Frame Top

ระบบและอวัยวะที่เกี่ยวข้อง :

หัวใจ  หัวใจและหลอดเลือด  ระบบหัวใจและหลอดเลือด 

อาการที่เกี่ยวข้อง :

บวม  เหนื่อยง่าย 

บทนำ

โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคกล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม (Cardiomyopathy) คือ โรคที่กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการทำงานผิดปกติทั้งในด้านการบีบหดตัว และ/หรือการส่งสัญญาณคลื่นไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ โดยโรคนี้อาจเกิดขึ้นเฉพาะกับหัวใจ หรือเป็นผลมาจากการเป็นโรคอื่นๆอยู่และส่ง ผลทำให้เกิดรอยโรคขึ้นที่กล้ามเนื้อหัวใจ ยกเว้นเฉพาะโรคความดันโลหิตสูง โรคลิ้นหัวใจ โรคของหลอดเลือดหัวใจ และโรคของเยื่อหุ้มหัวใจต่างๆที่อาจทำให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติได้ แต่จะไม่เรียกว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/โรคกล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม

โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมนี้ สามารถเกิดได้กับทุกเพศ ทุกวัยและทุกเชื้อชาติ โดยแต่ละพยาธิสภาพของโรคกล้ามเนื้อหัวใจ จะพบมีอัตราการเกิดโรคที่แตกต่างกันไปในแต่ละเพศ วัย และเชื้อชาติ

โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมมีสาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยงจากอะไร?

โรคกล้ามเนื้อหัวใจ

โรคนี้อาจแบ่งสาเหตุการเกิดออกเป็น โรคกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดความผิดปกติเฉพาะกับหัวใจ และโรคกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดจากการเป็นโรคอื่นๆอยู่และทำให้กล้ามเนื้อหัวใจเกิดความผิดปกติไปด้วย

1. โรคที่เกิดขึ้นเฉพาะกับกล้ามเนื้อหัวใจและยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดที่ชัดเจน เรียกว่า โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมปฐมภูมิ (Primary cardiomyopathy) โดยสา เหตุส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งมีอยู่หลายตำแหน่งบนหลายโครโมโซม โดยสามารถถ่ายทอดไปสู่ลูกหลานได้ เนื่องจากผู้ ป่วยมักมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ร่วมด้วย แต่ในผู้ป่วยบางรายก็ยังไม่พบความผิดปกติทางพันธุกรรมและยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดที่ชัดเจน

2. โรคที่เกิดจากการเป็นโรคอื่นๆอยู่และทำให้กล้ามเนื้อหัวใจเกิดความผิดปกติไปด้วยเรียกว่า โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมทุติยภูมิ (Secondary cardiomyopathy) ได้แก่

อนึ่ง ทั้งนี้ จะไม่เรียกผู้ป่วยที่มีอาการของโรคกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดจากการเป็นโรคความดันโลหิตสูง โรคลิ้นหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคเยื่อหุ้มหัวใจต่างๆ ว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม (Cardiomyopathy)

โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมมีพยาธิสภาพอย่างไร?

เนื่องจากโดยมากแล้ว โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมไม่ทราบสาเหตุการเกิด การกล่าวอธิบายถึงโรคนี้ในทางปฏิบัติ จึงอาศัยการจัดแบ่งตาพยาธิสภาพของโรคหัวใจ แทนการจัดแบ่งตามสาเหตุ เพื่อประโยชน์ต่อการเข้าใจการเกิดโรค โดยแบ่งออกได้เป็น

1. โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจยายใหญ่ผิดปกติ (Dilated cardiomyopathy) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมักจะพบในช่วงอายุ 20-60 ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง คนเชื้อชาติผิวดำพบมากกว่าคนผิวขาว สาเหตุการเกิดส่วนใหญ่ไม่ทราบ ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วยจะมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ร่วมด้วย ในโรคชนิดนี้ กล้ามเนื้อของหัวใจห้องล่างซ้าย และ/หรือห้องล่างขวาจะยืดขยายออก แต่จะมีความหนาลดลง ทำให้ช่องว่างภายในห้องหัวใจยายกว้างขึ้น กล้ามเนื้อที่มีการยืดขยายตัวออกนี้จะสูญเสียความสามารถในการบีบหดตัว (คล้ายกับหนังยางที่ยืดแล้ว ย่อมหดรัดไม่ดี) เมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงร่าง กายลดลง ผู้ป่วยก็จะเกิดอาการจากการมีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่พอ เมื่อเลือดออกจากหัว ใจลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหัวใจห้องล่างซ้าย เลือดในหัวใจห้องบนซ้ายก็จะไหลลงสู่หัวใจห้องล่างซ้ายลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในห้องบนซ้ายและส่งผลต่อทำให้เลือดที่ไหลมาจากปอดเพื่อเทเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหลอดเลือดปอดในที่สุด และทำให้ผู้ ป่วยเกิดอาการตามมา หากเป็นที่หัวใจห้องล่างขวา ก็จะทำให้บีบตัวส่งเลือดไปยังปอดได้ลด ลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหลอดเลือดดำใหญ่ที่ไหลเข้าสู่หัวใจด้านขวา และเกิดอาการตามมา

การที่ช่องว่างภายในห้องหัวใจยายกว้างขึ้น ส่งผลให้ลิ้นหัวใจซึ่งกั้นอยู่ระหว่างหัวใจห้องบนซ้ายและล่างซ้ายปิดไม่สนิท นอกจากนี้กล้ามเนื้อหัวใจที่ผิดปกตินี้ ทำให้การส่งสัญ ญาณไฟฟ้าของหัวใจเกิดความผิดปกติด้วย

2. โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดที่มีกล้ามเนื้อหนา (Hypertrophic cardiomyopathy) พบได้บ่อยเช่นกัน โดยสามารถพบได้ในทุกอายุ เพศหญิงและเพศชายพบได้เท่าๆกัน โรคชนิดนี้เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตกะทันหัน (Sudden cardiac arrest) ในผู้ที่อายุน้อย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีประวัติในครอบครัวเป็นโรคชนิดนี้ กล้ามเนื้อของหัวใจห้องล่างซ้ายในโรคชนิดนี้จะมีการหนาตัวมากกว่าปกติ โดยจะเป็นการหนาที่ไม่สม่ำเสมอเท่ากันทุกบริเวณ ซึ่งกล้ามเนื้อที่เป็นผนังกั้นห้องระหว่างหัวใจห้องล่าง มักจะมีการหนาตัวมากกว่าบริเวณอื่น การหนาตัวของกล้าม เนื้อทำให้ช่องว่างภายในห้องหัวใจมีขนาดแคบลง ทำให้ได้รับเลือดจากหัวใจห้องบนซ้ายลด ลง ผลคือ เลือดถูกส่งออกไปเลี้ยงร่างกายลดลง ผู้ป่วยก็จะเกิดอาการจากการมีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆไม่พอ

นอกจากนี้กล้ามเนื้อที่หนาตัวขึ้นนี้ อาจขัดขวางการไหลออกของเลือดขณะที่หัวใจบีบตัวได้ หรืออาจเกิดจากขณะที่หัวใจกำลังบีบตัวเพื่อส่งเลือดนั้น ลิ้นหัวใจซึ่งกั้นอยู่ระหว่างหัวใจห้องบนซ้ายและล่างซ้ายอาจดันตัวอยู่กับผนังกั้นห้องหัวใจ และขัดขวางการไหลออกของเลือดได้ ผลคือทำให้เลือดไหลออกจากหัวใจลดลงเช่นกัน และโรคหัวใจชนิดนี้อาจมีการส่งสัญ ญาณไฟฟ้าที่ผิดปกติเกิดขึ้นได้เช่นกัน

3. โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดกล้ามเนื้อหัวใจแข็งตัวมากกว่าปกติ (Restrictive cardio myopathy) การที่กล้ามเนื้อหัวใจเกิดการแข็งตัว ส่วนใหญ่เกิดจากมีสารบางอย่างเข้าไปสะสมและแทรกตัวอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น

  • การมีธาตุเหล็กเข้าไปสะสมซึ่งพบในโรค Hemochromatosis
  • การมีโปรตีนที่ผิดปกติไปสะสมซึ่งพบในโรค Amyloidosis
  • หรือการมีเซลล์มะเร็งเข้าไปแทรกอยู่ เป็นต้น

กล้ามเนื้อหัวใจที่แข็งตัวนี้ จะสูญเสียความสามารถในการคลายตัวออกเพื่อรับเลือดมาจากปอด หรือจากหลอดเลือดดำใหญ่ ทำให้เลือดไหลเข้าสู่หัวใจห้องล่าง ซ้าย และ/หรือขวาลดลง ผลคือเลือดคั่งอยู่ในหลอดเลือดของปอด และ/หรือคั่งอยู่ในหลอดเลือดดำ รวมทั้งเลือดจะไหลไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ของร่างกายลดลงด้วย

โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมมีอาการอย่างไร?

อาการจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม แบ่งออกได้เป็น

1. ไม่แสดงอาการ ผู้ป่วยบางรายที่พยาธิสภาพของหัวใจไม่รุนแรง อาจไม่ปรากฏอา การใดๆ แต่เมื่อเวลาผ่านไป เมื่อพยาธิสภาพของหัวใจมากขึ้น ก็จะเริ่มแสดงอาการให้เห็น

2. อาการของภาวะหัวใจวาย เมื่อหัวใจบีบเลือดส่งไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆลดลง ผู้ป่วยจะมีอาการเหนื่อยง่ายโดยเฉพาะเวลาออกแรงใช้กำลัง อ่อนเพลีย หมดแรง หน้ามืด วูบเป็นลม เป็นต้น เมื่อเลือดไหลออกจากหัวใจลดลง เลือดก็เกิดการคั่งอยู่ในหลอดเลือดของปอด และทำให้ปอดเกิดบวมน้ำตามมา หรือหากหัวใจห้องล่างซ้ายขยายตัวเพื่อรับเลือดจากปอดได้ลดลง เลือดก็จะคั่งอยู่ในหลอดเลือดของปอดเช่นกัน เมื่อปอดเกิดการบวมน้ำ ผู้ป่วยก็จะมีอาการเหนื่อยเวลานอนราบ (Orthopnea) หรือมีอาการเหนื่อยขึ้นฉับพลันทันทีขณะที่นอนหลับไปแล้ว (Paroxysmal nocturnal dyspnea) โดยมักมีเสียงหายใจจากปอดผิดปกติ ในกรณีที่อา การรุนแรง หรือหัวใจห้องล่างขวาบีบตัวส่งเลือดไปยังปอดได้ลดลง เลือดจะคั่งอยู่ในหลอดเลือดดำใหญ่ที่ไหลเข้าสู่หัวใจด้านขวา เลือดที่คั่งอยู่ในหลอดเลือดดำนี้ ก็จะดันกลับไปสู่หลอดเลือดดำเล็กๆ และหลอดเลือดฝอยทั่วร่างกาย ผู้ป่วยจะมีอาการบวมของเนื้อเยื่อและอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตับโต ท้องบวม/ท้องมาน ขาบวม หลอดเลือดดำที่คอบวมเห็นเป็นเส้นชัดเจน เป็นต้น

3. การเสียชีวิต(ตาย)กะทันหัน (Sudden cardiac arrest) มักพบในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัว ใจชนิดที่มีกล้ามเนื้อหนา การเสียชีวิตอาจจะเกิดขึ้นเป็นอาการแรก โดยที่ผู้ป่วยไม่เคยแสดงอา การใดๆมาก่อน ส่วนใหญ่พบในคนอายุน้อยๆ และมักเกิดตอนออกแรงใช้กำลังอยู่

แพทย์วินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมอย่างไร?

การวินิจฉัยโรคนี้ ต้องประกอบไปด้วย

1. การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะของหัวใจวาย อาศัยจากอาการต่างๆของภาวะหัวใจวาย (Heart failure)

2. การวินิจฉัยว่าภาวะหัวใจวายนี้เกิดจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจ รวมไปถึงการประเมินความรุนแรงของโรคด้วย โดยอาศัยการตรวจพิเศษต่างๆ ได้แก่

3. การวินิจฉัยหาสาเหตุของการเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม เช่น การซักประวัติบุคคลในครอบครัวว่ามีใครเป็นโรคนี้ หรือมีอาการของภาวะหัวใจวายหรือไม่ การซักประวัติการใช้ยาต่างๆ การฉายรังสีรักษาบริเวณหัวใจ การดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น ร่วมกับ การตรวจร่างกาย การตรวจพิเศษ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ เช่น ตรวจเลือดดูฮอร์ โมนไทรอยด์ การเอกซเรย์กระดูก และตรวจเลือดหาโรคข้อรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis) เป็นต้น

นอกจากนี้ยังรวมถึงการตรวจคัดกรองในผู้ที่ไม่มีอาการ แต่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม ได้แก่ ผู้ที่ประวัติมีคนในครอบครัวเป็นโรคนี้

โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมรุนแรงไหม? มีผลข้างเคียงไหม?

ความรุนแรง/การพยากรณ์โรคและผลข้างเคียงจากโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม ได้แก่

1. ในผู้ป่วยที่ทราบสาเหตุการเกิดโรคที่ชัดเจน และเป็นสาเหตุที่สามารถรักษาได้ เช่น โรคไทรอยด์ฮอร์โมนผิดปกติ การดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งเมื่อหยุดสาเหตุได้แล้ว การดำเนินของโรคกล้ามเนื้อหัวใจก็จะไม่แย่ลงไปกว่าเดิม และอาจจะดีขึ้น

2. สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ทราบสาเหตุของการเกิดโรค หรือเป็นโรคที่รักษาไม่ได้ การดำ เนินโรคส่วนใหญ่จะแย่ลงเรื่อยๆตามลำดับ เช่น ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจยายใหญ่ผิดปกติ หากเป็นผู้สูงอายุส่วนใหญ่จะเสียชีวิตภายใน 3 ปี แต่ในผู้ป่วยบางคน การดำเนินของโรคอาจหยุดคงที่ หรืออาจดีขึ้นก็ได้

3. การเสียชีวิตมักจะเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวที่รุนแรง หรือ การเต้นหัวใจผิดจัง หวะที่รุนแรงจากการที่กล้ามเนื้อหัวใจมีการส่งสัญญาณไฟฟ้าที่ผิดปกติ

4. ภาวะแทรกซ้อน/ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ การเกิดก้อนลิ่มเลือด (Throm bus) ในห้องหัวใจ ซึ่งเป็นผลจากการไหลเวียนของเลือดในห้องหัวใจที่ผิดปกติไป จากการที่กล้ามเนื้อบีบตัวผิดปกติ ก้อนลิ่มเลือดนี้อาจหลุดออกมาเป็นลิ่มเลือดเล็กๆ แล้วไหลออกจากหัวใจไปตามหลอดเลือดเล็กๆ และอาจไปทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือด อวัยวะที่มีลิ่มเลือดมาอุดตันก็จะเกิดการเน่าตายตามมาได้

รักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมอย่างไร?

แนวทางการรักษาโรคนี้ แบ่งออกได้เป็น

1. การรักษาภาวะหัวใจวาย มีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ยารักษา การควบคุมปริมาณเกลือ/ความเค็มในอาหารที่บริโภค การลดภาระการทำงานของหัวใจ การผ่าตัดใส่เครื่องช่วยบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และในรายที่อาการรุนแรงอาจต้องอาศัยการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ

2. การรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้แก่ การให้ยาป้องกันเลือดแข็งตัว เพื่อป้องกันการเกิดก้อนลิ่มเลือดในหัวใจ การผ่าตัดใส่เครื่องให้กำเนิดสัญญาณไฟฟ้าของหัวใจ (Pacemaker) ในผู้ป่วยที่มีสัญญาณไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ การผ่าตัดใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ (Car dioverter defibrillator) สำหรับผู้ป่วยมีสัญญาณไฟฟ้าหัวใจผิดปกติชนิดที่อาจทำให้หัวใจหยุดเต้นกะทันหัน

3. การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุของโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมในกลุ่มผู้ ป่วยที่เป็นโรคชนิดทุติยภูมิ (Secondary cardiomyopathy) เช่น การให้ยารักษาภาวะไทรอยด์ฮอร์โมน สูง (โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ) หรือต่ำ (ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน) การให้วิตามินเสริมอาหารหากมีสาเหตุมาจากการขาดวิตามิน การให้ยาปฏิชีวนะฆ่าเชื้อแบคทีเรีย หรือยาฆ่าเชื้อโปรโตซัวที่เป็นต้นเหตุของกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ การให้ยาขับธาตุเหล็กในรายที่เป็นโรค Hemochromatosis การหยุดการดื่มแอลกอฮอล์ เป็นต้น แต่ในบางสาเหตุก็ไม่สามารถป้องกันได้ เช่น การเป็นโรค Amyloidosis โรคของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ โรคมะเร็ง หรือการเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขณะตั้งครรภ์ เป็นต้น

ป้องกันโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมอย่างไร?

โดยส่วนใหญ่ไม่สามารถป้องกันการเกิดโรคนี้ได้ แต่โรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมจากบางสาเหตุ สามารถป้องกันได้ เช่น การงดการดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก เป็นต้น

ดูแลตนเองอย่างไร? ควรพบแพทย์เมื่อไหร่?

การดูแลตนเอง และการพบแพทย์เมื่อเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม ได้ แก่

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้ามเนื้อหัวใจเสื่อม และมีอา การของภาวะหัวใจวายแล้ว การดูแลตนเองจะคล้ายกับผู้ที่มีภาวะหัวใจวายจากสาเหตุอื่นๆ ได้ แก่ การจำกัดการบริโภคเกลือในอาหาร การออกแรงใช้กำลังทำกิจกรรม และการออกกำลังกายที่ไม่ทำให้เหนื่อยจนเกินไป ซึ่งจะแตกต่างกันไปในแต่ละคน ซึ่งผู้ป่วยควรปรึกษาแพทย์ถึงวิธี การออกกำลังกายที่เหมาะสม พักผ่อนให้เพียงพอ ควรระงับอารมณ์โกรธ หงุดหงิด ลดความความเครียด วิตกกังวลต่างๆ รวมไปถึงการชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อดูว่าในร่างกายมีปริมาณน้ำเกิน (บวม) หรือไม่

2. ผู้ป่วยต้องไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลตรวจตามนัดสม่ำเสมอ เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะหัวใจวาย และจะได้ปรับเปลี่ยนยาต่างๆได้ถูกต้องเหมาะสม

3. หากมีบุคคลในครอบครัวได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจโดยไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน หรือมีการเสียชีวิตกะทันหันในขณะที่อายุน้อย และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค หัวใจ บุคคลในครอบครัวที่ยังไม่มีอาการ ควรทำการตรวจคัดกรองหาโรคกล้ามเนื้อหัวใจ/กล้าม เนื้อหัวใจเสื่อมสม่ำเสมอ เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การอัลตราซาวด์หัวใจ เป็นต้น

4. ควรรีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลก่อนนัดเมื่อมีอาการต่างๆเลวลง หรือ มีอาการผิดปกติไปจากเดิม หรือเมื่อกังวลในอาการ

บรรณานุกรม

  1. Joshua Wynne, Eugene Braunwald, the cardiomyopathies and myocarditides, in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson (eds). McGrawHill, 2001
  2. https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/cm[2017, Aug26]
Updated 2017,August26


สมาชิกที่ใช้งานอยู่ขณะนี้ 7 คน Kaelida chukeait pong2122 qwertyuiop090 Jeera chamai53 Sompong kp
Frame Bottom