พาร์กินสัน:ตอนที่ 6 รักษาอย่างไรให้ได้ผลดี

  • โดย ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า
  • 5 กันยายน 2560
  • Tweet
พาร์กินสัน-6


การรักษาโรคพาร์กินสันด้วยยาเป็นการรักษาที่นิยมมากที่สุด ง่ายที่สุด ค่าใช้จ่ายต่ำสุดและสามารถรักษาได้ในทุกๆ ที่ แตกต่างกับการผ่าตัด ซึ่งมีข้อจำกัดหลายประการ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยานั้น ก็ไม่ง่ายไปซะเลยทีเดียว คือต้องมีแนวทางการรักษาเป็นลำดับขั้น และผู้ป่วยก็ต้องให้ความร่วมมืออย่างดี มิฉะนั้นแล้วเรื่องง่ายก็กลายเป็นเรื่องยากได้ จะต้องทำอย่างไร ลองติดตามบทความนี้ครับ ทำอย่างไรให้ได้ผลดี

ก่อนอื่นต้องเข้าใจว่าโรคพาร์กินสันนั้นเป็นโรคที่เกิดจากการเสื่อมของเซลล์สมองส่วนที่สร้างสารสื่อประสาทที่ชื่อโดปามีน ดังนั้นการเสื่อมก็จะดำเนินโรคไปเรื่อยๆ ตามวันเวลาที่ผ่านไป อายุก็มากขึ้น โรคก็มีการดำเนินโรคไป ดังนั้นเมื่อเวลาผ่านไป อาการก็อาจทรุดลงได้ นอกจากนี้จากการศึกษาพบว่าการใช้ยาลีโวโดปาขนาดสูง เป็นระยะเวลาที่นานก็จะเป็นตัวกระตุ้นทำให้อาการของโรคยิ่งทรุดลงเร็วขึ้น มีอาการแทรกซ้อนจากการรักษามากขึ้น เร็วขึ้น

เมื่อเราทราบว่าโรคพาร์กินสันมีลักษณะและธรรมชาติการดำเนินโรคแบบนี้แล้ว การรักษาที่ดีที่สุดก็คือยึดตามแนวทางการรักษาอย่างเคร่งครัด โดยการชะลอการใช้ยากลุ่มลีโวโดปา ถึงแม้จะเป็นยาที่ได้ผลดีในการรักษา แต่มีข้อเสียคือการทำให้โรคมีการดำเนินโรคไปอย่างรวดเร็ว และมีภาวะแทรกซ้อนเร็วขึ้น ดังนั้ยาที่ควรใช้เป็นตัวแรก คือ ยากลุ่มกระตุ้นโดปามีนโดยตรง (dopamine agonist) การเริ่มรักษาด้วยยากลุ่มนี้จะสามารถทำให้อาการผู้ป่วยดีขึ้น และไม่ทำให้โรคเป็นมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีบางการศึกษาพบว่าการเริ่มรักษาด้วยยากลุ่มนี้จะมีฤทธิ์ชะลอการเสื่อมของเซลล์สมองส่วนที่สร้างโดปามีนได้ด้วย อย่างไรก็ตามการใช้ยากลุ่มนี้ต้องมีความระมัดระวังในการใช้ช่วงแรก เพราะอาจเกิดผลเสียเช่น อาเจียน วูบ เวียนศีรษะได้ ต้องค่อยๆ เริ่มขนาดต่ำๆ ก่อนเสมอ และค่อยๆ เพิ่มทุก 1-2 สัปดาห์ จนได้ขนาดที่เหมาะสม แพทย์จะคงยาเพียงชนิดเดียวก่อน แต่ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหรือเป็นมากขึ้น ก็ต้องมีการปรับขนาดยาหรือเพิ่มยากลุ่มลีโวโดปาร่วมกับยากลุ่มโดปามีน

เมื่อมีการเริ่มใช้ยากลุ่มลีโวโดปาก็ต้องเริ่มขนาดต่ำสุด เช่น ยาขนาด 1 ส่วน 4 เม็ด 2 เวลา เช้า เย็น เมื่อเริ่มยาต้องแนะนำผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น อาเจียน วิงเวียนศีรษะ สับสน ภาพหลอนได้ แพทย์จะคงขนาดยาต่ำๆ ไว้ เพื่อชะลอการใช้ยาขนาดสูง ลดโอกาสการทรุดลงของโรคหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยยาลีโวโดปา การใช้ยาลีโวโดปานอกจากจะช่วยทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้ว ก็ยังบอกได้ว่าผู้ป่วยเป็นโรคพาร์กินสันหรือไม่ เพราะถ้าทานยาลีโวโดปาแล้วไม่ดีขึ้น ก็มีโอกาสสูงที่จะไม่ใช่โรคพาร์กินสัน ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขนาดต่ำไปนานหลายปี อาจเป็น 3-5 ปี เมื่ออาการไม่ค่อยดี ก็จะต้องเพิ่มขนาดยาครั้งละไม่มาก เช่น เพิ่มเป็น 1 ส่วน 4 เม็ด วันละ 3 ครั้ง และดูการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละราย รวมทั้งการปรับพฤติกรรมการทานอาหารให้ลดเนื้อสัตว์ลง หรือทานยาเป็นก่อนอาหาร เพื่อลดการตีกันของยากับอาหาร (food - drug interaction)

เมื่อมีการเพิ่มยาทั้ง 2 กลุ่มแล้ว แต่อาการยังไม่ดีขึ้นหรือมีภาวะแทรกซ้อนก็ต้องปรับชนิดอาหารที่ทาน การทานยาก่อนอาหาร การแก้ปัญหาท้องผูก ทานยาให้ตรงเวลา เป็นต้น แต่ถ้าปรับหมดทุกอย่างแล้วยังไม่ดี ก็ต้องมีการปรับยาเพิ่มเติมอีก โดยการเพิ่มยากลุ่มที่ลดการทำลายฤทธิ์ยาลีโวโดปา คือยา กลุ่ม ต้านเอ็นไซม์ซี โอ เอ็ม ที (COMT inhibitor) เพื่อให้ยาลีโวโดปาอยู่ในกระแสเลือดได้นานขึ้น ก็จะช่วยลดอาการของพาร์กินสันได้ เช่น อาการยาหมดฤทธิ์เร็วก่อนเวลา (wearing off)

นอกจากนี้การปรับยาอาจต้องพิจารณาว่ายาลีโวโดปาออกฤทธิ์ล่าช้าหรือไหม (delay on) หมายความว่ายาออกฤทธิ์ช้ามาก เช่น 2 ชั่วโมงหลังทานยาก็ยังไม่ออกฤทธิ์ แพทย์ต้องให้ยากลุ่มลีโวโดปาชนิดออกฤทธิ์เร็วแบบละลายน้ำ (dispersible form) เพื่อให้ยาออกฤทธิ์เร็วขึ้น คือ ประมาณ 15-30 นาที อาการของผู้ป่วยก็จะดีขึ้น

สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ความร่วมมือของผู้ป่วยกับแผนการรักษาของแพทย์อย่างดี เพราะการใช้ยาของแพทย์นั้นจะใช้ในขนาดไม่สูง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นอาการของผู้ป่วยอาจไม่ดีเต็มร้อย แต่ก็ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นมาก ซึ่งผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ค่อยพอใจผลการรักษา จึงแอบเพิ่มยาเองทำให้มีการใช้ยาขนาดสูงเกิน ตรงนี้เองทำให้โรคมีโอกาสทรุดลงได้เร็วกว่าที่ควรจะเป็น ดังนั้นทั้งแพทย์และผู้ป่วยต้องให้ความร่วมมือกันอย่างดีในการรักษา