ระบบ P4Pมีดีมีเสีย (ตอนที่ 4 และตอนจบ)

เพื่อสนองตอบปฏิกิริยาอย่างรุนแรงและฉับพลัน (Backlash) ของสาธารณชนในเรื่องหลักประกันสุขภาพ ในคริสต์ทศวรรษ 1990s (ประมาณ ปี พ.ศ. 2533) หน่วยงานสาธารณสุขของรัฐแคลิฟอร์เนีย ในสหรัฐอเมริกา ได้ร่วมกับนานากลุ่มแพทย์ในการพัฒนามาตรการวัดผลงานด้านคุณภาพ แล้วออกเป็นสมุดพกรายงานผล (Report card)

ผลลัพธ์ก็คือโครงการจ่ายตามภาระงาน (Pay for Performance : P4P) ซึ่งเริ่มขึ้นต้นในปี พ.ศ. 2534 แล้ววิวัฒนามาเป็นโครงการ P4P ที่ใหญ่ที่สุดของประเทศในปัจจุบัน โดยมีเงินเป็นแรงจูงใจ (Financial incentives) ในการเปลี่ยนวิธีการบริหารการใช้สอย (Utilization) ทรัพยากร ไปเป็นมาตรการวัดผลคุณภาพ โดยผู้ให้บริการ (องค์กรแพทย์ต่างๆ) สามารถเข้าร่วมโครงการอย่างสมัครใจ

ศูนย์กลางหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Centers for Medicare and Medicaid Services : CMS)) ของรัฐบาลกลางสหรัฐอเมริกา ได้มีโครงการจ่ายตามภาระงานจำนวนมากและหลากหลายที่อยู่ระหว่างทดลอง ร่วมกับสำนักงานแพทย์ คลินิก และโรงพยาบาล ที่แสวงหาแนวงทางเพิ่มคุณภาพการดูแลสุขภาพ และหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น แต่หลักการจ่ายตามภาระงาน ก็มิได้เป็นที่ยอมรับของทุกแห่ง โดยเฉพาะมาตรการลงโทษ (Disincentives)

กลุ่มแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อน อาทิ สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกา (Infectious Diseases Society of America) ปฏิเสธหลักการดังกล่าว โดยตั้งข้อสังเกตว่า ผู้ป่วยบางคนติดเชื้อได้ แม้จะมีปฏิบัติการตามหลักฐานเชิงประจักษ์ว่า ได้พยายามหลีกเลี่ยงการติดเชื้อแล้ว ดังนั้นมาตรการลงโทษ อาจไม่ส่งเสริมให้มีการศึกษาวิจัย แล้วยังจะชะลอการปรับปรุงมาตรการป้องกันการติดเชื้อในอนาคต

โครงการจ่ายตามภาระงาน มักพุ่งเป้าไปที่กลุ่มผู้ป่วยที่เจ็บป่วยอย่างรุนแรงและซับซ้อน ในกรณีเหล่านี้ ผู้ป่วยมักต้องมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ให้บริการและโรงพยาบาลหลายแห่ง แต่โครงการนำร่องส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกา ยังเน้นหนักเรื่องดัชนีชี้วัดแบบง่ายๆ อาทิ การเพิ่มคุณค่าจากห้องปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ หรือการใช้บริการฉุกเฉิน รวมทั้งการหลีกเลี่ยงความซับซ้อนของโรคแทรกซ้อนที่ต้องอาศัยการรักษาโดยแพทย์เฉพาะทาง

การจ่ายตามภาระงาน ได้สร้างแรงจูงใจแก่ผลงานที่ดีในกรณีเฉพาะของโรคเดียว (Single disease) หรือภาวะ (Condition) หนึ่งที่อาจนำไปสู่การละเลย (Neglect) ภาวะอื่น หรือภาวะร่วม (Co-morbidity) ดังนั้น ผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะเรื้อรังหลากหลาย (Multiple chronic conditions) จะอยู่ในสภาวะที่ล่อแหลมต่อผลกระทบอันไม่พึงประสงค์ของการใช้เงินจูงใจ ซึ่งเป็นปัจจัยทรงพลังของโครงการนี้

มาตรการวัดผลของระบบการจ่ายตามภาระงานในปัจจุบัน (อาทิ การลดลงของ Glycohemoglobin (HbA1c) ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน) เป็นเกณฑ์ (Criteria) ที่ค่อนข้างจำกัด แต่มีผลกระทบที่ทรงพลัง ต่อการปฏิเสธการบำบัดรักษาผู้ป่วยที่ออกผล (Outcome) ต่ำกว่ามาตรฐานคุณภาพ เพราะทำให้ภาระงานของผู้ให้บริการ ถูกประเมินให้อยู่ในเกณฑ์ต่ำ

นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่อ่านผลสุขภาพไม่ค่อยได้ (Low health literacy) มีเงินจำกัดในการซื้อยาแพงหรือรับการบำบัดรักษาที่มีราคาสูง และชนกลุ่มน้อย (Ethnic) ซึ่งได้รับการดูแลสุขภาพอย่างไม่เพียงพอมาแต่ดั้งเดิม อาจถูกละเลยโดยผู้ให้บริการที่หวังปรับปรุงภาระงาน ตามมาตรการวัดผลงานที่กำหนดเท่านั้น

แหล่งข้อมูล:

  1. Pay for performacne - http://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_%28healthcare%29 [2013, May 2].