ปฏิบัติการในโรงพยาบาล - จากมุมมองของผู้บริหาร
ตอนที่ 92 : ความสมบูรณ์ของแฟ้มผู้ป่วย

  • โดย ดร. วิทยา มานะวาณิชเจริญ
  • 10 พฤศจิกายน 2556
  • Tweet

เวชระเบียนรับผิดชอบต่อความสมบูรณ์และถูกต้องของแฟ้มผู้ป่วย (Patient record) ผ่านกิจกรรมต่างๆ รวมทั้งการถอดความ (Transcribing) และการแก้ไข (Editing) รายงานต่างๆ ทางการแพทย์ และควบคุมแฟ้มผู้ป่วยที่ไม่สมบูรณ์ เวชระเบียนใช้ความระมัดระวังในการพิมพ์เอกสารดังกล่าว แล้วจัดเก็บอย่างเป็นระเบียบ ในเวลาอันรวดเร็ว

ในการบันทึกการดูแลผู้ป่วยในสหรัฐอเมริกาอย่างมีประสิทธิภาพและถูกต้องแม่นยำ แพทย์หลายท่านเลือกวิธีให้เขียนตามคำบอก (Dictate) ซอฟต์แวร์คอมพิวเตอร์ที่สามารถจำเสียงพูด (Voice recognition) ในการบันทึกรายงานต่างๆ รวมทั้งประวัติการเยียวยาผ่าตัด และผลสรุปการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล (Discharge summary)

แต่ในกรณีนี้ เวชระเบียนต้องคอยตรวจสอบกระบวนการถอดความและแก้ไข เพื่อให้แน่ใจว่าซอฟต์แวร์คอมพิวเตอร์ดังกล่าว สามารถเข้าใจไม่เพียงแค่เสียง แต่รวมทั้งบริบทของคำต่างๆ อาทิ ซอฟต์แวร์คอมพิวเตอร์มักสับสนระว่างคำว่า “won” กับคำว่า “one” หรือคำว่า “our” กับคำว่า “hour”

การควบคุมแฟ้มผู้ป่วยที่ไม่สมบูรณ์ ก็เป็นความรับผิดชอบชอบที่สำคัญ ไม่ว่าจะเป็นระบบที่ใช้มือ (Manual) หรือใช้เครื่อง (Electronic) ผู้ดูแลเอกสารดังกล่าว อาจกำหนดว่า แฟ้มผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลรักษาตามนโยบายและขั้นตอนปฏิบัติของโรงพยาบาล โดยใช้กระบวนการดังนี้

  1. แฟ้มผู้ป่วยต้องส่งคืนเวชระเบียนทันทีที่จำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
  2. เสมียนวิเคราะห์การจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล จะตรวจสอบความสมบูรณ์ของแฟ้มผู้ป่วยทันที
  3. ส่วนที่ไม่สมบูรณ์หรือขาดหายไป จะต้องได้รับการบันทึกทันที แล้วแจ้งยังแพทย์เจ้าของไข้ หรือศัลยแพทย์ (กรณีคนไข้ผ่าตัด) หรือบันทึกพยาบาล (กรณีไม่มีการลงนาม) แล้วติดตามครั้งแล้วครั้งเล่าจนกว่าจะได้รับการแก้ไข

ในกรณีที่แพทย์หรือพยาบาลละเลยต่อหน้าที่ดังกล่าวจนเป็นนิสัย อาจได้รับการตักเตือนจากองค์กรแพทย์ หรือผู้มีสิทธิ์ให้คุณให้โทษ ถึงกับให้มีการถอดถอนใบประกอบโรคศิลป์ในสหรัฐอเมริกา ซึ่งให้ความสำคัญต่อความสมบูรณ์และถูกต้องแม่นยำของแฟ้มผู้ป่วย อันสะท้อนถึงคุณภาพของโรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย

เวชระเบียนนรับผิดชอบต่อการปฏิบัติตามกฎหมาย (ในสหรัฐอเมริกา) หรือนโยบายโรงพยาบาล (ในประเทศไทย) เมื่อมีการแจกจ่ายแฟ้มผู้ป่วยหรือสำเนา ให้บุคคลใดๆ โดยต้องมีขั้นตอนปฏิบัติ เริ่มจากใบขอสำเนาจากผู้ป่วย ผู้จ่ายค่าประกันสุขภาพให้ผู้ป่วย หรือผู้อื่นที่จำเป็นต้องได้ข้อมูลดังกล่าว

จากนั้น เวชระเบียนจะพิจารณาถึงสิทธิ์ของผู้ร้องขอข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง (Protected health information : PHI) และผู้มีอำนาจอนุมัติ เพื่อปกป้องความลับ (Confidentiality) และความเป็นส่วนตัว (Privacy) ของผู้ป่วย ตามกฎหมาย หรือตามนโยบายของโรงพยาบาล

ผมขอเชิญชวนคุณผู้อ่านให้ (1) เขียนมาสอบถามเนื้อหาที่มีข้อสงสัย เพื่อความกระจ่างขึ้น (2) ชี้แนะข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง หรือสิ่งขาดตกบกพร่อง เพื่อการแก้ไขให้ถูกต้อง (3) แสดงความคิดเห็นในแต่ละตอน ทั้งติและชม เพื่อการปรับปรุงให้ดีขึ้น และ (4) แบ่งปันความรู้และประสบการณ์ของคุณผู้อ่าน เพื่อประโยชน์ต่อสาธารณชนร่วมกัน ครับ

แหล่งข้อมูล:

  1. Griffin, Donald J. (2012). Hospitals : What They Are and How They Work (4th Ed). Sudbury, MA : Jones & Bartlett Learning.
  2. ประสบการณ์จากเครือโรงพยาบาลกรุงเทพ กลุ่มโรงพยาบาลพญาไท โรงพยาบาลประสานมิตร (มูลนิธิสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย) และศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตน์ (โรงพยาบาลรามาธิบดี)
  3. Nutritionist - http://en.wikipedia.org/wiki/Nutritionist