การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Terminal care)

ผู้ป่วยระยะสุดท้ายหมายความว่าอย่างไร?

ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (terminal stage) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการของโรคต่างๆ ลุกลามจนรักษาไม่หายและแพทย์ไม่มีแผนการรักษาเฉพาะโรคนั้นๆอีกต่อไป นอกจากรักษาดูแลแบบประคับประคองตามอาการจวบจนเสียชีวิต

ควรเตรียมผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างไร?

การเตรียมผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นเรื่องจำเป็นมาก เพราะต้องเป็นผู้มีเวลาให้กับผู้ป่วย มีความเมตตาต่อผู้ป่วย และเป็นผู้ที่ทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และทีมแพทย์/พยาบาลไว้ใจได้

ผู้ดูแลที่ดีที่สุด ควรเป็นญาติผู้ใกล้ชิดซึ่งจะมีความสำคัญต่อผู้ป่วย เนื่องจากรับรู้ข้อมูลในการรักษาของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง และเป็นผู้ที่ผู้ป่วยให้ความไว้ใจได้ ในส่วนผู้ดูแลเอง ก็จะมีปัญหาจากการเหนื่อยล้าในการดูแลผู้ป่วย ดังนั้น การเป็นญาติจึงช่วยผ่อนคลายปัญหาทั้งกับผู้ป่วยและผู้ดูแลลงได้ระดับหนึ่ง แต่ถ้าไม่มีญาติ คงต้องหาจากสถานฝึกอบรมการพยาบาลต่างๆ และค่อยๆเลือกดูคุณสมบัติของผู้ดูแล ซึ่งควรต้องเริ่มหาผู้ดูแลตั้งแต่เนิ่นๆ ตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่า เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ควรต้องดูแลทั้งผู้ป่วย และผู้จะมาดูแลผู้ป่วย ซึ่งการดูแล หรือ การเตรียมผู้จะมาดูแลผู้ป่วยที่สำคัญ คือ ให้ความรู้ในเบื้องต้นเรื่องโรค และอาการของผู้ป่วย ระบุหน้าที่ของผู้ดูแลต่อผู้ป่วยอย่างชัดเจน ให้ค่าตอบแทนที่เหมาะสมกับภาระงาน รวมทั้งมีเวลาให้ผู้ดูแลได้พักผ่อนตามควร อาจต้องช่วยแก้ ปัญหาในครอบครัวของผู้ดูแล เพื่อช่วยให้มีเวลาในการดูแลผู้ป่วย และควรให้ผู้ดูแลมีความเข้าใจว่า เป็นการดูแลเพื่อคงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจากโรคที่คุกคามต่อชีวิต โดยให้การป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว ดยใช้การดูแลปัญหาสุขภาพทุกด้านไปพร้อมกัน ได้แก่ กาย ใจ จิตวิญญาณ และครอบครัวผู้ป่วย

ควรเริ่มต้นดูแลผู้ป่วยตั้งแต่เมื่อไร? และควรดูแลอย่างไร?

ควรเริ่มต้นการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่แรกที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคที่รุนแรง เช่น โรคมะเร็ง หรือโรคในขั้นที่รักษาไม่หาย เช่น โรคมะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง หรือ โรคปอดเรื้อรัง และให้การดูแลต่อเนื่องจนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต ซึ่งการดูแลที่สำคัญ ได้แก่

การดูแลด้านร่างกาย ที่สำคัญ คือ

1. อาการปวด
   • เป็นอาการที่พบบ่อยเมื่อโรครุนแรงเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะในโรคมะเร็ง อาจเกิดจากหลายสาเหตุและอาจปวดมากกว่าหนึ่งตำแหน่ง อาการทางร่างกายและทางอารมณ์ที่เปลี่ยน แปลงมักส่งผลให้ความอดทนต่อความปวดลดลง เช่น อาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน กลัว ซึมเศร้า กังวล
   • ยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการปวดมีหลายชนิด แพทย์จะพิจารณาให้ยาตามสาเหตุและความรุนแรงของอาการ กรณีมีอาการปวดรุนแรงมากจะให้ยามอร์ฟีน ซึ่งมีทั้งรูปแบบยาฉีด ยาเม็ด ยาน้ำและแผ่นแปะผิวหนัง สำหรับมอร์ฟีนชนิดเม็ดต้องกลืนทั้งเม็ดห้ามเคี้ยวหรือบดเด็ดขาด และเพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้นานควรให้ยามอร์ฟีนตามเวลาแพทย์สั่ง เช่น ทุก 8 ชั่วโมง แต่ละมื้อต้องห่างกัน 8 ชั่วโมง ไม่จำเป็นว่าต้องให้ก่อนหรือหลังให้อาหาร เพื่อให้สามารถควบคุมอาการปวดได้สม่ำเสมอตลอดทั้งวัน
   • ปัจจุบันนอกจากยาบรรเทาปวดแล้ว อาจใช้เทคนิคการผ่อนคลายต่างๆร่วมด้วย เช่น การทำสมาธิ ฟังบทสวด การนวด ฟังเพลงบรรเลงเบาๆ เป็นต้น

ผู้ดูแล ควรดูแลให้ผู้ป่วยกินยาต่างๆได้ครบถ้วน ตรงตามเวลาที่แพทย์แนะนำ และคอยสังเกตว่า ยาได้ผลหรือ ไม่ หรือ ผู้ป่วยมีอาการอย่างไรภายหลังการกินยา และคอยพูด คุย ให้ผู้ป่วยผ่อนคลายทางอารมณ์ เพราะอารมณ์ต่างๆดัง กล่าว จะส่งเสริมให้อาการปวดเพิ่มขึ้น และการใช้ยาได้ผลลดลง

2. อาการท้องผูก
   • เกิดจากหลายสาเหตุ เช่น เคลื่อนไหวร่างกายน้อย กินน้อย อาหารที่กินมีใยอาหารน้อย ดื่มน้ำน้อย และจากผล ข้างเคียงของยาบรรเทาปวด โดยเฉพาะยาในกลุ่มมอร์ฟีน

     การดูแลที่ดีที่สุด คือการป้องกัน ผู้ดูแลควรจัดอาหารให้มี ใยอาหาร เช่น ผัก ผลไม้ ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างเพียง พอที่ไม่ขัดกับโรค กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายเท่าที่ทำได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้ยามอร์ฟีนควรได้ยาระบายจากแพทย์ด้วย หากไม่ได้รับยาระบาย ควรแจ้งแพทย์ทุกครั้ง

3. เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน
   • เป็นอาการที่พบได้บ่อย ผู้ดูแลควรจัดอาหารที่ย่อยง่ายครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง งดอาหารกลิ่นฉุน ของมัน ของทอด จัดสิ่งแวดล้อม ในห้อง ในบ้าน และรอบบ้านให้ผ่อนคลาย รู้สึกสุขสบาย หากผู้ป่วยคลื่นไส้อาเจียนมาก ควรเลื่อนมื้ออาหารจนกว่าอาการจะดีขึ้น หรือถ้าไม่ดีขึ้นควรปรึกษาแพทย์/พยาบาล
4. อาการปากแห้ง
   • เจ็บในปาก กลืนลำบาก ควรดูแลทำความสะอาดในช่องปากทุกวันอย่างน้อยวันละสองครั้ง คือ เมื่อตื่นนอนเช้า และก่อนเข้านอน ถ้าแปรงฟันไม่ได้ ให้ใช้น้ำเกลือบ้วนปากบ่อย ๆ หรือใช้กระบอกฉีดยา ฉีดน้ำเกลือทำความสะอาดในปากในรายที่หมดสติ ควรให้ผู้ป่วยจิบน้ำบ่อยๆ หรืออมน้ำแข็งก้อนเล็กๆ เพื่อให้ปากชุ่มชื้น ควรให้อาหารอ่อน หรือ อาหารเหลว/อาหารน้ำ ขึ้นกับภาวะกลืนอาหารของผู้ป่วย รสอาหารไม่จัด เพื่อให้กลืนได้ง่าย
5. อาการท้องมานหรือบวมในท้อง
   • เกิดจากภาวะหรือโรคที่ผู้ป่วยเป็น มีการลุกลามมากขึ้น โรคที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดท้องมาน คือ โรคมะเร็งรังไข่มะเร็งตับ โรคตับแข็ง หรือโรคหัวใจล้มเหลว

     ควรดูแล โดยให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง หรือนั่งพิง เพื่อบรรเทาอาการ หากอาการแน่น อึดอัดมากจนทนไม่ไหว ให้พาผู้ป่วยพบแพทย์

     โรค
6. อาการไอ
   • ควรป้องกันสาเหตุที่ทำให้ไอ เช่น หลีกเลี่ยงฝุ่น ควัน ระวังการสำลักขณะรับประทานอาหาร ดื่มน้ำให้ได้มากๆเมื่อแพทย์ไม่ห้ามการดื่มน้ำ เพื่อช่วยละลายเสมหะ และดูแลให้กินยาบรรเทาอาการไอตามแพทย์แนะนำ
7. อาการหอบเหนื่อย หายใจลำบาก
   • เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในผู้ป่วย ผู้ดูแล ควรจัดสถานที่ เพื่อผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงมาก เช่น ห้องนอน ควรให้ผู้ป่วยพักชั้นล่าง อากาศถ่ายเทดี อยู่ใกล้ห้องน้ำ หรือให้ขับถ่ายด้วยหม้อนอน ควรจัดให้ผู้ป่วยพักให้ท่าศีรษะสูงเล็กน้อยเพื่อให้หน้าอกขยายได้ง่ายและคอยอยู่ดูแลใกล้ชิด เมื่อมีอาการมาก ควรพาผู้ป่วยพบแพทย์
8. อาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้
   • จัดหาอุปกรณ์ให้ผู้ป่วยปัสสาวะได้สะดวกและรวดเร็ว งดเครื่องดื่มประเภท ชา กาแฟ หลัง 18.00 น.ให้จิบน้ำน้อย ลง ถ้าผู้ป่วยกลั้นปัสสาวะไม่ได้เลย ควรใส่ผ้ารองซับและหมั่นเปลี่ยนผ้ารอง (ผ้าอ้อม) ระวัง ขาหนีบ และทวารหนัก ระคายเคืองเป็นแผล โดยดูแลความสะอาดสม่ำเสมอ ปรึกษาพยาบาลถึงวิธีดูแล และทำความสะอาด และเมื่อผิวหนังเริ่มเปลี่ยนแปลง เช่น มีสีคล้ำลง ควรต้องรีบปรึกษาแพทย์ และ/หรือ พยาบาล
9. อาการบวม
   • อาจเกิดจากการอุดตันของระบบน้ำเหลืองและหลอดเลือด มีโปรตีนในเลือดต่ำจากการขาดอาหาร หรือ ตับวาย เป็นต้น ซึ่งการบวมจะทำให้เกิดแผลในบริเวณต่างๆที่บวมได้ง่าย

     ควรดูแล อย่าให้เกิดแผลต่างๆเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เมื่อมีแผลต้องรีบใส่ยาแอลกอฮอล์ หรือ เบตาดีน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ยกแขนหรือขาที่บวมให้สูงขึ้นเพื่อให้ยุบ หลีกเลี่ยงการนั่งห้อยเท้า และงดอาหารเค็ม เพราะอาหารเค็มซึ่งมีเกลือ จะช่วยให้ร่างกายอุ้มน้ำมากขึ้น อาการบวมจึงมากขึ้นตามไปด้วย

10. อาการคัน
    • เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ผิวแห้ง อับชื้น ระคายเคืองจากปัสสาวะ หรืออุจจาระ หรือสาเหตุจากตัวโรคเอง

      การดูแล คือ ควรให้ผู้ป่วยตัดเล็บสั้น หลีกเลี่ยงการเกา ใส่เสื้อผ้าเนื้อนุ่มและหลวม เวลาอาบน้ำควรใช้สบู่อ่อนๆ และไม่อาบน้ำอุ่นจัด หรือใช้น้ำมันสำหรับเด็กอ่อนทาผิวหลังอาบน้ำ เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นให้ผิวหนัง กรณีคันจากตัวโรค หรือ เมื่อดูแลแล้วอาการคันไม่ดีขึ้น ควรต้องปรึกษาแพทย์

11. การเกิดแผลกดทับ
    • การกดทับอย่างต่อเนื่องเพียง 2 ชั่วโมง สามารถทำให้เกิดแผลได้และมักเกิดในจุดที่รับน้ำหนัก เช่น ก้นกบ และข้อต่าง ๆ

      การดูแล คือ ควรพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง และจัดหาเตียงลมหรือที่นอนน้ำเพื่อให้นอนสบายและเพื่อมีการกระจายน้ำหนักตัวไม่กดลงจุดใดจุดหนึ่งมากเกินไป และดังกล่าวแล้วต้องรักษาความสะอาดผิวบริเวณกดทับ เมื่อผิวเริ่มเปลี่ยนจากปกติ ควรต้องรีบปรึกษาแพทย์/พยาบาล

การดูแลด้านจิตใจ อารมณ์ และจิตวิญญาณ ที่สำคัญ คือ

1. ให้ความรักและความเห็นใจ ความรักและกำลังใจจากลูกหลาน ญาติมิตร และผู้ดูแล เป็นสิ่งสำคัญเพราะสามารถลดทอนความกลัว และช่วยให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นคงทางอารมณ์และจิตใจได้
2. ช่วยให้ผู้ป่วยยอมรับความตายที่จะมาถึง เป็นกระบวนการที่ต้องใช้เวลา โดยควรเริ่มก่อนถึงวาระสุดท้าย อาจต้องบอกความจริงเรื่องโรค และให้เวลาฟังความ รู้สึกจากผู้ป่วย ข้อนี้ต้องอาศัยสัมพันธภาพที่ดีของผู้ดูแลด้วย
3. ช่วยให้จิตใจจดจ่อกับสิ่งดีงาม อาจน้อมนำได้หลายวิธี เช่น นำสิ่งที่ผู้ป่วยเคารพนับถือมาไว้ที่ห้องเพื่อให้ระลึกนึกถึง ชวนให้สวดมนต์ตามหลักศาสนา
4. การช่วยปลดเปลื้องสิ่งที่ค้างคาใจ ได้แก่ ภาระกิจการงานที่ยังคั่งค้าง ทรัพย์สมบัติที่ยังไม่มีผู้จัดการ หรือมีความรู้สึกผิดบางอย่างอยู่ในใจ
5. แนะนำให้ผู้ป่วยปล่อยวางสิ่งต่างๆ ผู้ป่วยมักยังยึดติดกับบางสิ่งบางอย่าง ทำให้เกิดความกังวลควบคู่กับความกลัวที่จะต้องพลัดพรากสิ่งอันเป็นที่รัก ผู้ดูแลต้องแสดงให้ผู้ป่วยมั่นใจว่า มีผู้จัดการสิ่งต่างๆเหล่านั้นให้เรียบร้อยได้ และพยายามช่วยให้ผู้ป่วยปล่อยวางความรู้สึกไม่ยึดติด
6. สร้างบรรยากาศที่สงบและเป็นส่วนตัว งดการเถียงกัน ร้องไห้ ให้ผู้ป่วยเห็นหรือได้ยิน อาจใช้วิธีทางศาสนามาช่วยสร้างบรรยากาศได้ เช่น เปิดบทสวดสรรเสริญพระเจ้า (ในชาวคาทอลิก)

บรรณานุกรม

1. ศ.เกียรติคุณพญ.สุมาลี นิมมานนิตย์ . ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะใกล้ตาย , กรุงเทพ ; โรงพิมพ์อักษรสัมพันธ์ (1987) ; 2550 .
2. ศากุน ปวีณวัฒน์ , อุมาภรณ์ ไพศาลสุทธิเดช . เอกสารการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายสำหรับญาติ ; การประชุมวิชาการ 4 ทศวรรษรามาธิบดี ; 2552
3. อุมาภรณ์ ไพศาลสุทธิเดช . การอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว . เอกสารโรเนียว ; 2554