Frame Top
User

การจัดการภาวะแทรกซ้อนยาต้านรีโทรไวรัส ตอน 11

โดย ภก.วิชญ์ภัทร ธรานนท์
22 ตุลาคม 2018
การจัดการภาวะแทรกซ้อนจากยาต้านรีโทรไวรัส-11

      

การจัดการภาวะแทรกซ้อนยาต้านรีโทรไวรัส

ตอนที่ 11 โรคหลอดเลือดและหัวใจเนื่องจากยาต้านรีโทรไวรัส

สาเหตุ

      จากการศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวกับการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคหัวใจในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีในต่างประเทศ พบว่าอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีสูงกว่าในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อ แต่ยังไม่มีข้อมูลในประเทศไทยหรือในเอเชียที่อาจจะมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดและหัวใจที่แตกต่างจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่อยู่ในแถบตะวันตกก็เป็นไปได้ โรคหลอดเลือดหัวใจที่พบในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและได้รับยาต้านรีโทรไวรัสนั้น อาจเป็นสาเหตุนานหลายปี โดยยาต้านรีโทรไวรัสนั้นจะทำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน และไขมันในเลือดสูง ซึ่งเป็นสาเหตุหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) แต่การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอาจเป็นจากปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ การติดเชื้อเอชไอวีเองที่ทำให้เกิดหลอดเลือดแดงแข็ง การแบ่งตัวของเชื้อไวรัสที่กระตุ้นภูมิคุ้มกันและขบวนการอักเสบในร่างกาย ซึ่งก็จะมีผลต่อการทำงานของเยื่อบุผนังหลอดดเลือด (endothelium) รวมถึงภาวะดื้ออินซูลินจะทำให้เกิดหลอดเลือดแดงแข็ง หรือปัจจัยอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อเอชไอวี เช่น อายุมาก สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวานหรือปัจจัยทางพันธุกรรม ประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่ออายุน้อย ซึ่งล้วนแต่มีผลต่อการเกิดหลอดเลือดแดงแข็งได้

      ยากลุ่มเอ็นอาร์ทีไอ (NRTIs) มีข้อมูลว่าสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ คือยาอะบาคาเวียร์ (abacavir; ABC) และ ดีดาโนซีน (didanosine; ddI) โดยสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction, MI) เพิ่มขึ้นและพบความเสี่ยงเพิ่มมากที่สุดในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้ว เช่น เพศชาย มีโรคเบาหวาน หรือไขมันในเลือดสูง เป็นต้น

      ยากลุ่มโปรติเอส อินฮิบิเตอร์ (PIs) สัมพันธ์กับการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยยากลุ่ม PIs รุ่นแรกๆ คือ อินดินาเวียร์ (indinavir) และ โลปินาเวียร์ (lopinavir) ร่วมกับ ริโทรนาเวียร์ (ritonavir) โดย Bavinger C และคณะ พบว่ายาอะบาคาเวียร์ และยากลุ่ม PIs เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากข้อมูลการวิเคราะห์แบบเฝ้าสังเกต (observational study) และพบว่าความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ได้รับยาอินดินาเวียร์ หรือ โลปินาเวียร์ (lopinavir) ร่วมกับ ริโทรนาเวียร์ แต่ถ้าเป็นการวิเคราะห์จากการศึกษาแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomized controlled trials) ไม่พบว่าทั้งอะบาคาเวียร์ และยา กลุ่ม PIs เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ

      นอกจากนี้ ยาอะทาซานาเวียร์ ร่วมกับ ริโทรนาเวียร์(atazanavir/ritonavir) และ โลปินาเวียร์ (lopinavir) ร่วมกับ ริโทรนาเวียร์ ทำให้เกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจในช่วง PR interval มีความยาวมากกว่าปกติ โดยผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติในช่วง PR interval ยาว ได้แก่ ผู้ที่มีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ มีความผิดปกติของระบบการนำสัญญาณ (conduction system) โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy) โรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease) และได้รับยาร่วมที่มีผลทำให้เกิด PR interval ยาวร่วมด้วย

การป้องกัน

      การป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจสามารถประเมินความเสี่ยงได้ตามแผนภูมิต่อไปนี้ ตามแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2560

      

แผนภูมิที่ 1 การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ปี [1] คลิก

      

      นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรป้องกันปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่จะมีผลต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจด้วย เช่น การควบคุมอาหาร ลดน้ำหนักในผู้ที่มีน้ำหนักเกิน ลดการดื่มแอลกฮอล์ ออกกำลังกาย และงดสูบบุหรี่ รวมไปถึงเฝ้าระวังภาวะไขมันในเลือดสูงและน้ำตาลในเลือดสูง

      แนวทางปฏิบัติของประเทศไทยปี พ.ศ. 2560 แนะนำให้ตรวจระดับคอเลสเทอรอล ไตรกลีเซอไรด์ และระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (fasting blood sugar) เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีในกรณีที่กลุ่มเสี่ยงหรือมีโรคประจำตัว หลังจากเริ่มยาต้านเอชไอวีแนะนำให้ตรวจปีละครั้ง ยกเว้นผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปีที่มีโรคประจำตัวหรืออายุมากกว่า 35 ปี แนะนำให้ตรวจปีละ1 – 2 ครั้ง

      ความผิดปกติทางเมตาบอลิก เช่น โคเลสเตอรอลและ ไตรกลีเซอร์ไรด์ที่สูงขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาจสูงกว่าผู้ที่ไม่ติดเชื้อ เนื่องจากผลแทรกซ้อนของยาต้านรีโทรไวรัส พบว่า ยาต้านรีโทรไวรัสสูตร PIs เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 1.7-2.3 เท่า ดังนั้นควรประเมินความเสี่ยงของการเกิดเรื่องหลอดเลือดหัวใจและสมองในอนาคต เพื่อวางแผนป้องกันและการรักษา เช่น การประเมินความเสี่ยงตามแนวทางของ National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) ความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ 10 ปีตามการศึกษา Framingham เป็นต้น หลังประเมินความเสี่ยงแล้วให้พิจารณาระดับ LDL ตามแผนภูมิที่ 1 โดยผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงหรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว รวมทั้งในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดแต่มีความเสี่ยงที่ 10 ปี มากกว่าร้อยละ 10 และผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน หรือมีโรคหลอดเลือดแข็งบริเวณอื่น ถือว่าเป็นกลุ่มที่ต้องควบคุม LDL-C ต่ำกว่า 80 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

การรักษา

      ควรเริ่มด้วยการรักษาแบบไม่ใช้ยาเป็นอันดับแรกด้วยการควบคุมอาหารการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (lifestyle modification) ให้การรักษาเหมือนกับการรักษาในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี นอกจากนี้ควรรักษาปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่มีร่วมด้วย เช่น ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน อาจจะพิจารณาเปลี่ยนสูตรยาที่มีผลทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจน้อย เช่น เปลี่ยนจากยากลุ่ม PIs เป็นยากลุ่ม NNRTIs หรือ การใช้ยากลุ่มอื่น เช่น INSTIs หรือ CCR5 antagonist ถ้าไม่มีข้อจำกัดและข้อห้าม

      ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่อาจจำเป็นต้องรีบพิจารณาการรักษาด้วยยาที่สามารถป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ทั้งปฐมภูมิ และทุติยภูมิ (primary and secondary coronary prevention) คือ ยากลุ่มสะตาติน (statin) ดังนั้นจึงเป็นยาที่ควรเลือกเป็นชนิดแรก หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจให้พิจารณารักษาและลดระดับ LDL ให้ได้ตามเป้าหมาย

      

บรรณานุกรม:

  1. Department of disease control, Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017. availavle from http://www.thaiaidssociety.org/images/PDF/ hiv_thai_guideline _2560.pdf.
  2. Cohen DE, Mayer KH. Primary care issues for HIV-infected patients. Infect Dis Clin N Am 21 (2007): 49–70.
  3. วีรวัฒน์ มโนสุทธิ. Current management of complication of antiretroviral therapy. ใน: ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์, ณัฏฐดา อารีเปี่ยม, แสง อุษยาพร, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease VII. กรุงเทพมหานคร. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2558, หน้า 198-201.
  4. Group TISS. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. New England Journal of Medicine. 2015;373(9):795-807.
  5. Group TTAS. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. New England Journal of Medicine. 2015;373(9):808-22.
  6. Ayoko R. Bossou SC, Karen K. O’Brien, Catherine A. Opere, Christopher J. Destache. Preventive HIV Vaccines: Progress and Challenges. US Pharmacist. 2015 OCTOBER 16, 2015:46-50.
  7. รัชนู เจริญพักตร์ และ ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์. Current update on HIV/AIDs treatment guideline in 2017. ใน: ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์, โชติรัตน์ นครานุรักษ์, และ แสง อุษยาพร, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease IX. กรุงเทพมหานคร. สำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2560, หน้า 342-364.
  8. Wada N JL, Cohen M, French A, Phair J, Munoz A. Cause-specific life expectancies after 35 years of age for human immunodeficiency syndrome-infected and human immunodeficiency syndrome-negative individuals followed simultaneously in long-term cohort studies, 1984-2008. Am J Epidermol. 2013; 177: 116-125.
  9. Department of Health and Human Services. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV Available from: https://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
  10. O'Brien ME, Clark RA, Besch CL, Myers L, Kissinger P. Patterns and correlates of discontinuation of the initial HAART regimen in an urban outpatient cohort. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2003;34(4):407-14.
  11. Kiertiburanakul S, Luengroongroj P, Sungkanuparph S. Clinical characteristics of HIV-infected patients who survive after the diagnosis of HIV infection for more than 10 years in a resource-limited setting. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care (Chicago, Ill : 2002). 2012;11(6):361-5.
  12. Wiboonchutikul S, Sungkanuparph S, Kiertiburanakul S, Chailurkit LO, Charoenyingwattana A, Wangsomboonsiri W, et al. Vitamin D insufficiency and deficiency among HIV-1-infected patients in a tropical setting. Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care (Chicago, Ill : 2002). 2012;11(5):305-10.
  13. Wilde JT, Lee CA, Collins P, Giangrande PL, Winter M, Shiach CR. Increased bleeding associated with protease inhibitor therapy in HIV-positive patients with bleeding disorders. British journal of haematology. 1999;107(3):556-9.
  14. European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines version 8.1-October 2016. Available from http://www.eacsociety.org/files/guidelines_8.1-english.pdf.
  15. ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล. การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีแบบผู้ป่วยนอก.กรุงเทพฯ : ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล, 2557
  16. Morse CG, Mican JM, Jones EC, Joe GO, Rick ME, Formentini E, et al. The incidence and natural history of osteonecrosis in HIV-infected adults. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007;44(5):739-48.
  17. Woodward CL, Hall AM, Williams IG, Madge S, Copas A, Nair D, et al. Tenofovir-associated renal and bone toxicity. HIV medicine. 2009;10(8):482-7.
  18. Wang H, Lu X, Yang X, Xu N. The efficacy and safety of tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate in antiretroviral regimens for HIV-1 therapy: Meta-analysis. Medicine. 2016;95(41):e5146.
  19. Redig AJ, Berliner N. Pathogenesis and clinical implications of HIV-related anemia in 2013. Hematology American Society of Hematology Education Program. 2013;2013:377-81.
  20. Assefa M, Abegaz WE, Shewamare A, Medhin G, Belay M. Prevalence and correlates of anemia among HIV infected patients on highly active anti-retroviral therapy at Zewditu Memorial Hospital, Ethiopia. BMC Hematology. 2015;15:6.
  21. de Gaetano Donati K, Cauda R, Iacoviello L. HIV Infection, Antiretroviral Therapy and Cardiovascular Risk. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases. 2010;2(3):e2010034.
  22. Group TDS. Class of Antiretroviral Drugs and the Risk of Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2007;356(17):1723-35.
  23. Tsiodras S, Mantzoros C, Hammer S, Samore M. Effects of protease inhibitors on hyperglycemia, hyperlipidemia, and lipodystrophy: a 5-year cohort study. Archives of internal medicine. 2000;160(13):2050-6.
  24. วราภณ วงศ์ถาวราวัฒน์. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. ใน: ธิติ สนับบุญ, บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฏิบัติทางต่อมไร้ท่อ. กรุงเทพมหานคร.โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. 2560, หน้า 1-9.
  25. ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์. Clinical management for dyslipidemia in HIV-infected patients. ใน: ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์ และ ณัฏฐดา อารีเปี่ยม, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease VI. กรุงเทพมหานคร. คอนเซ็พท์พริ้นท์. 2557, หน้า 198-201.
  26. Dube MP, Stein JH, Aberg JA, Fichtenbaum CJ, Gerber JG, Tashima KT, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of the Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2003;37(5):613-27.
  27. Hoffman RM, Currier JS. Management of antiretroviral treatment-related complications. Infectious disease clinics of North America. 2007;21(1):103-32, ix.
  28. Husain NEOS, Ahmed MH. Managing dyslipidemia in HIV/AIDS patients: challenges and solutions. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2015;7:1-10.
  29. Kiertiburanakul S, Sungkanuparph S, Charoenyingwattana A, Mahasirimongkol S, Sura T, Chantratita W. Risk factors for nevirapine-associated rash among HIV-infected patients with low CD4 cell counts in resource-limited settings. Current HIV research. 2008;6(1):65-9.
  30. Murphy RL. Defining the toxicity profile of nevirapine and other antiretroviral drugs. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). 2003;34 Suppl 1:S15-20.
  31. Department of Health and Human Services. HIV and Lactic Acidosis. Available from: https://aidsinfo.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/22/68/hiv-and-lactic-acidosis.
  32. Grinspoon S, Carr A. Cardiovascular Risk and Body-Fat Abnormalities in HIV-Infected Adults. New England Journal of Medicine. 2005;352(1):48-62.
  33. Simpson D, Estanislao L, Evans S , McArthur J, Marcusd K, Truffa M et,al. HIV-associated neuromuscular weakness syndrome. AIDS (London, England). 2004;18(10):1403-12.
  34. Hall AM, Hendry BM, Nitsch D, Connolly JO. Tenofovir-associated kidney toxicity in HIV-infected patients: a review of the evidence. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2011;57(5):773-80.
  35. Chaisiri K, Bowonwatanuwong C, Kasettratat N, Kiertiburanakul S. Incidence and risk factors for tenofovir-associated renal function decline among Thai HIV-infected patients with low-body weight. Current HIV research. 2010;8(7):504-9.
  36. Schwarzwald H, Gillespie S. Management of Antiretroviral-Associated Complications. Available from: https://bipai.org/sites/bipai/files/5-Mgt-assoc-complications.pdf
  37. ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล. Practical management of complication-associated with ARVใน: นารัต เกษตรทัต, ชาญกิจ พุฒิเลอพงศ์ และ ณัฏฐดา อารีเปี่ยม, บรรณาธิการ. Pharmacotherapy in infectious disease VI. กรุงเทพมหานคร. คอนเซ็พท์พริ้นท์. 2554, หน้า 317-346.
Blog

สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 3 คน folkpok9634 Candypop1012 lakeislove
Frame Bottom