Frame Top
User

การจัดการภาวะแทรกซ้อนยาต้านรีโทรไวรัส ตอน 12

โดย ภก.วิชญ์ภัทร ธรานนท์
29 ตุลาคม 2018
การจัดการภาวะแทรกซ้อนจากยาต้านรีโทรไวรัส-12

      

การจัดการภาวะแทรกซ้อนยาต้านรีโทรไวรัส

ตอนที่ 12 ภาวะดื้ออินซูลินและเบาหวานเนื่องจากยาต้านรีโทรไวรัส

สาเหตุ

      ภาวะดื้ออินซูลิน คือ มีความบกพร่องในการนำกลูโคสเข้าเซลล์กล้ามเนื้อและมีการยับยั้งการสร้างกลูโคสที่ตับ หรือหมายถึงเซลล์ต่างๆที่เป็นเซลล์เป้าหมายของอินซูลินไม่ตอบสนองต่ออินซูลิน ส่งผลให้มีการเพิ่มการสร้างอินซูลินจากตับอ่อนพบได้ร้อยละ 30 – 90 ในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มโปรติเอส อินฮบิเตอร์ (PIs) แต่การเกิดเบาหวานจากยาต้านรีโทรไวรัสพบไม่บ่อยประมาณร้อยละ 7 ที่ 5 ปี ความสำคัญของภาวะดื้ออินซูลิน คือ การเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดหลอดเลือดแดงแข็ง โดยเฉพาะถ้ามีไขมันในเลือดสูงและความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ยากลุ่มเอ็นอาร์ทีไอ (NRTIs) ที่มีผลทำให้เกิดเบาหวานหรือภาวะดื้ออินซูลินได้ คือ ยาซิโดวูดีน(zidovudine; AZT) ดีดาโนซีน (didanosine; ddI) และ สตาวูดีน (stavudine; d4T) ยากลุ่ม PIs ที่ทำให้เกิดเบาหวานหรือภาวะดื้ออินซูลิน คือ อินดินาเวียร์ (indinavir) และ โลปินาเวียร์/ริโทรนาเวียร์ (lopinavir/ritonavir) อาการของเบาหวาน คือ ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก รับประทานมาก และอ่อนเพลีย ปัจจัยเสี่ยง คือ มีน้ำตาลในเลือดสูงก่อนที่จะเริ่มยาต้านรีโทรไวรัสและมีประวัติเป็นเบาหวานในครอบครัว

การวินิจฉัย

      การวินิจฉัยเบาหวานในผู้ติดเชื้อเอชไอวีเหมือนกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี ดังนี้

            ระดับ provisional

            มีอาการของเบาหวาน เช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำบ่อย อ่อนเพลีย รับประทานมากแต่น้ำหนักลด หรืออาการที่สงสัยว่าเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน เช่น ตามัว มือเท้าชา แผลหายช้า ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะหรือผิวหนังบ่อย เชื้อราในช่องคลอด เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ เป็นต้น

            ระดับ probable โดยพบข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

      1. ค่าน้ำตาลหลังอดอาหาร (fasting plasma glucose (FPG)) มีค่ามากก่า 126 mg/dL โดยอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง

      2. ค่าน้ำตาลในเลือด (plasma glucose) ที่ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานน้ำตาล 75 กรัม (oral glucose tolerance test (OGTT)) มีค่ามากกว่า 200 mg/dL

      3. ค่าน้ำตาลในเลือดแบบสุ่ม (random plasma glucose) มีค่ามากกว่า 200 mg/dL ร่วมกับมีอาการของเบาหวาน

      4. ค่าน้ำตาลสะสม (HbA1c) มีค่ามากกว่า 6.5% ในผู้ใหญ่

      

ตารางแสดงเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน

 วิธีการวินิจฉัย
 ระดับน้ำตาลช่วงปกติ
 กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวาน
 ระดับน้ำตาลที่ถูกวินิจฉัยเบาหวาน
 ภาวะน้ำตาลหลังอดอาหารผิดปกติ
 ภาวะการทนกลูโคสผิดปกติ
                   
 FPG (mg/dL)  70 – 99  100 – 125      ≥126
 OGTT (mg/dL)  <140    140 – 199    ≥200
 Random plasma glucose (mg/dL)  <140        ≥200 ร่วมกับมีอาการ
 HbA1c (%)  <5.7      5.7 – 6.4  ≥6.5

      

การป้องกัน

      เลี่ยงการใช้ยาต้านรีโทรไวรัสที่อาจเป็นสาเหตุ โดยเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดื้ออินซูลินและเบาหวาน ควรตรวจระดับน้ำตาลหลังอดอาหารก่อนที่จะเริ่มยาและอย่างน้อยทุก 6 เดือนหลังจากเริ่มยาต้านรีโทรไวรัส แนวทางปฏิบัติของประเทศไทยปี พ.ศ. 2557 แนะนำให้ตรวจระดับน้ำตาลหลังอดอาหารเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่มเสี่ยงหรือมีโรคประจำตัว หลังจากนั้นแนะนำให้ตรวจปีละครั้งหรือเมื่อมีข้อบ่งใช้ในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี แต่มีโรคประจำตัว หรืออายุ 35 ปีขึ้นไป แนะนำให้ตรวจปีละ 1 – 2 ครั้ง

      หากผู้ป่วยได้รับยาต้านรีโทรไวรัสอยู่ แล้วเกิดอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวข้างต้น หรือมีความผิดปกติอื่นๆ ควรรีบไปพบแพทย์โดยทันที เพื่อให้ได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว

      

การรักษา

      แนะนำให้ควบคุมอาหารโดยเฉพาะแป้งและน้ำตาล และให้ออกกำลังกาย การรักษาด้วยยาลดน้ำตาลในเลือดมีหลักการและเกณฑ์เหมือนผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี

      แนวทางปฏิบัติของการรักกษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นเบาหวานของสมาคมเอดส์คลินิกแห่งยุโรป แนะนำการใช้ยารักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ด้วยยาเมทฟอมิน (metformin) และยากลุ่มซัลโฟนิวยูเรีย ( sulfonylurea) ทั้งนี้ เมทฟอมินอาจทำให้ภาวะไขมันฝ่อแย่ลง พิจารณา ยากลุ่มซัลโฟนิวยูเรียในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีระดับกลูโคสในพลาสมาสูงมากและมีน้ำหนักตัวไม่มาก โดยมีเป้าหมายเพื่อให้ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วง 6.5 – 7.0 หากระดับน้ำตาลไม่อยู่ในช่วงสามารถใช้ยาทั้ง 2 กลุ่มร่วมกันได้ ในกรณีที่ยังไม่สามารถควบคุมน้ำตาลสะสมได้ หรืออาจส่งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เนื่องจากข้อมูลเรื่องยา อาการไม่พึงประสงค์ และปฏิกิริยาระหว่างยาของยาลดระดับน้ำตาลชนิดรับประทานมีจำกัดในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

      

บรรณานุกรม:

  1. Department of disease control, Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017. availavle from http://www.thaiaidssociety.org/images/PDF/ hiv_thai_guideline _2560.pdf.
  2. Cohen DE, Mayer KH. Primary care issues for HIV-infected patients. Infect Dis Clin N Am 21 (2007): 49–70.
  3. วีรวัฒน์ มโนสุทธิ. Current management of complication of antiretroviral therapy. ใน: ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์, ณัฏฐดา อารีเปี่ยม, แสง อุษยาพร, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease VII. กรุงเทพมหานคร. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2558, หน้า 198-201.
  4. Group TISS. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. New England Journal of Medicine. 2015;373(9):795-807.
  5. Group TTAS. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. New England Journal of Medicine. 2015;373(9):808-22.
  6. Ayoko R. Bossou SC, Karen K. O’Brien, Catherine A. Opere, Christopher J. Destache. Preventive HIV Vaccines: Progress and Challenges. US Pharmacist. 2015 OCTOBER 16, 2015:46-50.
  7. รัชนู เจริญพักตร์ และ ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์. Current update on HIV/AIDs treatment guideline in 2017. ใน: ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์, โชติรัตน์ นครานุรักษ์, และ แสง อุษยาพร, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease IX. กรุงเทพมหานคร. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2560, หน้า 342-364.
  8. Wada N JL, Cohen M, French A, Phair J, Munoz A. Cause-specific life expectancies after 35 years of age for human immunodeficiency syndrome-infected and human immunodeficiency syndrome-negative individuals followed simultaneously in long-term cohort studies, 1984-2008. Am J Epidermol. 2013; 177: 116-125.
  9. Department of Health and Human Services. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV Available from: https://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
  10. O'Brien ME, Clark RA, Besch CL, Myers L, Kissinger P. Patterns and correlates of discontinuation of the initial HAART regimen in an urban outpatient cohort. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2003;34(4):407-14.
  11. Kiertiburanakul S, Luengroongroj P, Sungkanuparph S. Clinical characteristics of HIV-infected patients who survive after the diagnosis of HIV infection for more than 10 years in a resource-limited setting. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care (Chicago, Ill : 2002). 2012;11(6):361-5.
  12. Wiboonchutikul S, Sungkanuparph S, Kiertiburanakul S, Chailurkit LO, Charoenyingwattana A, Wangsomboonsiri W, et al. Vitamin D insufficiency and deficiency among HIV-1-infected patients in a tropical setting. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care (Chicago, Ill : 2002). 2012;11(5):305-10.
  13. Wilde JT, Lee CA, Collins P, Giangrande PL, Winter M, Shiach CR. Increased bleeding associated with protease inhibitor therapy in HIV-positive patients with bleeding disorders. British journal of haematology. 1999;107(3):556-9.
  14. European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines version 8.1-October 2016. Available from http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8.1-english.pdf.
  15. ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล. การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีแบบผู้ป่วยนอก.กรุงเทพฯ : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล, 2557
  16. Morse CG, Mican JM, Jones EC, Joe GO, Rick ME, Formentini E, et al. The incidence and natural history of osteonecrosis in HIV-infected adults. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007;44(5):739-48.
  17. Woodward CL, Hall AM, Williams IG, Madge S, Copas A, Nair D, et al. Tenofovir-associated renal and bone toxicity. HIV medicine. 2009;10(8):482-7.
  18. Wang H, Lu X, Yang X, Xu N. The efficacy and safety of tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral regimens for HIV-1 therapy: Meta-analysis. Medicine. 2016;95(41):e5146.
  19. Redig AJ, Berliner N. Pathogenesis and clinical implications of HIV-related anemia in 2013. Hematology American Society of Hematology Education Program. 2013;2013:377-81.
  20. Assefa M, Abegaz WE, Shewamare A, Medhin G, Belay M. Prevalence and correlates of anemia among HIV infected patients on highly active anti-retroviral therapy at Zewditu Memorial Hospital, Ethiopia. BMC Hematology. 2015;15:6.
  21. de Gaetano Donati K, Cauda R, Iacoviello L. HIV Infection, Antiretroviral Therapy and Cardiovascular Risk. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases. 2010;2(3):e2010034.
  22. Group TDS. Class of Antiretroviral Drugs and the Risk of Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2007;356(17):1723-35.
  23. Tsiodras S, Mantzoros C, Hammer S, Samore M. Effects of protease inhibitors on hyperglycemia, hyperlipidemia, and lipodystrophy: a 5-year cohort study. Archives of internal medicine. 2000;160(13):2050-6.
  24. วราภณ วงศ์ถาวราวัฒน์. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. ใน: ธิติ สนับบุญ, บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฏิบัติทางต่อมไร้ท่อ. กรุงเทพมหานคร.โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2560, หน้า 1-9.
  25. ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์. Clinical management for dyslipidemia in HIV-infected patients. ใน: ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์ และ ณัฏฐดา อารีเปี่ยม, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease VI. กรุงเทพมหานคร. คอนเซ็พท์พริ้นท์. 2557, หน้า 198-201.
  26. Dube MP, Stein JH, Aberg JA, Fichtenbaum CJ, Gerber JG, Tashima KT, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of the Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2003;37(5):613-27.
  27. Hoffman RM, Currier JS. Management of antiretroviral treatment-related complications. Infectious disease clinics of North America. 2007;21(1):103-32, ix.
  28. Husain NEOS, Ahmed MH. Managing dyslipidemia in HIV/AIDS patients: challenges and solutions. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2015;7:1-10.
  29. Kiertiburanakul S, Sungkanuparph S, Charoenyingwattana A, Mahasirimongkol S, Sura T, Chantratita W. Risk factors for nevirapine-associated rash among HIV-infected patients with low CD4 cell counts in resource-limited settings. Current HIV research. 2008;6(1):65-9.
  30. Murphy RL. Defining the toxicity profile of nevirapine and other antiretroviral drugs. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2003;34 Suppl 1:S15-20.
  31. Department of Health and Human Services. HIV and Lactic Acidosis. Available from: https://aidsinfo.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/22/68/hiv-and-lactic-acidosis.
  32. Grinspoon S, Carr A. Cardiovascular Risk and Body-Fat Abnormalities in HIV-Infected Adults. New England Journal of Medicine. 2005;352(1):48-62.
  33. Simpson D, Estanislao L, Evans S , McArthur J, Marcusd K, Truffa M et,al. HIV-associated neuromuscular weakness syndrome. AIDS (London, England). 2004;18(10):1403-12.
  34. Hall AM, Hendry BM, Nitsch D, Connolly JO. Tenofovir-associated kidney toxicity in HIV-infected patients: a review of the evidence. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2011;57(5):773-80.
  35. Chaisiri K, Bowonwatanuwong C, Kasettratat N, Kiertiburanakul S. Incidence and risk factors for tenofovir-associated renal function decline among Thai HIV-infected patients with low-body weight. Current HIV research. 2010;8(7):504-9.
  36. Schwarzwald H, Gillespie S. Management of Antiretroviral-Associated Complications. Available from: https://bipai.org/sites/bipai/files/5-Mgt-assoc-complications.pdf
  37. ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล. Practical management of complication-associated with ARVใน: นารัต เกษตรทัต, ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์ และ ณัฏฐดา อารีเปี่ยม, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease VI. กรุงเทพมหานคร. คอนเซ็พท์พริ้นท์. 2554, หน้า 317-346.
Blog

สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 2 คน Mikgi ppp0nd
Frame Bottom