเพื่อรักษาโรคอื่นๆเช่น รักษาอาการปวดจากระบบประสาทหรือปวดศีรษะไมเกรน ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้ยากันชักต้องมีข้อระวังเป็นพิเศษเพราะผลของยากันชักต่อทารกในครรภ์ก่อให้เกิดความพิการแต่กำเนิดได้สูงประมาณ 2 เท่าเมื่อเทียบกับทารกที่เกิดจากแม่ที่ไม่ได้รับประทานยากันชักกล่าวคือ การคลอดปกติทั่วไปทารกที่เกิดมีโอกาสพบความพิการแต่กำเนิดประมาณ 2 - 3% ในกรณีที่ทารกเกิดจากแม่ที่ทานยากันชักพบความพิการแต่กำเนิดประมาณ 4 - 6% และยิ่งมีโอกาสสูงมากขึ้นกรณีที่ใช้ยากันชักหลายชนิดร่วมกัน

ผู้ป่วยโรคลมชักไม่ว่าผู้หญิงหรือผู้ชายสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้เหมือนคนปกติ เพียงแต่ในกรณีผู้หญิงที่ทานยากันชักนั้นต้องมีการวางแผนครอบครัวที่ดีว่าต้องการตั้งครรภ์หรือไม่ ถ้าต้องการมีบุตร/ตั้งครรภ์ต้องแจ้งให้แพทย์ผู้รักษาโรคลมชักทราบเพื่อจะได้แนะนำเกี่ยวกับผลกระทบระหว่างโรค ยาที่บริโภค และการตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์ส่งผลกระทบต่อการควบคุมอาการชักหรือไม่? อย่างไร?

เมื่อผู้ป่วยโรคลมชักตั้งครรภ์จะพบว่าอาการชักส่วนใหญ่ไม่เปลี่ยนแปลง โดยจากการศึกษาผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ 1,736 รายพบว่า 60% ควบคุมการชักได้เป็นอย่างดี และจากการศึกษาอื่นๆ 15 - 30% ที่พบว่าการชักควบคุมได้ไม่ดี ทั้งนี้สาเหตุที่มีการชักบ่อยขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์เนื่องมาจาก

1. ความสม่ำเสมอในการทานยากันชักลดลงเนื่องมาจากความกังวลใจของผู้ป่วยว่า ยาที่รับประทานอาจส่งผลให้ทารกในครรภ์มีความผิดปกติได้ ประกอบกับมีอาการแพ้ท้อง อาเจียน

2. การเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญยา กำจัดยาออกจากร่างกาย และรวมทั้งปริมาณการไหลเวียนเลือดในหญิงตั้งครรภ์

3. การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์

4. การพักผ่อนไม่เพียงพอจากการตั้งครรภ์เนื่องจากมีความเครียดทั้งทางกายและจิตใจ ช่วงเวลาขณะคลอดก็มีโอกาสชักสูงขึ้น 2 - 5%

5. น้ำหนักตัวที่มีการเปลี่ยนแปลงระหว่างการตั้งครรภ์นั้นส่งผลต่อการควบคุมอาการชักบ้างแต่ไม่มากกล่าวคือ เมื่อมีน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นอาจส่งผลต่อการกระจายตัวของยาและปิ มาณยาต่อน้ำหนักตัวบ้าง โดยแพทย์จะติดตามระดับยากันชักเป็นระยะๆเพื่อให้ทราบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในภาพรวมอย่างไร แต่ถ้าไม่มีอาการชักเกิดขึ้นหรือระดับยาไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียงจากยาแพทย์ก็จะไม่มีการปรับเปลี่ยนขนาดยากันชัก

ดังนั้นถ้าผู้ป่วยมีความเข้าใจถูกต้องและตั้งใจอย่างดีในการรับประทานยากันชัก พักผ่อนให้เพียงพอ ก็สามารถตั้งครรภ์ได้อย่างปกติ

โรคลมชักมีผลอย่างไรต่อการตั้งครรภ์?

ผลของโรคลมชักต่อการตั้งครรภ์ต้องมองให้ครบทั้งผลต่อทารกในครรภ์และผลต่อการคลอด โดยทั่วไปแล้วผลกระทบของโรคลมชักต่อการตั้งครรภ์นั้นมีไม่มากเช่น การคลอดก่อนกำหนด ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์หรือรกลอก และการชักขณะคลอด

การพิจารณาวิธีการคลอดนั้นทำเช่นเดียวกับการคลอดปกติทั่วไป การคลอดด้วยวิธีพิเศษ เช่น ผ่าตัดคลอด มีข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป ยกเว้นถ้าเกิดการชักขณะกำลังคลอดนั้นต้องพิจารณาช่วยคลอดให้เร็วขึ้น ที่สำคัญต้องเข้าใจให้ถูกต้องว่าการเป็นโรคลมชักไม่ ใช่ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดคลอด

ผลของโรคลมชักต่อทารกในครรภ์นั้นก็มีผลน้อยมาก โดยบางการศึกษาพบว่าทารกจะมีน้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่าทารกที่คลอดจากแม่ที่ไม่เป็นโรคลมชัก

ยากันชักมีผลต่อทารกในครรภ์อย่างไร?

ยากันชักมีผลต่อทารก 2 ด้านได้แก่

1. ด้านความจำและความสามารถด้านการเรียนรู้ และ

2. ความพิการแต่กำเนิดโดยพบว่าโอกาสการเกิดพิการแต่กำเนิดประมาณ 2 - 3 เท่าของทารกที่คลอดจากแม่ที่ไม่ได้รับประทานยากันชัก ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดการพิการแต่กำเนิด ได้แก่ ชนิดของยากันชัก จำนวนยากันชักว่าใช้กี่ชนิด และขนาดของยากันชัก รูปแบบของพิการแต่กำเนิดขึ้นกับชนิดของยาเช่น

อย่างไรก็ตามถ้าขนาดยากันชักไม่สูงโอกาสการเกิดความพิการแต่กำเนิดก็ไม่ต่างกันระหว่างยากันชักชนิดต่างๆเช่น วาวโปอิคขนาด 800 - 100 มก./วัน พบว่าไม่มีผลต่อทารกในครรภ์ มากกว่ายากันชักชนิดอื่นๆ

ส่วนผลต่อความจำและความสามารถด้านการเรียนรู้นั้น ข้อมูลที่มีรายงานในขณะนี้ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด ดังนั้นการใช้ยากันชักในผู้ป่วยหญิงโรคลมชัก แพทย์จึงใช้ขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้ และมักเป็นการใช้ยากันชักเพียงชนิดเดียว ร่วมกับควรแนะนำในการวางแผนครอบครัวต่อผู้ป่วยหญิงเพื่อการวางแผนในการรักษาให้ดีที่สุด

ผู้ป่วยหญิงโรคลมชักควรปรึกษาแพทย์ในประเด็นใดบ้าง?

ประเด็นต่างๆที่ผู้ป่วยและครอบครัวควรพูดคุยปรึกษากับแพทย์ผู้รักษาประกอบด้วย

1. การวางแผนครอบครัว วิธีการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดเพราะยากันชักจะมีปฏิกิริยากับฮอร์โมนคุมกำเนิด ส่งผลให้ยากันชักและฮอร์โมนคุมกำเนิดมีระดับลดลงทั้งคู่ทำให้มีโอกาสชักได้ง่ายขึ้นและการคุมกำเนิดไม่ได้ผล การคุมกำเนิดที่เหมาะสมที่สุดคือ การใช้ถุงยางอนามัยในผู้ชาย และถ้าจะตั้งครรภ์ควรต้องควบคุมการชักให้ได้ดีก่อนนานอย่างน้อย 1 ปี ดีที่สุดคือคุมอาการชักได้นานอย่างน้อย 2 ปีและค่อยๆหยุดยากันชักได้หรือใช้ยากันชักในขนาดต่ำที่สุด ควรปรึกษาแพทย์ผู้ให้การรักษาก่อนการตั้งครรภ์เสมอเพื่อการดูแลตนเองและทารกในครรภ์ที่ถูกต้อง ทั้งนี้โอกาสที่บุตรจะเป็นโรคลมชักมีโอกาสต่ำมากๆ

2. การควบคุมอาการชัก ส่วนใหญ่แล้วการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการควบคุมอาการชัก

3. การตั้งครรภ์และการคลอด ซึ่งเหมือนปกติกับหญิงตั้งครรภ์ทั่วๆไป ไม่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดคลอด แต่ต้องฝากครรภ์อย่างใกล้ชิดมากกว่าการตั้งครรภ์ทั่วไป

4. ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ถ้าเกิดการชักขณะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยหญิงโรคลมชักอาจรับประทานยาไม่สม่ำเสมอเนื่องจากกลัวผลกระทบของยากันชักต่อทารกในครรภ์ ต้องอธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงความจำเป็นของการทานยากันชักอย่างสม่ำเสมอและข้อเสียของการชัก เช่น อาจก่อให้ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน หรือมารดาล้มลงทำให้เกิดอุบัติเหตุและแท้งบุตร หรือคลอดก่อนกำหนดได้

5. ผลของยากันชักต่อทารกในครรภ์ ดังที่กล่าวแล้วในหัวข้อ ผลของยากันชักต่อทารกในครรภ์

6. การตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ก่อนคลอด ด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ หรือตรวจหาระดับสารอัลฟ่าฟีโตรโปรตีน (Alpha-fetroprotein) เพื่อตรวจหาความผิดปกติของทารกในครรภ์ ซึ่งก็มีข้อจำกัดถึงความแม่นยำและไม่สามารถตรวจได้ทุกโรงพยาบาล

7. การทานยากันชัก ซึ่งต้องมีความสม่ำเสมอ ใช้ยากันชักน้อยชนิด ขนาดต่ำสุด และอาจต้องตรวจวัดระดับยากันชักเป็นระยะๆ

8. การวางแผนก่อนการตั้งครรภ์ เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดเพราะจะลดโอกาสการเสี่ยงทั้งมารดาและทารกในครรภ์ได้ เพื่อแพทย์จะได้วางแผนการรักษาได้ถูกต้อง รวมทั้งการให้รับประทานกรดโฟลิก (Folic acid) 5 มก./วันก่อนการตั้งครรภ์เพื่อป้องกันความพิการทางสมองและไขสันหลังของทารกในครรภ์

9. จำนวนครั้งการตั้งครรภ์และระยะห่างของแต่ละครรภ์ ในผู้ป่วยที่ทานยากันชักนั้น สามารถตั้งครรภ์ได้ตามที่ต้องการ ถ้าไม่มีความผิดปกติใดๆเกิดขึ้นกับผู้ป่วยและบุตร ขึ้นอยู่กับความต้องการและความเหมาะสมของแต่ละครอบครัว

10. การดูแลตนเองระหว่างการตั้งครรภ์ เป็นเรื่องที่สำคัญคือ ต้องฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอและพักผ่อนให้เพียงพอ ไม่เครียด ทานยาให้ครบถ้วน และถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้นก็ควรรีบมาพบแพทย์ก่อนนัดเสมอ

11. การดูแลตนเองหลังคลอดเป็นเรื่องที่สำคัญไม่แตกต่างกับระหว่างตั้งครรภ์ เพราะต้องเลี้ยงลูกและให้นมบุตรซึ่งแม่จะเหนื่อยมากและอาจชักได้ ดังนั้นต้องพักผ่อนให้เพียงพอ รับประทานยาให้ครบถ้วน และต้องระวังขณะให้นมลูกไม่นอนหลับทับลูกหรือชักขณะให้นมลูก

การตั้งครรภ์ส่งผลต่อระดับยากันชักหรือไม่?

ขณะตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของหญิงตั้งครรภ์ส่งผลต่อระดับยากันชัก ดังนี้

1. เพิ่มการขจัดออกของยาเช่น ทางไต ประสิทธิภาพของยาจึงลดลง

2. การดูดซึมยาลดลงและทานยาได้ปริมาณยาลดลงเนื่องจากมีอาเจียนบ่อยๆ

3. การเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือด/น้ำเลือด

4. การจับของยากับโปรตีนในเลือดลดลงทำให้มีการเปลี่ยนแปลงปริมาณของยากันชักส่วนที่เป็นตัวออกฤทธิ์ ประสิทธิภาพยาจึงอาจลดลง

จากปัจจัยดังกล่าวข้างต้นจึงมีความจำเป็นต้องเฝ้าติดตามอาการของหญิงตั้งครรภ์อย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด เพราะอาจเกิดชักได้ง่ายขึ้นถ้าระดับยากันชักลดลงหรือเกิดภาวะยาเป็นพิษ/ผลข้างเคียงจากยาได้ ซึ่งถ้าสามารถตรวจวัดระดับยากันชักได้โดยเฉพาะปริมาณของยากันชัก ก็จะช่วยควบคุมการใช้ยากันชักได้ดีขึ้น

การคลอดและการให้นมบุตรทำได้เป็นปกติหรือไม่?

หญิงโรคลมชักตั้งครรภ์ได้ตามปกติและสามารถคลอดได้ด้วยวิธีการคลอดทางช่องคลอด /วิธีปกติ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้วิธีช่วยคลอดพิเศษใดๆรวมทั้งการผ่าคลอด ยกเว้นเมื่อมีอาการชักขณะคลอด และสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติเพราะยากันชักผ่านออกมาทางน้ำนมเป็นปริมาณต่ำมาก อย่างไรก็ตามขณะให้นมบุตรต้องระวังไม่ให้บุตรหล่นจากมือหรือนอนทับบุตรตนเองได้เนื่องจากการเหนื่อยล้าหรืออ่อนเพลียมากจะเป็นตัวกระตุ้นให้ชักได้ จึงแนะนำว่าห้ามให้นมในท่านอนเพราะถ้ามีอาการชักหรือเหนื่อยเผลอหลับไปอาจนอนทับลูกได้ การให้นมท่าที่เหมาะสมคือการให้ในท่านั่งและมีโต๊ะรอง ร่วมกับมีคนอื่นอยู่เป็นเพื่อนด้วยเพราะถ้ามีอาการชักจะได้ช่วยได้ทันและลูกก็ปลอดภัย ระยะเวลาการให้นมบุตรสามารถให้ได้เหมือนแม่ทั่วไปเช่น 6 เดือน เป็นต้น ไม่มีข้อจำกัดด้านระยะเวลาใดๆ

หญิงตั้งครรภ์โรคลมชักควรดูแลตนเองอย่างไร?

สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ

  • ต้องทานยากันชักต่อเนื่องอย่างสม่ำเสมอ ห้ามหยุดยากันชักโดยเด็ดขาด
  • ปฏิบัติตามแพทย์พยาบาลทั้งที่รักษาโรคลมชักและสูติแพทย์ให้ถูกต้อง
  • หลีกเลี่ยงปัจจัยที่จะกระตุ้นให้เกิดการชักขณะตั้งครรภ์
  • นัดตรวจฝากครรภ์กับสูติ-นรีแพทย์ อายุรแพทย์ และ/หรือทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ดูแลรักษาเรื่องโรคลมชักอย่างใกล้ชิดทุก 1 เดือน
  • ไม่ควรฝากครรภ์ที่คลินิกแพทย์ส่วนตัว ควรเข้ามาฝากครรภ์ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมจะดี กว่า
  • ควรปรึกษาแพทย์ในเรื่องการวินิจฉัยความผิดปกติของทารกในครรภ์ก่อนคลอด
  • ปฏิบัติตามเมื่อแพทย์แนะนำการตรวจวัดระดับยาและปรับขนาดยากันชักถ้ายังควบคุมอาการชักไม่ได้หรือระดับยากันชักสูงเกินระดับที่เหมาะสม ทั้งนี้ให้มั่นใจว่าสามารถตั้งครรภ์และสามารถคลอดบุตรได้ตามปกติ ซึ่งประมาณ 95% ของบุตรที่คลอดจะปกติดี
  • การปฏิบัติตัวด้านอื่นๆก็เหมือนกับแม่ที่ตั้งครรภ์ทั่วไป แต่ต้องพักผ่อนให้เพียงพอ ไม่ควรอดนอน ห้ามขาดยากันชัก กรณีที่มีอาการผิดปกติทั้งแม่ที่ตั้งครรภ์และทารกในครรภ์เช่น แม่มีอาการชักบ่อยครั้ง หรือการชักแต่ละครั้งชักนานมากกว่าเดิม ล้มลงกับพื้นขณะชัก และ/หรือได้ รับอุบัติเหตุจากการชัก หรือทารกในครรภ์ไม่ดิ้นหรือดิ้นลดลงมากๆ ควรต้องรีบมาพบแพทย์ก่อน นัด ไม่ต้องรอให้ถึงวันนัด

ข้อบ่งชี้ของการคลอดก่อนกำหนดและการทำแท้งของการตั้งครรภ์ในโรคลมชักแตก ต่างจากการตั้งครรภ์ทั่วไปหรือไม่?

การต้องคลอดก่อนกำหนด หรือการต้องทำแท้งของผู้ป่วยโรคลมชักโดยทั่วไปแล้วไม่มีความแตกต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วไปหรือในผู้ป่วยโรคอื่นๆคือ ต้องพิจารณาถึงสุขภาพของแม่และ ความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์ ดังนั้นการประเมินอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอและถูกต้องโดยทีมแพทย์ผู้ชำนาญนั้นมีความสำคัญมาก กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการชักแบบต่อเนื่อง (Status epilepticus) แพทย์อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนกำหนดถ้าอายุครรภ์นั้นเหมาะสมคือ ทารกในครรภ์มีความสม บูรณ์และมีน้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 1,500 กรัม

การดำรงชีวิตของผู้หญิงที่เป็นโรคลมชักแตกต่างกับหญิงทั่วไปอย่างไร?

การดำรงชีวิตโดยทั่วไปของผู้หญิงที่เป็นโรคลมชักไม่แตกต่างกับคนทั่วไปคือ สามารถทานอาหารได้อย่างปกติ ไม่มีอาหารต้องห้าม ไม่ควรดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ การเล่นกีฬาก็สามารถเล่นได้ตามปกติ มีข้อควรระวังในบางชนิดกีฬาเท่านั้นเช่น การว่ายน้ำ ควรมีผู้ดูแลที่ทราบว่าเราเป็นโรคลมชัก จะได้ดูแลเป็นพิเศษถ้ามีอาการชักเกิดขึ้นจะได้ช่วย เหลือได้ทัน การเล่นกีฬาที่มีการปะทะหรือกีฬาผาดโผนก็ควรระมัดระวังเช่นกัน

สรุป

ผู้ป่วยหญิงโรคลมชักสามารถแต่งงาน มีเพศสัมพันธ์ ตั้งครรภ์ได้เช่นเดียวกับหญิงทั่วไป เพียงแต่ต้องได้รับการวางแผนการรักษาและได้รับการดูแลจากแพทย์อย่างใกล้ชิด รวมทั้งต้องได้รับการอธิบายถึงประเด็นต่างๆที่จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการควบคุมการชัก ผลของการชักต่อการตั้งครรภ์ ผลของยากันชักและผลของการชักต่อทารกในครรภ์ ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดตลอดระยะเวลาที่รักษาโรคลมชักทั้งก่อนตั้งครรภ์ ขณะตั้งครรภ์ และหลังคลอด ไม่ควรหยุดยากันชักเองโดยเด็ดขาด ควรพบแพทย์ตามนัด และถ้ามีอาการผิดปกติเกิดขึ้นควรต้องรีบพบแพทย์ก่อนนัดเสมอ

บรรณานุกรม

  1. Brodtkorb E, Reimers A. Seizure control and pharmacokinetics of antiepileptic drugs in pregnancy women with epilepsy. Seizure 2008;17:160-5.
  2. Kaplan PW, Norwitz ER, Ben-Menachem E, et al. Obstetric risks for women with epilepsy during pregnancy. Epilepsy & Behavior 2007;11:283-91.
  3. Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Seizure 2008;17:160-71.
  4. Tomson T, Hiilesmaa V. Epilepsy in pregnancy. BMJ 2007;335:769-73.
Updated 2016, Jan 2


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 2 คน i3rookeee Nunuhgf
Frame Bottom